1、弥散性血管内凝血 （Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）,1,一 定义,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）不是一个独立的疾病，而是许多疾病的中间病理生理环节和临床综合征。在多种病因的作用下，过多的凝血活酶形成后活化凝血系统，使纤维蛋白弥漫性沉积于全身大小血管内(弥散微血栓形成)，导致纤溶系统的激活(继发性纤溶)。大小血栓的形成造成重要脏器功能受损或衰竭；血管的损伤、血小板的消耗、凝血因子的减少以及FDP的形成造成低凝状态而引起出血。,2,3,二 病因(1)-急性DIC,1
2、.产科意外 羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、子痫2.血管内溶血 溶血性输血反应、轻微溶血、大量输血3.菌血症 革兰氏阴性菌（内毒素）、革兰氏阳性菌（粘多糖）,4,二 病因(2) -急性DIC,4.病毒血症 巨细胞病毒（MCV）、肝炎、水痘5.恶性肿瘤 胃肠道、胰腺、前列腺、乳腺、卵巢等部位6.白血病 早幼粒细胞白血病、急性粒-单细胞白血病及其它类型的白血病7.烧伤,5,二 病因(3) -急性DIC,8.挤压伤及组织坏死9.肝病 阻塞性黄疸，急性肝功能不全10.人工修复装置11.血管性疾病 雷诺氏病、伴有脉管炎的自身免疫性疾病、溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、肾小球肾炎,6,
3、二 病因 (4)-慢性DIC,1产科意外（子痫、胎儿滞留综合征、盐水引产） 2心血管疾病（急性心肌梗死、周围血管病） 3.转移性恶性肿瘤,7,二 病因 (5)-慢性DIC,4.血液病（阵发性睡眠性血红蛋白尿、真性红细胞增多症、不明原因性髓样化生）5.肾脏病（肾小球肾炎、肾微血管病）6.胶原血管疾病,8,二 病因 (6)-慢性DIC,7.结节病8.淀粉样变性6.溶血性尿毒综合征过敏性脉管炎9.慢性炎症疾病9.糖尿病10.高脂血症等。,9,二、DIC的激活机制及病理生理变化（1）,许多致病因素，包括抗原抗体复合物、内毒素血症、各种类型的组织损伤（致组织凝血活酶或类似的促凝物质释放）、血小板损伤、红
4、细胞破损等均可导致内皮损伤。,10,二、DIC的激活机制及病理 生理变化（2）,当其中任何一种情况出现时，均可通过多种途径激活凝血系统，致使凝血酶和血浆素（纤溶酶）在全身的血循环中形成。当这两种酶在血循环中出现时，DIC随之发生。,11,二、DIC的激活机制及病理生理变化（3）,凝血酶在体内从纤维蛋白原上降解出纤维蛋白肽A和肽B，并形成纤维蛋白单体，大部分纤维蛋白单体在循环中聚合为纤维蛋白凝块，导致微血管或大血管血栓形成。,12,二、DIC的激活机制及病理生理变化（4）,血浆素(纤溶酶)亦进入全身血流，血浆素在局部降解纤维蛋白，致使血中有X、Y、D、E等FDP的出现。血浆素本身可很快释出特异性
5、多肽如B15-42及相关肽等，可作为诊断DIC的分子标记。,13,二、DIC的激活机制及病理生理变化（5）,FDP的功能: 1. FDP与纤维蛋白单体形成复合物，阻止纤维蛋白单体聚合，进一步损坏凝血功能并导致出血. 2.FDP与血小板膜有高度亲合力并包裹于血小板表面，这常导致有显著临床意义的血小板功能缺陷。,14,二、DIC的激活机制及病理生理变化（6）,血浆素是肽链溶解酶，除对纤维蛋白及纤维蛋白原有相当高的亲和力外，还可分解多种凝血因子如、。,15,二、DIC的激活机制及病理生 理变化（7）,血浆素分解交链的纤维蛋白时FDP中含有D-二聚体，常激活补C1和C3，伴随补体系统的激活，活化的C5
6、、6、7、9可引起红细胞及血小板的溶解，而释放ADP及磷脂，因此提供了更多的促凝物质。,16,二、DIC的激活机制及病理生 理变化（8）,激肽系统的激活也是DIC及其相关综合征临床表现的重要病理生理基础，Fa的产生使前激肽释放酶转化为激肽释放酶，此酶使HMWK转变为缓激肽，由此引起血管通透性增加，产生低血压及休克,17,DIC的主要触发途径,纤溶酶,18,DIC分期,高凝血期:为DIC发病的早期，凝血因子相继被激活，大量凝血酶形成 消耗性低凝血期:由于体内大量血栓形成，消耗了纤维蛋白原以及因子、等，导致这些因子浓度不断下降 继发性纤溶期:微血栓大量沉积在小血管，刺激血管内皮细胞通过t-PA的释
7、放，以及a与凝血酶和激肽释放酶的作用而激活纤溶系统。,19,三、临床表现（1）,1原发病的临床表现2一般的症状和体征：如发热、低血压、酸中毒、蛋白尿及低氧血症；但具有高度可变性，缺乏特异性，对诊断帮助不大。,20,三、临床表现（2）,3特殊的症状和体征：如出血点、紫癜、血泡、周围性紫绀、爆发性坏疽、伤口出血、静脉穿刺部位出血、皮下血肿等，往往提示DIC存在的可能性。,21,三、临床表现（3）,4微血管和血管血栓形成致器官、组织缺血缺氧而发生器官功能紊乱。功能障碍发生率较高的器官包括肺、肾、心脏、及中枢神经系统等。5红细胞碎片及溶血的表现。,22,三、临床表现（4）,慢性DIC的临床特征与急性D
8、IC的明显不同.慢性DIC病人常见持续性出血及弥散性血栓形成.急性DIC以致命性爆发性出血和器官功能衰竭为主要表现。,23,三、临床表现（5）,慢性DIC中许多凝血系统成分转换率加速，生存期缩短，如血小板、纤维蛋白原、FV、F等。因此，绝大部分凝血试验指标接近正常或正常；,24,三、临床表现（6）,但慢性DIC病人均有FDP显著升高，阻碍纤维蛋白单体聚合并进而影响血小板功能。因此，慢性DIC病人常表现为皮肤的自发性淤点或大片淤斑及粘膜轻至中度出血，如牙龈、泌尿生殖道、消化道出血等,25,四、实验室检查（1）,急性DI C实验室指标的变化 项目 特点 PT 延长 APTT 延长 凝血因子水平 降
9、低 FDP 升高 鱼精蛋白试验 阳性 AT- 降低 碎片RBC 增多 BPC 血小板 降低 PF-4 升高 B15-42相关肽 升高 血浆素原（纤溶酶原 ）降低 D-二聚体存在 （93%的DIC患者异常升高，2000ng/ml）,26,四、实验室检查（2）,急性DIC实验室检查的可靠性 项目 治疗前（异常%）治疗后（异常%） FDP 100 24 AT- 97 16 BPC 97 34 3P试验 92 18 TT 81 32 纤维蛋白原 79 16 PT 76 58 APTT 63 24 RT 58 8,27,慢性DIC实验室检查特征 项目 特点 BPC 正常或临界水平 纤维蛋白原 正常或升高
10、 F：C 正常或升高 PT 正常或缩 APTT 正常或缩短 破碎RBC 见于90%的患者 3P试验 常阳性 FPA 常升高 血浆素原 常降低 FDP 常升高 血浆素 常出现 D-二聚体 常升高,28,慢性DIC实验检查可靠性 项目 治疗前（异常%）治疗后（异常%） FDP 100 50 3P试验 80 20 PT 80 30 A T- 70 10 RT 70 0 BPC 50 30 纤维蛋白原 30 0 APTT 30 10 TT 30 0,29,五、诊断（1）,1临床表现（1）存在易引起DIC的基础疾病。（2）有下列两项以上的临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发
11、性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞和坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全；抗凝治疗有效。,30,五、诊断（2）,2实验室指标（1）同时有下列三项以下异常：血小板100109/L或进行性下降（肝病、白血病者血小板50109/L），或有2项以上血浆血小板活化产物（-TG、PF4、TXB2、GMP140）升高；,31,五、诊断（3）,血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降，或大于4g/L（白血病及其他恶性肿瘤1.8g/L肝病20mg/L（肝病FDP60mg/L），或D二聚体水平升高（阳性）；凝血酶原时间（PT）缩短或延长3秒以上或呈动态变化（肝病者PT延长5秒以上）；,33,
12、五、诊断（5）,纤溶酶原含量及活性降低；抗凝血酶（AT-）含量及活性降低（不适用于肝病）；血浆第因子活力（：C）100=0；3秒但6秒=2）纤维蛋白水平（1.0g/L=0；1.0g/L=1）若积分5，则可诊断为显性DIC，每天重复评分；若5，提示（但不能证实）为非显性DIC，每1-2天重复评分。,37,六、鉴别诊断,标记 DIC TTP 原发性纤溶亢进6-酮PGF1 正常 降低 正常 3P 阳性 阴性 阴性 BPC 降低 降低 正常 PF-4 升高 升高 正常 -TG 升高 升高 正常血浆素原 致活物 正常/升高 降低 升高B15-42 升高 正常 正常 FPA 升高 正常 正常 FPB 升高
13、 正常 正常,38,七、DIC的治疗（1）,（一）基础疾病的治疗 DIC患者是否能存活、取决于强有力地治疗基础疾病，减少和去除凝血的击发因素，如G-菌败血症的有力的抗菌治疗，胎盘破裂的子宫全切、动脉瘤的切除、坏死组织清除等。,39,七、治疗（2）,基础疾病和DIC本身损伤各重要脏器生理功能，因此对重要脏器生理功能的强有力的支持是十分重要的。,40,七、治疗（3）,维持血容量的替代治疗、低血压的纠正及氧疗，以改善微循环和恢复凝血抑制系统功能。密切监护心、肺功能并迅速建立支持措施。,41,七、治疗（4）-血液成分治疗,血液成分治疗仅适用于出血和止血因子减少的患者。1血小板输注：适用于plt减少者，
14、输5-10u，使BPC达50-100109/L。,42,七、治疗（5）-血液成分治疗,2纤维蛋白原输注：对纤维蛋白原（1.0g/L）者，810u冷沉淀，或1-2u新鲜冰冻血浆（有其他凝血因子减少者）。 血液成分替代治疗，应8h重复一次，并根据BPC、PT、aPTT、纤维蛋白原、血容量调整剂量和治疗间隔时间。,43,可能需要肝素的原发病,滞留死胎综合征巨大血管瘤（Kasabach-Merritt Syndrome）主动脉瘤实体瘤APL,44,肝素可能无益的原发病,败血症胎盘早剥羊水栓塞人工流产妊娠毒血症和HELLP综合征肝病,45,七、治疗（6）-肝素治疗,肝素治疗并未降低DIC患者的死亡率、也
15、并未很好地改善止血因子水平。相反可以加重严重消耗性止血障碍患者和肝、肾功能异常患者的出血。事实上，因为AT-的减少和纤维蛋白单体保护凝血酶使得肝素的抗凝效果大打折扣。,46,七、治疗（7）-肝素治疗,肝素治疗的适应证1.在转移癌、暴发性紫癜、死胎综合征、主动脉瘤（切除前）所致DIC2.慢性DIC术前3.急性DIC经大剂量的血液成分替代治疗后，广泛出血未能得到改善者4.栓塞可能造成不可逆组织损害（急性肾上腺皮质坏死，指趾坏疽）的DIC患者。,47,七、治疗（8）-肝素治疗,肝素使用的剂量与方法慢性DIC时，肝素500-750u/h，持续静滴。如24h内无反应可逐渐增加剂量。超急DIC在血成分替代
16、治疗同时，静脉推注500010,000U肝素，并以500-1000U/h，持续静滴直至基础疾的治疗有效为止。,48,七、治疗（9）-AT-浓缩剂,DIC伴有原发性纤维蛋白溶解的（纤溶）的下述患者：APL、巨大血管瘤、热休克、羊水栓塞，某些肝病，前列腺转移癌，如有下述情况才考虑使用：（1）使用血液成分替代治疗后仍然有大量出血；（2）过度纤溶（全血凝块迅速溶解），优球蛋白溶解时间非常短。在这种情况下使用抗纤溶药物，以血液成分替代治疗和同时使用肝素为前提。,49,七、治疗（10）-AT-浓缩剂,抗凝酶-（anti-thrombin-，AT-），单独或与肝素联合使用。在一个对败血性休克DIC的双盲对照
17、试验中，大剂量AT-浓缩能缩短DIC时间并使死亡率降低40%。,50,七、治疗（10）-其他药物,Gabexate mesilate和nafamostat（含丝氨酸蛋白酶抑制剂）：使用一周58%（395例DIC）改善。ProteinC, Anti-Fa，rTFPE和Ril-10，在动物实验和少数患者中使用有效。,51,DIC总结（1）,病因诱发 D I C ， 可急可慢管栓塞。 因子小板被消耗，突出表现是出血。 组织循环多障碍，循环衰竭现休克。 心脑肺肾尤为重，多个脏器可衰竭。 补体活化可穿膜，红球破坏留脆屑。 此症诊断并不难，实验检查不可缺。,52,DIC总结（2）,两“T”延长纤原少，纤溶产物 3 P测。 小板数量随时降， 动态监测方明白。 治疗首先去诱因， 抗凝抗溶应分别。 替代治疗用鲜浆， 小板纤原功不灭。 高凝选用小肝素， 效长毒低更优越。,53,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION ！,谢谢您 的光临！,54,
