1、妊娠合并心脏病,突然逝去的生命,卫某，22岁，因“妊娠34周，气短2周”由当地医院转入我科。查体：半卧位，口唇紫绀，呼吸急促，心率130次/分，呼吸35次/分，肺底可闻及湿罗音，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。血氧饱和度：30-40%产科情况：宫高28cm，腹围93cm，胎心108次/分处理：纠正情况后行剖宫产术，术后12小时突然死亡。,心动超声：室间隔缺损（面积2.0cm2)，肺动脉高压（重度，100mmHg）追问病史，2年前劳累后出现“心力衰竭”在当地医院治疗，平时基本不从事家务劳动。孕早期曾出现心悸，气短，休息后好转，未治疗；孕晚期多次出现夜间不能平卧，未注意。,可能的死亡原因？可以避免吗？
2、,正确认识,发生率为1.06 死亡率为0.73是产科四大死亡原因之一（产后出血，妊娠合并心脏病，妊娠期高血压疾病，羊水栓塞）充分认识、正确处理妊娠期心脏病，是降低围产期母婴死亡率的关键,一、妊娠期血液、循环系统改变,妊娠期血液动力学分娩及产后对血液动力学影响,正常心脏,1.妊娠期血液动力学改变,血容量增加30%45%：孕6周开始，血容量逐渐增加，孕3234周达高峰，血容量增加约1500ml，其中血浆1000ml，血球500ml，形成所谓“生理性贫血”心排出量增加20%30%：心率增加1015次/分，临产后尤其是第二产程、产后一小时内增加更明显,血压变化：孕期舒张压降低10mmHg，脉压差增大心
3、脏解剖位置：心脏向上、向前、向外移位，心尖搏动向左移位1cm，加上膈肌上升、血管扭曲，心脏负担加重,2.分娩对血液动力学的影响,宫缩：临产后每次宫缩有300500ml血液自子宫血窦挤入血循环，加之心率增快可使心排血量再次增加15%20%屏气：屏气时，腹压增加，内脏血液涌向心脏，心脏负担骤然加重随后，子宫再次收缩及腔静脉压解除，子宫及下肢血液再度进入血循环，心脏负担再次加重,注意：不能忽视胎儿娩出时的影响,胎儿、羊水(腹水)娩出瞬间，腹压骤降，回心血量骤减，可致低血容量休克,经验教训病例,术前诊断：1.宫内孕30周，2/0，LOA；2.艾森曼格综合征；3.心功能III级；4.子痫前期(重度)术中
4、腹水约l800ml，羊水400ml，胎儿娩出后，血压从术前的l20/60mmHg下降到75/45mmHg，血氧饱和度从术前的75下降至45，心率从术前的ll8次/分上升到l48次/分,经验教训病例,抗休克治疗，l5分钟血压ll5/60mmHg，氧饱50，心率110次/分，术中出血300ml。术后1小时，产后出血3000ml，不凝，尽管立刻行子宫次全切除术、血制品2400ml等抗休克治疗，患者30分钟后心跳骤停，最终死亡 直接死亡原因分析：腹腔压力骤然，低血容量性休克，DIC，产后出血,3.产后血液动力学改变,产后2472小时之内，组织内大量水分回收入体循环，血容量可增加15%25%,健康心脏可
5、以代偿，但患病心脏则难以承受,“雪上加霜”疲惫的心脏 + 承重的负担,二、心脏代偿功能分级,I 级：一般活动不受限制，无症状II 级：一般活动略受限制，休息时无症状III级：一般活动显著受限制，休息时无不适 或有心衰病史者IV 级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象,三、妊娠合并心脏病分类,原发性心脏病： 风心、先心，病毒性心肌炎， 原发性高血压性心脏病等妊娠性心脏病： 妊娠期高血压性心脏病、贫血性心脏病、 围产期心脏病等,妊娠合并先心病,得益于由于心外科的快速发展，妊娠合并先心患者逐渐增多，1988年妊娠合并先心患者只占妊娠合并心脏病患者的15.02%，而2010年则升到40%50%，因此，
6、越来越受到临床重视,左向右分流型：房缺、室缺、导管未闭右向左分流型: Fallot畸形 Eisenmenger综合征,妊娠合并先心病,流出道受阻型：左、右心室流出道梗阻,四、妊娠合并心脏病对妊娠的影响,危及孕产妇生命安全早产、生长受限、窘迫、窒息甚至死亡,五、妊娠合并心脏病诊断,1.生理变化与病理体征区分,正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加10%），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要误诊为心脏病,2.心力衰竭的临床症候群,夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚
7、至白色或粉红色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥休息状态下心率在110次/min以上，呼吸20次/min以上，排除其他原因所致紫绀，杵状指，心脏杂音，心律失常如房颤及奔马率，心界明显扩大，肺动脉高压，肺底闻及湿罗音,3.诊断程序,病史：有时可能只是一般的“上感”症状体检：心电图：正常者不能完全排除心脏病放射线：心界扩大等心脏超声：简便、安全、可靠，可了解其解剖、功能、动力学等变化，对诊断具有很高临床价值,4.诊断要点,病因诊断：先心病、风心病等病理诊断：室缺等并发症诊断：房颤等功能诊断：心功能分级患者对妊娠的耐受能力判断,早期心衰的诊断要点,轻微活动后，胸闷、气急；或阵发性、刺激性咳嗽，休息不能恢复；
8、或半夜胸闷，需坐起，开窗安静时呼吸20次/分，心率110次/分肺底出现小水泡音，咳嗽后仍存在心电图异常如房颤、奔马率等心律失常心脏超声见房室充盈改变注意：“上感表现”与“早期心衰”,左心功能不全诊断要点,症状：各种程度的呼吸困难、咳嗽、咯血或粉红色泡沫样痰、紫绀体征：左心增大，心动过速，奔马律，心尖部杂音，P2亢进；肺底部湿性罗音X线检查：表现为肺淤血,右心功能不全诊断要点,症状：尿量减少、肝郁血、食欲不振、恶心、呕吐体征：心脏大，弥漫性搏动，心动过速，舒张期奔马律；颈静脉怒张，肝肿大，压痛，肝颈回流症阳性，黄疸；胸水及腹水；紫绀实验室检查：静脉压明显升高，臂肺循环时间延长，重度右心衰竭时，可
9、出现肾功能异常,全心衰竭诊断要点,左、右心室临床表现的综合此时，右心衰竭的表现常比左心衰竭明显，而左心衰竭肺充血的表现常因右心衰竭反而减轻,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，既往无心衰史，无其他并发症者不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等主要死因：心力衰竭、严重感染,5.耐受能力的判断,孕12周前：人流孕12周后：钳刮或引产（先控制心衰）妊娠28周后：不建议引产,不适宜妊娠而妊娠者,经验之谈,患者，29岁，停经14周，心慌、气短15天心脏彩超提示房间隔缺损5mm终止妊娠，心脏修补,六、妊娠合并心脏病
10、治疗,治疗原则,减轻心脏后负荷减少肺泡内液体漏出，保证气体交换改善心脏收缩力减轻心脏前负荷（妊娠期高血压患者慎用）分娩前以防治心衰为主，分娩后以防治感染为主,休息：可减轻心脏负荷体位：半坐位、坐位，两下肢下垂纠正缺氧：呼吸道管理；除泡剂的应用鼻导管吸氧、面罩吸氧、加压给氧饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐,一般治疗,定期产前检查，及早发现心衰的早期征象充分休息、避免过劳和情绪激动高蛋白、高维生素、低脂肪、低盐饮食积极预防和及早纠正各种妨碍心功能的因素如贫血、妊高征、维生素B缺乏、心律失常等，预防感染早期心衰，选用作用和排泄快的地高辛 0.25mg，bid，不要求达到饱和量，病情好转后停药,
11、1.妊娠期处理,第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，适当应用镇静剂；密切注意生命体征，一旦发现心衰，马上处理；产程开始即应给予抗生素预防感染第二产程：避免屏气，阴道助产以缩短第二产程第三产程：立即腹部放置沙袋，防止产后出血,2.分娩期的防治,3.产褥期的防治,产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护广谱抗生素应用至产后1周心功能级者，不宜哺乳严格避孕，必要时可在产后1周行绝育术,心衰多在妊娠3234周、分娩期及产后3天之内发生半卧位或坐位、给氧速尿：血容量不足或红细胞比容大于0.35者慎用血管扩张剂 如硝酸甘油舌下含服氨茶碱速效洋地黄制剂如毛花甙丙0.4mg,缓慢iv急性肺水肿时可用吗啡和地塞米松,急性左心衰的处理,经阴道分娩：心功能级以下者，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者剖宫产：心功能级以上者；宫颈条件不好者；另有产科指征者,分娩方式的选择,没有把握时，宁可放宽手术适应症指征,
