1、抑郁症与糖代谢障碍关系浅谈,梅陇社区卫生服务中心,关于抑郁症的概念,抑郁情绪：指一种情感抑制状态，表现为情绪低落、忧心忡忡、表情沮丧、愁眉苦脸。抑郁症： 1.是一个症状群2.达到一定强度3.持续一定时间,抑郁症的经典分类概念,病因分类原发性 / 继发性 内源性/心因性症状分类单相 / 双相 精神病性 / 神经症性 典型抑郁/ 非典型抑郁病程分类急性发作性 / 慢性复发性年龄分类儿童青少年期、更年期、老年期,定 义,糖尿病(Diabetes mellitus)一组由遗传和环境因素相互作用引起的临床综合征，以胰岛素分泌和胰岛素作用缺陷或两者同共引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等代谢紊乱以高血糖为主要
2、临床特征急性高血糖易引起酮症酸中毒或高渗性昏迷长期慢性高血糖可引起多器官损害、功能失调，尤其是眼、肾、神经、心脏和血管,糖尿病的诊断,1.糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/dl）或2.空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L（126mg/dl）或3.OGTT试验中，2hPG水平11.1mmol/L（200mg/dl）,注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立,中国糖尿病学会1999年10月,糖尿病及其它类型高血糖的诊断,糖尿病空腹和7.0（或）服糖后2h11.1,血糖浓度（mmol/L）,糖耐量减低（ IGT ）空腹（如有检测）7.0和服糖后2h7.811.0,空腹血
3、糖受损（IFG） 空腹 5.66.9 服糖后2h （如有检测） 7.8,1999年WHO专家委员会报告, ：2003年11月国际糖尿病专家委员会建议将IFG界限值从6.16.9mmol/l修订为5.66.9mmol/l,心血管疾病,脑血管疾病,糖尿病,抑郁症,其他躯体疾病,抑郁症与糖尿病的联系,糖尿病患者中单相抑郁症的患病情况,作者 病人数 方法 糖尿病患者中抑郁症的患病情况,Gavard等 成人 meta分析 对照研究： 经诊断性面谈确诊：8.827（平均14）（1993） 20项研究 11项无对照 经症状自评量表确诊 2260（平均32） 每项研究 9项对照研究 非对照研究：经诊断性面谈确
4、诊： 至少25人 1型或2型DM 11.019.9 （平均15.49） 或都有 经症状自评量表确诊： 10.028.0 （平均19.6 ）Aderson等 成人 meta分析 对照研究： 经诊断性面谈确诊：总体平均 9 （2001） 42项研究 22项无对照 经症状自评量表确诊: 26 每项研究 9项对照研究 非对照研究：经诊断性面谈确诊： 14 至少25人 1型或2型DM 经症状自评量表确诊： 35 总研究人 或都有 所有研究： 数：21351 经诊断性面谈确诊：总体平均11 经症状自评量表确诊： 31,糖尿病引发抑郁症的可能原因,糖尿病患者的抑郁可能源于疾病本身及其并发症、以及治疗所带来的
5、心理、经济上的压力, 如生活方式改变、饮食限制、慢性治疗、经济开销的增加、住院次数的增多等 与生理改变有关:失明、阳痿、认知功能受损等,糖尿病引发抑郁症的可能原因,神经内分泌异常和血糖紊乱:高血糖可导致应激样激发,表现为血浆皮质醇、胰高血糖素、生长素的增多等，长期的高血糖可能引发皮质醇活性的改变,而这种改变反过来又作用于某些糖尿病患者,使之出现抑郁情绪或抑郁发作,糖尿病患者中抑郁症状的临床特点,1.发病年龄：Lustman研究发现1型DM抑郁发作的平均年龄为22.1岁， 2型DM抑郁发作的平均年龄为28.6岁，普通人群典型抑郁发作年龄在2735岁2.家族史：伴抑郁症状的DM患者比无抑郁症状的D
6、M患者有更明显的抑郁症家族史。3.症状特征：与无DM的抑郁症患者临床表现相似，以疲乏感、兴趣减退、工作能力下降、失眠等症状最为常见。,糖尿病患者抑郁症发生的危险因素,1.性别：糖尿病伴发抑郁症女性多见2.肥胖：1型糖尿病女性肥胖者比非肥胖者更易患抑郁症3.糖尿病类型：Lustman等认为1型、2型糖尿病抑郁症的患病率相近；Akinlade等（1996年）调查发现，37.8%1型DM,15.2%2型DM患者患抑郁症,糖尿病患者抑郁症发生的危险因素,4.病程:糖尿病患者随着病程的增加，抑郁的患病率呈上升趋势 5.糖尿病并发症：有并发症的糖尿病患中74%可诊断为抑郁症，其中35%达到重症抑郁的程度，
7、尤其并发视网膜病变者较常见6.吸烟：糖尿病患者中吸烟者比非吸烟者更易患抑郁症，并且抑郁程度更为严重。,糖尿病患者中抑郁发生的危险因素,7.经济状况差、社会支持差8.病前神经质的个性，长期慢性应激9.其它：教育程度低、糖尿病发病年龄早,患抑郁症后对患2型糖尿病的风险影响,研究 入组人数 诊断方法 随访时间 结果,Eaton 男女共计 DIS 13年 RR:2.23年 1715人 95%CI: 0.90-5.55Kawakami 男性雇员 Zung抑郁 8年 HR:2.31年 2764 人 评定量表 95%CI: 1.03-5.20Everson- 绝经前妇女 CES-D 2年 OR:2.8Ros
8、e 2254人 95%CI: 1.2-6.42003年,RR：relative risk; CI：confidence interval; OR：odds ratio; HR：hazards ratio.,抑郁症引发糖尿病的可能原因,具体机制不明，可能的原因有1.患抑郁症或应激时反向调节激素（如：儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素等）分泌增加,降低了葡萄糖的利用,促进糖异生,皮质醇还可拮抗胰岛素抑制血糖的利用,使血糖升高,激素对血糖的调节,胰岛素,胰高血糖素,肾上腺素,糖皮质激素,生长激素,糖原合成,糖原分解,糖异生,糖原分解,葡萄糖氧化,糖原合成,脂肪合成,脂肪分解,血糖,食物消化、吸收,合成过
9、程,分解过程,糖利用,糖合成,胰岛素,皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、胰高血糖素,肌肉：蛋白质合成脂肪：甘油三脂合成肝脏：肝糖原,大 脑,蛋白质水解脂肪的水解肝糖分解糖异生,抑郁或应激时反向调节激素分泌增多,抑郁症引发糖尿病的可能原因,2. 在许多抑郁症患者中IL-6等免疫细胞因子增高1。炎症在胰岛素抵抗和胰岛细胞损伤过程中起重要作用。有研究发现IL-6在不同种族人群中可预测2型糖尿病2。,1Maes M, et al. J Affect Disord.1995,36:236.2宁光.等.内科理论与实践.2006(1):36-38,抑郁症与糖尿病的相互影响,抑郁症对糖尿病的影响1.在
10、控制了各项混杂因素：如年龄、性别、种族、社会经济状况、教育水平、健康服务的使用、合并其它精神障碍情况、体重等，抑郁症仍然是患糖尿病的重要风险因素2.抑郁症不仅会影响糖尿病的饮食控制、可能降低口服降糖药物的疗效，并增加医疗开销，致使患者功能受损1,1Ciechanowski PS. et al. Arch Intern Med ,2000,1160:32783285.,抑郁症对糖尿病的影响3.患抑郁症的糖尿病患者易出现血糖控制差、并发大、小血管病变、对糖尿病治疗依从性差等情况1。4.有研究指出，临床上曾有抑郁发作是1型糖尿病患者并发视网膜病变的一个危险因素。,1de Groot M, et al
11、. Psychosom Med ,2001, 63:619630,抑郁症与糖尿病的相互影响,抑郁症与糖尿病的相互影响,糖尿病对抑郁症的影响代谢水平与抑郁症的严重程度无关，但糖尿病可延长抑郁症的患病时间患有多种糖尿病并发症可加大抑郁的发生率,合并糖尿病的抑郁症易复发，尤其在2个月内复发多见，一年内的复发率达35合并糖尿病的双相抑郁症比未合并糖尿病者在精神科住院时间长,抑郁症与糖尿病的生物学相关,神经内分泌,1.皮质醇及下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：近40%50%抑郁症患者地塞米松抑制试验(DST)脱抑制,而无抑郁症的糖尿病也出现类似的异常反应2.生长激素(GH)：糖尿病控制不良者基础GH刺激
12、后的GH均过度分泌,糖尿病控制良好者仍存在白天的和活动后的GH过度分泌。单相和双相抑郁症患者24h显示白天GH分泌过度。,神经内分泌,3.雌激素：抑郁症和糖尿病患者均存在雌激素水平的变化。4.胰岛素：Okamurat等发现,抑郁症患者口服葡萄糖耐量试验(OGTT)时葡萄糖耐受性下降,胰岛素分泌增加,胰岛素敏感性指数(SI)显著低于正常对照组。,治疗后恢复正常。,神经生化,1.5羟色胺（5-HT）：相当部分抑郁症患者5-HT能低下，中枢5-HT浓度低下。糖尿病动物模型中，外周血色氨酸水平低下，提示转运入脑内的氨基酸较少，以及导致脑皮质和下丘脑中5-HT合成减少。2.去甲肾上腺素（NE）:抑郁症中
13、枢NE浓度下降，而外周NE脱抑制性增加。Ferraro(1990)研究发现1型糖尿病患者血浆NE浓度升高，且血浆NE和HbA1呈显著正相关。,神经电生理,糖尿病组与正常对照组相比P300潜伏期明显延长；抑郁症组也存在P300潜伏期明显延长。Hauser等（1995）脑电图定量分析研究发现糖尿病HbA1C增高的患者波段功率降低，这些结果也见于抑郁症患者的脑电图定量分析中。,免疫炎性激活,前炎性细胞因子IL-1、IL-6、TNF-可导致病感行为1（sickness behavior），如疲劳、厌食，快感缺乏、精神运动活动减少等，这些症状与抑郁症状重叠。在许多糖尿病患者中可见前炎性细胞因子的增多，
14、TNF-的过度表达不仅干扰胰岛素的作用，还会增加患者对病感行为以及抑郁症状的易感性2,1 Yirmiya R. Brain Res.1996(711)163174.2Kern PA, et al. J Clin Invest 1995(95):21112119.,治 疗,抑郁症的药物治疗,传统抗抑郁药混合性（非选择性）生物胺再摄取抑制剂（MARI）：如丙咪嗪，阿米替林等单胺氧化酶抑制剂（MAOI）：苯乙肼新一代单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺,抑郁症的药物治疗,新型抗抑郁药1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：氟西汀、帕罗西汀2.去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI）：文拉法辛3.
15、去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能作用剂（NaSSA）：米氮平4.5-羟色胺受体拮抗剂及5-羟色胺再摄取抑制剂（SARI）：尼法唑酮、曲唑酮5.去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）：安非他酮 6.选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀7.其他抗抑郁剂,糖尿病的药物治疗,促进胰岛素分泌剂,第一代：D-860等,第二代：格列本脲、格列吡嗪 格列奇特,非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈,磺脲类,双胍类：二甲双胍,糖尿病的药物治疗,葡萄糖苷酶抑制剂：拜糖平胰岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮胰岛素治疗,抗抑郁药物治疗对血糖的影响,动物实验研究：1.急性注射丙米嗪引起兔子血糖显著升高2.去甲替林引起低血
16、糖鼠和高血糖鼠空腹血糖及胰岛素水平的显著升高，氟西汀和舍曲林对二组胰岛素水平无影响，但显著降低空腹血糖。3.老鼠使用TCA后导致产生胰岛素抵抗，但在使用TCA的精神病患者中并未发现这种情况1。,1Maheux P ,et al. International Journal of Obesity 21: 97102,抗抑郁药物治疗对血糖的影响,Gomez 1等研究了不同的抗抑郁剂对糖尿病鼠和非糖尿病鼠不同条件下血糖水平的影响。 丙咪嗪不改变糖尿病鼠和非糖尿病鼠空腹血糖及负荷后血糖。氟西汀和吗氯贝胺增加不同时间的负荷后血糖，其中吗氯贝胺对血糖的影响很短暂，仅在服用后的即刻出现。舍曲林可以中和口服负
17、荷葡萄糖后血糖的增加。,1Gomez R, et al. Braz J Med Biol Res, 2001,34(1): 57-64,抗抑郁药物对血糖的影响,临床研究一项研究1报道帕罗西汀与安慰剂对照，治疗女性抑郁症患者，治疗组糖化血红蛋白（HbA1c）浓度减少，性激素结合蛋白（SHBG）浓度显著升高，对照组无上述变化（P0.05）。,1Paile-Hyvarinen M, et al. BMC Fam Pract,2003,4:7,Ghaeli P,et al. J Clin Psychopharmacol,2004,24(4):386-388,抗抑郁药物治疗对血糖的影响,姚军1等研究发现
18、氟西汀对糖尿病伴发的抑郁症状具有明确的治疗作用。同时氟西汀治疗前后血糖、糖化血红蛋白值显著降低，尤其在治疗第4周末、第6周末血糖降低最明显，且随着治疗的进展持续保持降低的水平。,姚军.等.上海精神医学.2003（15）：14-16,抗抑郁药物治疗对血糖的影响,药物相互作用1.通过细胞色素氧化酶P4503A4代谢 降糖药物:匹格列酮 、瑞格列奈、诺和龙，那格列奈 抗抑郁剂：萘法唑酮、氟西汀、氟伏沙明 2.通过细胞色素氧化酶P4502C9代谢 降糖药物:D860,格列美脲 抗抑郁剂：氟西汀、氟伏沙明、舍曲林 DeVane报道健康自愿者服用大剂量舍曲林减少D-860的清除 1,1DeVane CL.
19、 Psychopharmacol Bull.2002,36:4052,非药物治疗,糖尿病健康教育、饮食治疗、体育锻炼心理治疗：一般性的支持性心理治疗、认知治疗,抗抑郁药物治疗对血糖的影响,抗抑郁治疗有利于血糖控制可能原因抑郁情绪改善后对糖尿病治疗的依从性改善部分抗抑郁剂影响食欲、体重下降增加胰岛素的敏感性药物的相互作用,病例讨论1,一般资料： 男7例,女6例;年龄18岁69岁;平均年龄58.5岁,病程3周5年主要症状：心烦，紧张，恐惧，失眠及早醒，情绪低落,悲观消极,对一切事情都没有兴趣，行动懒散,精力减退,无明显原因的持续疲乏,食欲减少,体重明显减轻,性欲明显减退,反复出现想死念头。间断性出
20、现心悸,气急,不安,头昏,注意力分散,尿频,出汗,整日忧心忡忡。,张改兰.中医药研究,2002,18(6):12-13,病例讨论,体格检查：有3例血压l30150/9095mmHg精神检查：意识清楚,定向力良好,注意力不集中,情绪低落,有悲观消极,焦虑抑郁、恐惧紧张,自杀观念明显。,病例讨论,实验室检查：血Rt（）空腹血糖：8.615.4mmol/l；尿糖（+）功能检查:5例有不同程度的颈椎骨质增生心电图报告:3例心脏供血不足肝胆B超：4例脂肪肝,诊 断,治疗：中医验方、饮食干预、口服降糖药（西药）治疗治疗结果治疗1周至2周后,13例尿糖消失，精神障碍消失；治疗23周后空腹血糖明显下降治疗12月后13例空腹血糖降至正常范围4.06.1mmol/L,病例讨论,小结,抑郁症与糖代谢紊乱之间关系密切，两者间存在一定生物学相关，但具体机制仍有待于进一步探索抗抑郁剂治疗有助于伴抑郁症状或合并抑郁症的糖尿病患者血糖的控制，但要注意血糖的监控，及时调整降糖药物剂量,谢谢,
