1、,肺真菌病诊断和治疗专家共识,2007,主讲人：陈萍萍 时间：2016.10.21,侵袭性肺真菌病,肺真菌病,真菌性肺炎(或支气管炎),是指真菌直接侵犯(非寄生、过敏或毒素中毒)肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。,由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变， 广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。常与肺真菌感染混淆， 但感染存在隐匿性感染， 故肺真菌病作为疾病状态 ，其定义较肺部真菌感染更为严格。,是指真菌感染而引 起的以肺部(或支气管 )炎症为主的疾病 ， 是肺真菌病的一种类型， 不完全等同于肺真菌病。,定义,“,”,IPFI,侵袭性肺部真菌感染,定义,是不包括
2、真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等,诊断标准,宿主因素,组织病理学,微生物学检查,临床特征,IPFI的诊断因素,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,体温38或36，并伴有以下情况之一：,之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）；,之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；,有侵袭性真菌感染病史；,患有艾滋病；,存在移植物抗宿主病的症状和体征；,持续应用类固醇激素3周以上；,宿主因素（发病危险因素）,外周血中性粒细
3、胞减少，中性粒细胞计数0.5109/L，且持续10 d；,创伤、手术、长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,有慢性基础疾病；,主要特征：,次要特征：,临床特征：,侵袭性肺曲霉病：感染早期胸部x线和CT检查可见胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可出现晕轮征；发病1015d后，肺实变区液化、坏死，胸部X线和CT检查可见空腔阴影或新月征；肺孢子菌肺炎：胸部CT检查可见毛玻璃样肺间质浸润， 伴有低氧血症。,持续发热96h，经积极的抗生素治疗无效；具有肺部感染的症状及体征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难及肺部啰音或胸膜摩擦音等体征；影像学检查可见除主要临
4、床特征之外的、新的非特异性肺部浸润影。,微生物学检查,(1)气管内吸引物或合格痰标 本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次分离 到同种真菌；(2)支气管肺泡灌洗液(BALFl经直接镜检 发现菌丝，真菌培养阳性；(3)合格痰液或BALF直 接镜检或培养发现新生隐球菌；(4)乳胶凝集法检 测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；(5)血清1，3-D-葡聚糖抗原检测(G试验)连续2次阳性；(6)血清半乳甘露聚糖抗原检测(GM试验)连 续2次阳性。,组织病理学诊断,组织病理学诊断有赖于在病变组织中直接观察到真菌， 并结合真菌的形态、 染色反应、组织反应等综合作出诊断。,诊断IPFI的三个级别,确诊IPFI,至少符
5、合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征及下列1项微生物学或组织病理学依据,治疗应根据临床病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少持续达到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合。,霉菌,酵母菌,肺孢子菌,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。,肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。,肺组织标本染色、支气
6、管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征1项微生物学检查依据,治疗药物的选择和疗程与确诊病例基本相同。,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,治疗属试验性的，理论上应选择强效、广谱而不良反应少的药物，以便尽快观察治疗反应和避免不良反应，但还应结合其他因素综台考虑。试验性治疗一般应持续57d，必要时可延长至10d，若仍不见效，应停止试验性治疗。,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IPFI的
7、三个级别,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,临床处理程序与策略,原发性IPFI,继发性IPFI,多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗（确诊治疗）。,大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗（经验治疗）或临床诊断治疗。根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见下图。,IPFI的临床处理程序,IPFI的临床处理程序,1,2,5,4,一般预防,靶向预防,3,拟诊治疗,临床诊断治疗,确诊治疗,IPFI的防治策略,一般
8、预防,当艾滋病患者外周血CD4200/l后3个月。当外周血CD470mm Hg）：SMZ-TMP 2片，每8h 口服1次，连用21d；或氨苯砜100mg每天一次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服，连用21d。另选方案为：克林霉素300450mg、每6h 口服1次伯氨喹（含基质）15mg/d口服，连用21d。,侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物,两性霉素B,两性霉素B及其含脂制剂，两性霉素 B属多烯类抗真菌药，广谱，疗效肯定(几乎所有深部真菌 )，但毒性大。含脂制剂毒性降低，价格昂贵。临床上可用于曲霉菌、念珠菌 、隐球菌 、毛霉菌和组织胞浆菌感染，静脉给药每天 0 51mg kg，开
9、始以 15 mg d小剂量给药 ， 每日或隔日增加 5 mg， 注意滴注时间不短于 6小 时和避光。含脂制剂的推荐剂量为 35mg kg，也主 张小剂量开始逐渐增加 。,氟康唑,为三唑类抗真菌药，抗菌谱窄，对曲霉菌无效，对酵母和双相真菌好，其中对白念株菌和新生隐球菌效最佳，但对非 白念株菌耐药率升高，如对克柔，光滑念珠菌效果差。耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透人眼球。临床上主要用于预防和治疗白色念珠菌感染，对隐球菌也有效 。治疗侵袭 性念珠菌感染的常用剂量为第1天400 mg，随后每天200mg，重症患者每天400mg；治疗隐球菌的剂量为每 日400mg。,伊曲康唑,属三唑类抗真菌药，抗
10、菌谱广，对曲霉有效，但对毛霉菌无效，还有报道对多种念珠菌与FCZ存在交叉耐药。耐受性好，其口服溶液制剂生物利用度高。临床上可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌和组织胞浆菌感染。推荐剂量为第 1 、 2天200mg次，2次天，静脉滴注； 第3l 4天 200mg静滴，1次天 ，滴注时间不少于 1小时， 其后 口服溶液200mg， 2次天。,伏立康唑,属第二代三唑类抗真菌药， 其抗菌谱同伊曲康唑， 口服生物利用度可达 90，经肝脏代谢，不能经透析清除。体内分布广，组织中浓度 血浆浓度，在脑组织中也可达有效浓度 。临床上可用于治疗侵袭性曲霉菌病 、念珠菌病 (包括氟康唑耐药菌株引起的感染)、 镰刀霉引起的感染。推荐用法： 第一个 2 4小时给负荷量， 静脉滴注，每日2次， 每次6mg/kg；口服每日2次，体重40kg者 400mg/次，40kg者200mg次，40kg者100mg 次。,卡泊芬净,为棘球白素类抗真菌，对白念珠菌、热带、克柔、光滑作用强； 对曲菌属、肺孢子菌具抑菌作用，实验感染中亦有 效；对隐球菌属、镰刀菌、毛孢子菌、接合菌无效。与其 他抗真菌药无交叉耐药。临床上用于侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和侵袭性曲霉菌病。首日负荷剂量为70mg，第2天标准剂量50mg/次， 每日1次，缓慢静滴1小时，不需要前驱给药，在许多病例中均不需调整剂量(如肾功能不全和老年人)。,谢谢！,
