1、内科学（下）07 核医学 第 1 页 共 15 页第五篇：泌尿系统疾病总论：肾的生理功能：主要是排泄代谢产物及调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定。、肾小球滤过功能；、肾小管重吸收和分泌功能；、肾脏和肾素。肾脏疾病的评估：、估计疾病病程；、尿液检查（蛋白尿、血尿、管型尿、血细胞尿、脓尿和细菌尿） ；、肾小球滤过率的测定；、影像学检查；、肾活检（金标准） 。原发性肾小球病的临床分型：、急性肾小球肾炎：简称急性肾炎（AGN） ，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。、急进性肾小球肾炎：是以急性肾炎综合征、
2、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征。、慢性肾小球肾炎：简称慢性肾炎，是指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病。、无症状性血尿或（和）蛋白尿（隐匿性肾小球肾炎）：是指无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。、肾病综合征：诊断标准：、尿蛋白大于 3.5g/d；、血浆白蛋白低于 30g/L；、水肿；、血脂升高。急性肾炎临床表现和实验室检查：（多见于儿童，男性多于女性。通常于前驱感染后 13 周起病）、尿异常：30%患者可有肉眼血
3、尿、可伴有轻、中度蛋白尿；、水肿：晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿；、高血压：一过性轻、中度高血压；、肾功能异常：肾功能一过性受损，表现为轻度氮质血症；、充血性心力衰竭：颈静脉怒张、奔马律、肺水肿等；、免疫学检查异常：血清 C3 降低，并于发病 8 周内恢复正常、抗“O”滴度可升高。慢性肾炎的诊断及鉴别诊断：凡尿化验异常、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，可诊断为慢性肾炎。 需与 Alport 综合征、原发性高血压肾损害等相鉴别。慢性肾炎的治疗：、积极控制高血压和减少尿蛋白；、限制食物中蛋白及磷入量；、应用抗血小板解聚药
4、；、糖皮质激素和细胞毒药物；、避免加重肾脏损害的因素。原发性肾病综合征的病理类型：、微小病变肾病；、系膜增生性肾小球肾炎；、系膜毛细血管性肾小球肾炎；、膜性肾病；、局灶性节段性肾小球硬化。肾病综合征的并发症：、感染；、血栓、栓塞并发症；、急性肾衰竭；、蛋白质及脂肪代谢紊乱。治疗：、一般治疗：有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。给予优质蛋白质饮食；、对症治疗：、利尿消肿：使用利尿剂；、减少蛋白量；、主要治疗：、糖皮质激素：起始足量、缓慢减药、长期维持；、细胞毒药物；、中医药治疗；、并发症防治。尿路感染（UTI）：简称尿感，指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。分为上尿路感染和
5、下尿路感染，前者指肾盂肾炎，后者指膀胱炎。内科学（下）07 核医学 第 2 页 共 15 页（临床表现：、肾盂肾炎：全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶性、呕吐等；泌尿系统症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等；体格检查：发 热、心动过速、全身肌肉压痛。、膀胱炎：尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等。 ）致病菌：革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌最为常见。感染途径：上行感染、血行感染、直接感染、淋巴道感染。慢性肾衰竭：广义的慢性肾衰竭是指慢性肾脏引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合症。分期：、肾功能代偿期；、肾功能失代偿期；、肾功能衰竭期；、尿毒症期
6、。CRF 的分期：临床表现：、水、电解质代谢紊乱：代谢性酸中毒、水钠代谢紊乱；、蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱；、心血管系统表现：高血压、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包病变、动脉粥样硬化；、呼吸系统症状：尿毒症肺水肿；、胃肠道症状：恶性、呕吐；、血液系统表现；、神经肌肉系统症状；、内分泌功能紊乱；、骨骼病变：纤维囊性骨炎、骨生成不良、骨软化症。CRF 的治疗：、控制高血压、血糖、尿蛋白；、饮食治疗：应用低蛋白、低磷饮食；、ACEI 和 ARB 的独特作用：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体 拮抗剂（ARB）具有良好的降压作用，还可扩张出球小动脉，从而减低高滤过、减轻蛋白尿
7、；、纠正代谢性酸中毒和水、电解质紊乱；、贫血：透析能改善贫血；、低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗；、尿毒症的替代治疗：血液透析、腹膜透析。血管紧张素在肾衰的生物学作用：、增高肾小球内压力：导致肾单位高滤过；、促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质增多；、刺激血管收缩；、 增加肾小管钠的吸收；、抑制肾素释放。导致肾小球硬化和肾间质纤维化，引起肾衰。第六篇：血液系统疾病贫血：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见临床症状。贫血是许多疾病的一种症状，不是一个单独的疾病。诊断标准：成年男子血红蛋白（Hb）100 3235 巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征正常细胞性贫血 80100 32
8、35 再障、溶血性贫血、急性失血小细胞低色素性贫血 20mg/L；、PT 缩短或延长 3 秒以上。DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见 罕见F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正常或轻度增加D二聚体 增加 正常或轻度增加第四篇：消化系统疾病胃炎：指任何病因引起的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤和细胞再生。急性胃炎：幽门螺杆菌感染.胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂等一过性病变。内科学（下）07 核医学 第 7 页 共 15 页Cushing 溃疡：由中枢神经病所致的急性溃疡称为 Cushi
9、ng 溃疡。Curling 溃疡：由烧伤所致的急性溃疡称为 Curling 溃疡。慢性胃炎：分类：慢性胃炎分非萎缩性（浅表性）、萎缩性、特殊类型三类。、慢性非萎缩性胃炎：指不伴胃黏膜萎缩，胃黏膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润的慢性胃炎。又可细分为胃窦胃炎、胃体胃炎、全胃炎；、慢性萎缩性胃炎：指胃黏膜已发生萎缩性改变的慢性胃炎。细分为自身免疫性胃炎和多灶萎缩性胃炎；、特殊类型胃炎：少见，如充血性胃炎、感染性胃炎、化学性胃炎等。病理：慢性胃炎的主要病理特征是炎症、萎缩和肠化。、炎症：胃黏膜层被淋巴细胞和浆细胞浸润等慢性炎症的表现；、萎缩：胃黏膜萎缩变薄，胃黏膜固有腺体数量减少甚至消失
10、，伴纤维组织增生；、肠化：胃固有腺体被肠腺样腺体所取代。化生的肠上皮在发育过程中可发生不典型增生，此为胃癌的癌前病变。实验室检查和其他检查：、胃镜及活组织检查：是诊断慢性胃炎的最可靠方法；、幽门螺杆菌检测： 可在胃镜检查时同时进行，也可采用非侵入性检查；、自身免疫性胃炎的相 关检查；、血清胃泌素 G17、胃蛋白酶原和测定。消化性溃疡：主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。十二指肠溃疡（DU） 胃溃疡（GU）好发部位 球部 胃角和胃窦小弯发病年龄 青壮年 中老年发病机理 主要是侵袭因素增强 主要是保护因素减弱BAO 增高 正常或偏低MAO 增高 正常或偏低腹
11、痛 餐前痛进餐后缓解餐后 24 小时在痛进食后缓解餐后 1 小时疼痛12 小时逐渐缓解下次进餐再痛癌变 否 较低复发率 高 低消化性溃疡的临床表现：上腹痛是消化性溃疡的主要症状；但部分患者可无症状或症状较轻，部分以出 血和穿孔等并发症为首发症状。典型消化道溃疡的临床特点：、慢性过程：可长达数十年；、周期性发作、发作与自发缓解相交替；、发作时上腹痛呈节律性。复合溃疡：指胃和十二指肠同时发生的溃疡。无症状性溃疡：约 15%消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。球后溃疡：指球部远端十二指肠的溃疡，午夜痛和背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。巨大溃疡：指直径大于 2c
12、m 的溃疡，药物治疗反应较差，愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。ZollingerEllison 综合征（胃泌素瘤）：胰腺非 细胞瘤分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小，生长 缓慢，半数为恶性。胃溃疡并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。消化性溃疡的治疗原则：、消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发和防治并发症；、一般治疗：戒烟酒、避免过度劳累和精神紧张，注意饮食规律；、药物治疗：根除幽门螺杆菌、 抑制胃酸分泌、保护胃黏膜；、溃疡复发的预防；、手术治疗：若出现内科学（下）07 核医学 第 8 页 共 15 页急性穿 孔和瘢痕性幽门狭窄。癌变。大出血内科处理无效继顽固性溃疡可进行外科手术。良恶性溃疡
13、的比较：良性溃疡 恶性溃疡病史、年龄 较长、青中年居多 较短，多见于中年以上临床表现 周期性胃痛明显，无上腹包块，全身表现轻，内科治疗效果良好可有上腹包块，全身表现明显，内科治疗效果无效或较差X 线钡餐检查 龛影直径2.5cm，边不整，位于为腔轮廓之间，龛影周围胃壁强直呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象内镜检查 溃疡呈圆形或椭圆形，底平滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞内溃疡集中溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围粘膜增厚，强直，可有结节，糜烂，易出血肠结核：是结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染。以干酪样坏死的肉芽肿性病变为特征。感染途径：经口感染
14、、血行播散、直接蔓延。分类：、溃疡性肠结核：肠壁的淋巴结组织呈充血，水肿及炎症渗出性病变干酪样坏死形成溃疡。修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，导致肠管变形和狭窄；、增生性肠结核：病变多局限于回盲部，可有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚，僵硬等 病变使肠腔变窄，引起梗阻；、混合型肠结核：兼有这两种病变者。临床表现：、腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常委痉挛性阵痛伴腹鸣于进餐后加重，排便 或肛门排气后缓解；、腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，粪便 呈糊样一般不含脓血。增生型肠结核可以便秘为主要表现；、腹部肿块：常位于右下 腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度
15、或中度压痛；、全身症状和肠外结核表现。肠结核的诊断：、中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，伴发热、盗汗等结核毒血症状；、X 线小肠钡餐检查发现跳跃、溃疡、肠管变形和肠腔 狭窄等征象；、结肠镜检发现位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡，肠腔狭窄等；、结核 菌素试验（PPD）强阳性；、若活检能找到干酪性肉芽肿具有确诊意义，活检找到抗酸 杆菌有助于诊断；、对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗 26 周有效，可作出肠 结核的临床诊断。结核性腹膜炎：是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。病理：可分为渗出、粘连、干酪三型。上述两种或三种类型的病变可并存，称为混合型。、渗出型
16、：腹膜充血水肿，纤维蛋白渗出。腹水少量至中等量，呈草黄色、淡血性、乳糜性；、粘连型：有大量纤维组织增生，腹膜、肠系膜明显增厚。本型多由渗出型在腹水吸收后形成；、干酪型：以干酪样坏死病变为主，多由渗出型、粘连型演变而来；、混合型：合并以上 2 种或 3 种类型的病变。临床表现：、全身症状：结核毒血常见，主要是发热与盗汗，后期有营养不良症状；、腹痛：早期腹痛不明显、以后可出现持续性的隐痛或钝痛；、腹部触诊：覆壁柔韧感，有反跳痛；、腹水：少量至中量；、腹部肿块：多见于粘连型或干酪型；、其他：腹泻常见、并发症以肠梗阻多见。炎症性肠炎（IBD）：指病因不明的炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病
17、（CD）。内科学（下）07 核医学 第 9 页 共 15 页溃疡性结肠炎（UC）：是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变主要限于大肠黏膜和黏膜下层。临床以腹泻、黏液脓血便、腹痛为主。克罗恩病（Crohn 病）：是一种病因不明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但可累及从口腔至肛门各段消化道，呈节段性或跳跃式分布。项目 溃疡性结肠炎 克罗恩病（Crohn 病）症状 脓血便多见 有腹泻但脓血便较少见病变分布 病变连续 呈节段性直肠受累 绝大多数受累 少见末段回肠受累 罕见 多见肠腔狭窄 少见、中心性 多见、偏心性瘘管、肛门病变、腹部包块 罕见 多见内镜表现
18、溃疡浅、黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状 纵行溃疡、鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常活检特征 固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿、杯状细胞减少裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、黏膜下层淋巴细胞聚集项目 肠结核 克罗恩病肠外结核 多见 一般无病程 缓解与复发倾向不明显 缓解与复发倾向较明显瘘管、腹腔脓肿、肛门病变 少见 可见病变节段性分布 常无 有溃疡形状 常呈横行、浅表而不规则 多呈纵行、裂隙状活检 抗酸杆菌染色阳性；见干酪性肉芽肿 抗酸杆菌染色阴性；无干酪样肉芽肿结核菌素试验 强阳性 一般不呈强阳性抗结核治疗 症状明显改善、内镜所见改善 症状多无明显改善、内镜所见无改善肝硬化：病因：、病毒性肝炎；、慢性酒精
19、中毒；、非酒精性脂肪性肝炎；、胆汁淤积；、肝静脉回流受阻； 、遗传代谢性疾病；、工业毒物或药物；、免疫紊乱；、血吸虫病；、隐源性肝硬化。发病机制： 、肝细胞坏死：致病因素作用使肝细胞广泛变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷；、再生结节形成：残存的肝细胞不沿原支架排列再生；形成不规则结节状肝细胞团；、纤维间隔形成：各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区汇管区或汇管区肝小叶中央静 脉延伸扩展形成纤维间隔；、假小叶形成：假小叶是肝硬化的特征性病理变化。病理改变及分类：分类 结节直径 病理特点小结节性肝硬化 直径3mm，最大可达 5cm 以上 结节大小不等大小结节混合型肝硬化 肝内同时存在大、小结节 以上两
20、种病变同时存在病理生理：、肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。、肝功能减退：可导致全身症状、消化系统表现、出血倾向、内分泌紊乱、黄疸；、门静脉高压：可导致门体侧支循环开放、脾大脾功能亢进、腹水等。内科学（下）07 核医学 第 10 页 共 15 页、门静脉高压：门静脉压随门静脉血流量和门静脉阻力增加而升高。门静脉高压分为窦前性、窦性、窦后性；、腹水：形成原因：、门静脉压力升高；、血浆胶体渗透压下降；、有效血容量不足；、其他因素：如心房钠尿肽相对不足、抗利尿素分泌增加。临床表现代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。肝脾肿大，肝功能正常或轻度异常全身症状 乏力，体
21、重下降，少数患者可有不规则低热消化道症状 食欲不振，恶心呕吐，腹胀，脂肪泻，肝区隐痛出血倾向 与肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进所致血小板减少有关内分泌 雌激素、雄激素、糖皮质激素、继发性醛固酮，抗利尿激素失代偿期门静脉高压 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水体征 肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张、黄疸、肝早期肿大、晚期缩小、半数可有脾肿大并发症：、食管胃底静脉曲张破裂出血；、肝性脑病；、感染；、电解质和酸碱平衡紊乱；、原发性肝细胞癌；、肝肺综合征；、肝肾综合征；、门静脉血栓形成。肝肺综合征（HPS）：指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关，而过去无心肺疾病基础。临床特征为
22、严重肝病、肺血管扩张和低氧血症/肺泡动脉氧梯度增加的三联征。肝肾综合征（HRS）：指在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾衰竭，具有可逆性。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。HRS 诊断标准：、肝硬化合并腹水；、血肌酐133mol/L；、在应用蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少 2 天后血肌酐降至 133mol/L 以下；、无休克；、近期未使用肾毒性药物；、不存在肾实质疾病。实验室和其他检查：、血常规：初期正常，感染时白细胞升高；、尿常规：一般正常，黄疸时可出现胆红 素；、粪常规：消化道出血时肉眼可见黑便；、肝功能试验：AST、ALT、血清白蛋白、球蛋白
23、、总胆红素；、血清免疫学检查：甲胎蛋白（AFP）明 显升高；、影像学检查；、内镜检查；、肝穿刺活组织检查；、腹腔镜检 查；、腹水检查；、门静脉压力测定。诊断：、有肝病史、长期大量饮酒史；、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；、肝功能试验常有阳 性发现；、B 超或 CT 提示肝硬化，内镜发现食管胃底静脉曲张；、肝活检见假小叶形成是诊断本病的金标准。治疗：、一般治疗：高热量、高蛋白饮食+休息；、抗纤维化治疗：对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可给予抗病毒治疗；、腹水的治疗：、限制钠水摄入；、利尿剂；、提高血浆胶体渗透压；、难治性腹水的治疗： 大量排放腹水加输注白蛋白、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝
24、内门体分流术、肝 移植；、并发症处理。原发性肝癌：指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。病理分型：、大体形态分型：、块状型：最多见，直径5cm，若直径10cm 者称巨块型；、结节型：直 径一般5cm，常伴有肝硬化；、弥漫型：最少见，癌结节弥散分布于整个 肝脏；、小癌型：单个结节直径3cm，或相邻两个结节之和3cm。、组织学分型：、肝细胞型；、胆管细胞型；、混合型。临床表现：、肝区疼痛；、肝脏肿大；、黄疸；、肝硬化征象；、恶性肿瘤的全身性表现；、转 移灶症状；、伴癌综合征。并发症：、肝性脑病；、上消化道出血；、肝癌结节破裂出血；、继发感染。亚临床肝癌：血清 AFP 测定和 B 型超声检查每年一次是肝癌普查的基本措施，经普查检出的肝癌可无任何症状 和体征，称为亚临床肝癌。
