1、心内科三大无创检测技术,刘新忠,内容提要,动态血压监测2015中国专家共识动态心电图的解读运动平板试验的临床应用,回 顾,正常血压范围、血压波动特点高血压的诊断标准及分级、危险分层,（双峰一谷？）,国内现状,根据2002年第四次全国营养与健康调查，我国18岁的成年人高血压患病率为18.8%，其中 60岁的老年人患病率高达49.1%。据2014年最新数据显示：我国目前 18岁的成年人 11亿，高血压患者约2.7亿，加上正常高值血压的患者，总人数达3亿。血压增高的患者，其发生脑卒中的风险增加56%，冠心病的风险增加44%，总的心血管病风险增加52%。,检测意义,24小时动态血压监测(ABPM)可弥
2、补随机血压（CBP）的不足。既往ABPM主要用于鉴别白大衣、隐性及夜间高血压，近年来随着研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指数(SI)、夜昼指数(DI)、压力负荷(BPL)等指标，提供更多有价值信息，在疾病诊断、药物疗效评价、疾病预测等方面有重要价值。,历史过程,ABPM是1961年由Sokolow首先提出，认为应尽可能多测量诊所外血压，以更好了解血压情况。1962年无创半自动血压检测仪问世，但限于对血压认识水平及仪器不能自动监测夜间血压，此项技术未得到推广。20世纪70年代无创全自动动态血压检测仪诞生，1987年该产品进入市场并普遍应用于高血压诊断与治疗。,主要指标,24h血压平均
3、值、白昼血压平均值、夜间血压平均值、最高血压值、最低血压值等。既往所说的血压平稳性指标（夜间血压下降的幅度、清晨血压升高的坡度等）、血压变异性（相邻血压变化程度）、动脉硬化指数、血压与心率的关系等多项指标目前仍在研究中，没有统一的规范。血压负荷性指标（即异常血压次数占总次数的比率）不再提倡。,监测方案,共识中明确提出：应尽可能确保监测时间24小时而且每小时都有1个以上血压读数；通常白天每30分钟测量1次，晚上睡眠期间每20分钟测量1次；有效读数在设定读数的70%以上；白天血压的读数在20个以上，夜间血压的读数在7个以上；如不满足上述条件则应重复进行监测注意：白天：10时22时，共12小时 夜间
4、：1时至7时，共6小时（新疆区）清晨起床后2小时内所有测量值的平均值所定义的清晨血压的重要性受到特别关注,适应症,共识中明确提出：1、可疑高血压，待确诊2、确诊高血压并已接受降压治疗者，若2种药足量治疗，但血压仍未达标3、确诊高血压并已接受降压治疗，血压已达标但仍出现靶器官损害/心脑血管并发症4、未服药，随机血压140/90，无明显危险因素，但仍然出现靶器官损害者,结果判定,共识中明确提出：高血压诊断标准：24小时平均血压130/80；或白天平均血压135/85；或夜间平均血压120/70；血压负荷性指标已被淘汰（即异常血压的次数20%总次数）不论是否治疗，清晨平均血压135/85，可独立诊断
5、为清晨高血压（个人理解）,结果判定,动态血压波动类型（不限于高血压患者！）1、夜间低下型，即杓型2、昼夜节律异常型，即非杓型（夜间有下降但10%，全天血压较平稳）3、夜间升高型，即反杓型4、全日型，即昼夜节律消失，见于重症高血压、严重失眠、睡眠呼吸暂停等5、夜间血压上升型：白天血压低下，夜间升高，见于严重自主神经功能障碍，亦称反杓型6、嗜铬细胞瘤型：突升突降,发展方向,网络平台开始兴起，动态血压支持系统即云平台已经开始应用，将减低工作人员的负荷，有利于制定长效可行的监测及治疗方案。,具体指标,血压平稳性指标主要包括血压变异系数(CV)、降压平滑指数、谷/峰比值。CV表示在一定时间内血压波动程度
6、，有短时变异和长时变异，等于每小时血压下降值标准差/24h平均降低值，分别求出24h、白昼、夜间CV值，表示不同时间阶段血压波动程度。SI为CV的倒数(1/ CV)，反映降压平稳性。SI愈高，降压愈平稳。,具体指标,T/ P比值为降压谷效应值与峰效应值之间的比值。谷效应值指药物在剂量末、下次剂量前血压降低值;峰效应值指药物最大效应时血压降低值。在良好血压控制下，短时与长时血压变异性降低，(T/ P)达50%67%以上。血压平稳性指标主要用于了解降压药物对于血压控制的平稳程度。,具体指标,血压负荷性指标主要包括血压负荷值、曲线下面积。血压负荷值是指血压超过某个阈值水平次数的比例。目前对于血压阈值
7、水平仍未有统一标准，但一般学者将白昼阈值定为收缩压140mmHg，舒张压90mmHg;夜间阈值定为收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。,具体指标,曲线下面积即计算24个时间区间收缩压或舒张压曲线下面积之和。各个区间面积采用梯形面积法近似求出。血压负荷性指标主要反映血管压力负荷程度，目前主要用于高血压诊断及终点事件预测。,具体指标,反映血压变化规律指标包括血压-时间趋势图、昼夜血压波动曲线、夜间血压下降百分率及夜昼指数。血压-时间趋势图，即以小时为单位将1天划分为24个时间区间，连接各时间区间平均收缩压或舒张压曲线图。昼夜血压波动曲线是指连续24h测试每个血压测量值所形成的曲线。一般血压应
8、成明显昼夜波动性，正常曲线成长柄勺状。夜昼指数是指夜间平均血压/白昼平均血压，正常应小于0.9。,具体指标,夜间血压下降百分率主要用于判断夜间生理性血压下降程度。其数值等于(白昼血压均值-夜间血压均值)/白昼血压均值，一般应下降10%15%或收缩压与舒张压分别降低10mmHg及5mmHg。此类指标主要反映24小时血压变化规律情况，正常血压呈夜低昼高，夜间血压应比白天下降10%以上，反常的血压规律常预示各种临床终点事件的发生。,具体指标,其他动脉僵硬度指数(AASI) 是最近发现的建立在动态血压监测基础上的反映动脉血管硬化程度的新指标。以舒张压(DBP)为纵坐标，收缩压(SBP)为横坐标，求出斜
9、率()，动脉僵硬度指数(AASI)=1-(单位)。AASI与脉搏波传导速度(PWV) 相关性良好，可以独立预测心脑血管疾病，尤其是脑卒中的发生。动态脉压指数：其数值等于(24h平均收缩压24h平均舒张压)/24h平均收缩压。可以作为独立的稳定的反映高血压靶器官损害的指标。,具体指标,终点事件预测新近研究显示血压负荷性指标、反映血压变化规律指标、动脉僵硬度指数(AASI)及动态脉压指数异常均与终点事件密切相关。,具体指标,心脏疾病ABPM同CBP相比能准确预测心血管事件，血压节律改变是心血管事件独立危险因素，夜间血压升高是一个重要心血管危险因素。学者对74名血压正常者进行ABPM、心脏重量指数及
10、室壁厚度测定，结果发现非杓型患者心脏重量指数及室壁厚度较杓型组明显升高，提示夜间血压升高是预测心血管事件的一个重要指标。回顾性对照研究同样显示原发性高血压白种女性夜间血压降低的消失与各种心血管事件密切相关。,脑血管疾病血压节律改变及收缩压、24 h脉压、平均压升高是引起脑中风独立危险因素。Inoue等通过对1271例患者动态血压研究后认为，收缩压、平均动脉压是中风强预测因素，脉压相对于前者来说，预测作用较弱。同时，血压呈非杓型节律变化者，血管性痴呆发病率较杓型变化组明显升高。负荷指数也是预测脑卒中有效指标。,具体指标,具体指标,其他疾病杓型变化患者多合并有代谢综合征。在对462名非高血压糖尿病
11、进行24小时动态血压监测及相关指征测定并校正相关因素后发现，非杓型患者低密度脂蛋白、总脂蛋白及极低密度脂蛋白较杓型组明显升高。非杓型组糖耐量下降及空腹血糖损害较杓型组明显。提示血压非杓型变化是空腹血糖损害及代谢综合征的预测因素。,具体指标,SISI是新提出一个评价药物降压平稳性的ABPM监测指标。由于T/P比值只反映峰值时段和谷值时段血压变化，不能显示24小时血压变化情况。Parati等提出一个新的反映药物降压平稳性指标，即SI，指降压药物治疗后24小时每小时血压变化均值与其标准差的比值，包含了整个24小时血压变化信息，能可靠反映药物降压平稳性，SI越高，24小时降压效果越大越均衡。目前该指标
12、也已广泛应用于药物评价。,Lesson two,第二部分：24小时动态心电图（DCG）,动态心电图发展史,1949年由美国人Holter首创,故又称Holter心电图，当时机器重30Kg1957年改为晶体管，可随时携带，重1.5Kg1961年应用于临床1976年中国引进动态心电图目前为第五代产品,四大功能,适应症,1.一过性心悸、头晕、晕厥、胸痛等症状性质的判断。2.心律失常的定性和定量诊断。3.心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症状心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常药物的疗效评价。5.心脏病患者预后的评价，通过观察复杂心律失常等指标，判断预后。6.选择安装起搏器的适应证，评定起搏器的
13、功能，检测与起搏器有关的心律失常。7.医学科学研究和流行病学调查（如正常人心率生理变动范围，宇航员、潜水员、驾驶员心脏功能的研究等）。,正常人的动态心电图,心率 有明显的昼夜间变化 35bpm190bpm 通常最低心率出现在深夜3am5am 影响因素：年龄、性别、体育锻炼、神经调节等总心搏数：24小时8万-12万,节律： 孤立的无症状室上性异位搏动见于64%健康年轻人，约50%正常人可有少量室早出现；可出现窦性停搏，大多1.52s，大于2秒为异常； 健康成人早搏总数通常较少，应20mm)，时限窄(016s称特宽型室性早搏，各导联QRS振幅均140000次。,心律失常,DCG与传导阻滞,对于持续
14、性传导阻滞主要依靠常规心电图对心房波的不识别造成总心率的减少、数目无法统计（房室传导阻滞）一度房室传导阻滞、二度一型房室传导阻滞可见于正常人可诊断频率依赖性束支阻滞或间歇性束支阻滞,SSS诊断指标,如能记录到常规心电图的典型表现可确诊；具有下列变化着应疑似SSS：总心搏80000/24h平均心率55bpm最大心率100bpm，持续1min以上；最小心率120bpm时，L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率的影响，比值1.2uV/bpm 时为异常,心肌缺血,“三个一”的排除标准ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%；可能体位改变引起。突然发生的S
15、T段下斜型下移；可能伪差或体位改变。伴随P-R段降低的ST段下移；常因心动过速引起。,难点把握： 心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限：100ms,临床意义,主要诊断指标有：24小时RR间期标准差（SDNN）50ms，三角指数15，心率变异性明显降低；SDNN100ms，三角指数20，心率变异性轻度降低。变异性越低，不良事件的风险越高。,国内尚无统一的标准。1996年欧洲心血管学会（ESC）和北美心脏起搏和电生理学会（NASPE）专题委员会提出正常参考值，推荐24小时HRV检测采用时域分析指标，5分钟静息HRV分析采用频域分析指标。,软件方案,时阈分析：对连续记录的正常窦性心搏， 按时间或心搏顺
16、序排列的RR间期的数值， 进行数理统计学分析的方法。频阈分析：对心率变异的速度和幅度进行 心率功率谱的分析，亦称心率能谱分析。混沌分析：对RR间期的变化进行非线性分析，主要采用Poincare散点图（Lorens散点图）进行定性和定量分析，正常人96%呈彗星状。,软件方案,软件方案,在频域分析指标中:HF主要反映迷走神经张力变化；LF主要反映交感神经张力变化，与外周血管温度调节、肾素-血管紧张素系统活动和心脏泵血功能等多种因素有关；LF/HF则可以评估心脏交感神经和迷走神经活动均衡性。,HRV的分析中应注意其对某一具体疾病的诊断并无特异性，只要是能引起自主神经功能紊乱的疾病和情况，均可导致类似
17、的HRV改变。HRV可以反映预后严重程度。,其它,Lorenz散点图的分析方法,彗星状（棒球装）鱼雷状：表明了交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少 短棒状：反映交感神经和迷走神经张力都降低，HRV小。扇状：反映了心率缓慢时，快速变化仍增大 复杂型,彗星状（棒球装）,核心区深密的部分代表交感神经活性，周边稀疏区域代表迷走神经活性。,鱼雷状图,形态短小呈头端略大，尾端不增宽的鱼雷状的散点图表明交感神经活性较强而迷走神经活性所占比例较少,短棒状图,形态短小，呈头尾一致短棒状图形反映交感神经和迷走神经张力都降低,扇状图,散点图分布浓密，基底较宽，而尖端对向坐标零点，形如扇形反映了心率缓慢时，快速
18、变化仍增大,复杂形图,散点图呈多簇分散，形态互异的点区构成了复杂状的图形,临床典型心律RR间期的散点图,1正常窦性节律；2冠心病窦性心动过缓；3糖尿病固有窦性心律；4、5急性心梗窦性心律；6病窦慢-快综合征,第三部分 运动平板试验,。据估计我国现有心血管病人2.3亿，预测2010年-2030年我国35岁-84岁人群中心血管事件数增加将大于50%。预计2010年-2030年心血管病事件数增加约2130万，死亡增加770万。 中国心血管病报告2011,前言,根据最新的中国心血管病报告2014，全国有心血管病患者2.9亿，每5个成人中有一个患病；心血管病占农村居民死亡的44.8%，占城市居民死亡原因
19、的41.9%，均位列第一，其后分别是肿瘤、呼吸疾病及损伤/中毒。要降低死亡率，早期诊断必不可少。,无创检测,是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠脉造影结果对比有一定的假阳性予假阴性，但次方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要的临床心血管病检测手段。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。,平板运动试验,常用指标,运动负荷量分别为极量与亚极量两挡极量：指心率达到自己的生理极限的负荷量。以最大心率粗略计算为：220-年龄数；亚极量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷
20、量。临床上多采用亚极量运动试验。最大氧耗量（VO2max）：用来反应心血管功能。VO2max=心率*心搏量*动静脉血氧差。动静脉血氧差相对不变，最大氧耗量取决于心排血量，正常应大于20ml/min/kg,小于该值提示心功能下降。,常用指标,代谢当量（MET）:仰卧休息时，每分钟每公斤氧耗的毫升数（ml/min/kg）在不同的个体是相同的，为3.5ml/min/kg，称为1个代谢当量（1MET）。METs医学文献中普遍作为运动量的计量单位，尤其是活动平板运动试验。静息状态下氧耗量为1MET。小于65岁的人如果代谢当量不超过5MET表明预后较差，即使运动试验结果正常。如果运动代谢当量超过13个ME
21、Ts，表明预后良好。心率反应：称为心脏变时性储备。血压反应：称为心肌收缩力储备。正常人极量运动试验，收缩压平均增加66mmHg，舒张压一般不增加，如增加超过10mmHg为高血压反应。,运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最大代谢当量（METs,即梅脱)表示。 根据年龄预测最大运动能力（METs）的公式： 男性：18.0-（0.15*年龄） 女性：14.7-（0.13*年龄）低强度：3mets（梅脱）中等强度：3梅脱-6梅脱高强度：6梅脱,常用指标,适应症,诊断冠心病判断冠心病预后AMI后(判断预后、活动能力、药物治疗效果、指导康复治疗、运动处方的确立）血管重建前后心律失常诊断及病因（功能性早搏
22、、窦缓等 ）评价窦房结功能无症状者特殊需要 (如运动员，飞行员),绝 对 禁 忌 证,急性心梗(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤； 未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭； 中、重度瓣膜病或先天性心脏病； 产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常； 急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎； 严重的主动脉狭窄； 严重高血压、显著低血压； 急性肺栓塞、肺梗塞； 运动引起加重或影响运动的非心源性疾病； 严重残疾不能运动者； 患者拒绝接受运动试验；,相 对 禁 忌 证,左主干病变 中度狭窄的瓣膜疾病 严重贫血 未控制的严重高血压或肺动脉高压 心动过速（150bpm）或心动过缓（35bpm） 高度A
23、VB、先天性AVB或希氏束远端阻滞 洋地黄用药期或中毒，酒后、镇静止痛药等药物作用 电解质紊乱 预激综合征并发极速型房颤等 RonT现象室早,1、运动实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。2、运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。3、在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分钟再终止运动。4、此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。5、如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至恢复为止。,运动负荷试验的临床操作,临床应用注意事项,开始时1-2分钟“热身期”平板运动速度应慢，防跌倒进入方
24、案后每级保持2-3分钟，,每分钟记录1次12导联心电图。至少每个等级测血压1次，,高血压患者密切观察血压反应，必要时30-60秒测血压1次；,运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分钟“冷却期”。,运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期。,理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加诊断的精确性。,药物影响 受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEI、钙抗剂可提高运动耐量，减轻ST段下移和心绞痛，可致假阴性洋地黄：致ST下移（若下移2mm伴QT延长则提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼丁：不影响EET结果利尿剂：致低钾，致室早及ST段下移,临床应用注意事项,普通病人运动终止指征,达到目标心率 出现典
25、型心绞痛 ST：水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型抬高 2.0mV 出现恶性心律失常 血压过高超过220mmHg或收缩压下降10mmHg 出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、下肢无力、步态不稳等症状引起室内阻滞 急性心梗 患者要求结束运动 仪器故障,心梗病人运动终止指征,病人要求结束运动 出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状 出现恶性心律失常 最大心率120bpm（应用阻滞剂者110bpm） 运动时血压低于运动前血压 心率随运动量增加而下降 ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV 引起室内传导阻滞,运动试验阳性标准,缺血型ST段下降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降0.
26、10mV，持续 2min原有ST段下降者，在原有基础上再下降 0.10mV，持续 2minST段弓背状急性抬高 0.20mVST段上斜型下降 0.20mV，同时 avR导联ST段抬高 0.10mV 出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置 出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻 滞、心脏停搏等。,运动试验可疑阳性标准,ST段水平型或下斜型下降0.10 mV 持续时间2min ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV ST段似水平型下降0.10-0.20mV T波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈 箭头样 U波倒置,一直到目标心率 达到10MET以上 无缺血性胸痛 心电图各波、
27、段、间期和形态与运动前比较 无明显异常变化 不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵 心动过速等心律失常发生,运动试验阴性,急性心肌梗死 平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静 药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂： 抗血栓治疗： 冠脉介入治疗：,并发症处理,并发症处理,单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者，可口服受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。 室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律 心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使 用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。,晕厥 平卧/头低足高位 ，吸氧，
28、保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道，补充血容量 正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品 及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识 及时帮助病人擦干汗液，注意保暖,并发症处理,并发症处理,心源性晕厥：心律失常非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。直立性低血压血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高
29、血压脑病等。,并发症处理,心脏骤停 暂时支持通气；应争取马上气管内插管）胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路 心肺复苏： 人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血症室颤的处理,结 论,活动平板 运动能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小 运动能力7-9METs,发生心肌缺血大于10% 面积的可能性较大； 小于7METs的风险更大 低运动能力，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上 运动能力大于5METs,能够降低全因死亡率38%， 运动年龄大于9METs，能够降低全因死亡率61%。,小 结:,平板试验安全性好无严重不良事件。高危患者心率增加20-30次/分即停在。低水平运动测试（5METs）安全。 严格掌握禁忌症及运动停止指征 即可以提供诊断依据又可以判断预后 既要重视心电参数，也要重视非心动参数 注意用药情况，多观察病人 防并发症 及时对症处理。,谢谢大家！,
