1、- 1 -、 脑器质性精神障碍第一节 器质性精神障碍的诊疗常规一、病史采集：1、怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供， 并向其他知情人证实，伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般要求家属提供，并有其他人补充完整。2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史，询问病史时间避免做暗示性提示。3要明确病人及其家人所用词汇的含义，如对头晕、昏倒、神智不清，痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中应予澄清。4、现病史应具有明确的时间概念，要按症状出现的顺序反映主要症状的出现，发展、演 变（起病是突然还是隐匿，是由清到重还是相
2、反，是时轻时重还是时好时坏等），前驱症状、伴随症状，病史长短、病情高峰 时间等。5 病史应反映出影响主要症状的因素，如诱发因素、加重因素、减轻因素等。6、病史因由空间概念，如疼痛的具体部位，范围、导致眩晕的体位。7 了解症状的性质对诊断很有帮助，如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现得剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。8 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系，如谁- 2 -首先出现，谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变。9 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染病史以及外伤史，过度劳累史以及既往有无与现病史类似的症状。10、现病史因简要
3、概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）11 个人史应注意个人研究烟酒嗜好或特殊饮食嗜好，有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史。小儿或怀疑癫痫，神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产，有无窒息史及围产期异常）12、家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属于同一系统的疾病。13、采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再想问病史。二、神经系统检查1、神经系统检查前必须问清病史，得到初步印象，以避免检查盲目无序，但在询问病史的同时就应该观察病人的情况，如意识、姿态、表情、步态、 动
4、作等。2.神经系统检查包括意识功能，感觉功能、运动功能、反射功能、颅神经及脑膜刺激征等方面的检查，检查时既要重点突出，又要保证不遗漏项目。3.感觉功能检查时要避免暗示性提问，运动功能检查时要注意病人有- 3 -无肢体疼痛或关节疾患所致的运动受限，反射功能检查时应嘱病人放松全身并避免紧张， （如病人肌肉紧张，可与其交谈令其非检查部位用力，以分散其注意力），疑有脑疝者， 脑膜刺激征检查时因特别小心，以免加重病情。4.对急诊病人要迅速观察病人的意识状态，查清有无瞳孔不等大，频繁呕吐、频繁抽搐、躁动不安、呼吸困 难及紫绀等，以便及时抢救，待病人病情平稳后再进行有针对的重点检查。5.怀疑精神障碍有脑器质
5、性基础时，神经系统检查应特别仔细的反复进行。并将变化情况进行动态比较。6.精神症状可能影响神经系统检查过程及检查结果，所以检查前应多做解释说明，尽可能设法取得患者的理解和配合，必要时可以根据具体情况预先使用某些镇定类药物。但患者不能耐受长时间检查时，也可根据轻重缓急情况分段检查。、 辅助检查1. 神经系统疾病辅助诊断技术包括影像学检查、脑生物电检测、脑脊液检查及神经心理学检查等方法，临床上因根据病情需要进行合理选择。2. 神经系统影像学检查包括头颅平片，脑血管造影，电子计算机断层摄影，磁共振成像等，可以提供神经系统形态或功能等方面的信息，对颅脑外伤，脑肿瘤等占位性病变、脑血管疾病、脑萎缩等诊断
6、具有重要的价值。- 4 -3.脑生物检测包括脑电图、脑电地形图、脑诱发电位，脑磁图，肌电图等。可以提供神经肌肉组织电磁活动等方面的信息。脑电图的检查可以为癫痫的诊断提供重要的信息。4.经颅多普勒超声检查能无创性的穿透颅骨，直接获得颅内动脉的血流动态信息，对诊断脑血管病、研究脑循环具有独特的价值。5.脑脊液常规检查、生化检查及特殊检查通过测定脑脊液压力与组成成分的变化，能诊断中枢神经系统的感染等提供重要的依据。6.对辅助检查接结果，临床医生应结合临床实际进行综合分析。四、临床表现临床上脑器质性精神障碍除具有原发脑病的临床体征外，精神障碍主要表现在意识障碍，遗忘综合征，智能障碍、精神病性症状、情感
7、障碍、神经症样症状、人格改变等。1、智能障碍（1）至少有下列症状之一A、抽象概括能力明显减退，如难以解 释成语、谚语、使用词汇量减少，不能理解抽象意义的词汇，难以概括同类事物的特征。B、判断能力明显减退， 对于同类事物之间的差异不能做出正确的判断。C、轻度认知障碍（2）社会适应能力降低- 5 -A、轻度：工作、学习和社交能力下降，但尚能保持独立生活的能力。B、中度：除进食、穿衣、大小便尚可自理外，其余生活需他人帮助。C、重度：个人生活不能完全自理。（3）以上表现不仅见于意识障碍期。（4）病程持续至少4个月。2、遗忘综合征（1）以短程记忆障碍为主要表现，也可有长程记忆缺损，但瞬间记忆无障碍。（2
8、）无意识和智能的普遍障碍（3）症状至少持续1个月。3、意识障碍（1）感觉迟钝、对外界刺激反应减弱（2）注意力转移，集中和持久的能力减弱。（3）定向障碍，可为瞬间、地点、人物。（4）至少有下列特征之一a、错觉会幻觉b、理解困难或错误c、言语不连贯或思维结构解体，或回答不切 题d、精神运动兴奋或迟滞，或出现紧张综合征- 6 -e、睡眠节律紊乱、失眠或嗜睡。f、瞬 间记忆障碍或回忆困难。（5)起病急，症状在一天内可有波动，缓解后 对病中经历部分遗忘或全部遗忘。4、人格改变（1）以行为模式和人际关系显著而持久的改变为主要表现，至少下述情况之一。a、情绪不稳，心境有正确可突然转变为 抑郁、焦虑或易激惹b
9、、反复的暴怒发作或攻击行为，与诱发因素显著不相称。c、明显的情感淡漠，对周围的事情不关心。d、社会性判断明显受损e、偏执、多疑。（2）病程至少持续两个月（3）年龄已满18岁5、精神病性症状（1）至少有以下表现之一a、妄想b、持久或反复出现的幻觉或错觉。c、紧张性兴奋或抑郁症状 （2）现实检查能力严重受损，自制力不完整（3）以上症状并非有意识障碍和智能障碍所引起。- 7 -（4）以上症状至少持续一周6、情感障碍(1 有一下标下之一a、情感明显低落，达到抑郁发作的诊断标准b、 情绪明显高涨，达到躁狂发作的诊断标准c、以上症状混合形式d、社会功能明显减低(2 上述表现至少持续一周7.神经症样症状（1
10、）以下情况之一为主要表现a、神经衰弱症状b、癔症样症状c、疫病症状d、强迫症状e、其他神经症样症状（2）病程至少持续一月五、诊断1、从病史、体格检查、实验室及其他辅助检查，可以找到脑器质性疾病的证据。2、精神障碍主要变现：智力障碍、疑病综合症，意识障碍，人格改变，精神病性症状- 8 -3、精神病的发生和病理与脑器质性疾病相关。4、严重程度至少符合下述之一，现实检查能力减退、社交功能减退。六、治疗原则1.对任何以精神症状为主要临床表现的患者，诊断上均应首先排除神经系统疾病。2.对疑似脑器质性疾病的患者，应积极按脑器质性疾病施治，以免耽误病情。3.脑部原发疾病急性期，或病情危重，应以脑部原发疾病为
11、主。4.精神药物的使用应充分考虑病人对药物的耐受能力，以短期、速效、小量为主，同时应积极治疗原发的神经系统疾病。第二节 病毒性脑炎所致精神障碍颅内感染伴发精神障碍是由病毒、细菌或其他病原微生物直接侵犯脑组织引起的精神障碍，常见的有各种病毒性脑炎所致的精神障碍，结核性脑膜炎所致的精神障碍，麻痹性痴呆等。其中，病毒性脑炎所致精神障碍是最常见的类型。一、病史采集1. 病毒性脑炎常常以急性及亚急性起病，大多在两周左右的时间内症状达到高峰。2、在弥漫性脑损害症状体征出现之前，部分病例有上呼吸道感染会消化道症状，如头痛、轻中度发热、咽喉疼痛、鼻塞流涕或恶心、厌食、- 9 -呕吐、腹泻等，因而，询问 病史时
12、，因注意了解这些前驱症状。3、精神症状的出现率可高达 80%以上，可出 现在疾病的各个阶段，甚至构成本病的主要临床相，这些症状主要包括：意识障碍、精神分裂样症状，智能障碍、记忆障碍，疾病恢复 阶段可出现脑衰弱综合征。4、本病平均死亡率可达 30%，但多数病例预 后较好，后遗症轻微。少数患者可遗留脑衰弱综合征，智能障碍，运动和言语障碍、抽搐发作、行为及人格改变，持续数月至数年不等。二、体格检查1.神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接前驱症状出现。2.颅神经损害常常表现为中枢性面瘫，视乳头水肿，患者出现鼻唇沟不对称，张口或伸舌时出现偏斜。3.相当部分的患者以偏瘫发作起病，其中尤以大发
13、作多见，其次是局灶性发作和肌阵挛性发作。4.肌张力增高，减反射异常，病理反射、各种不自主运动也较为常见。5.常见轻至中度脑膜刺激征，病人表现颈部抵抗感、克尼格氏征阳性。6.植物神经功能障碍明显，患者表现汗多、唾液分泌增多，颜面潮红、面部油脂分泌增多、心率增快等，其中，出汗增多被认为是本病的特征性表现之一，提示下丘脑受损，病情较轻。7.排便机能障碍引起大小便失禁也相当突出。三、辅助检查- 10 -1.若怀疑病毒性脑炎，除非存在禁忌症，应做腰穿取脑脊液进行常规、生化及某些特殊项目的检查，脑脊液检查科发现白细胞增高，分类一淋巴细胞为主，蛋白轻至中度增高，糖及氯化物正常，这些结果对本病的诊断举有重要价
14、值。2.血清及脑脊液中可能监测出导致脑炎的病毒抗体，有条件者，可行病毒分离。3.脑电图异常率很高，主要为弥漫性高波幅慢波，也可在弥漫性异常的基础上出现局限性改变加重，有时出现棘波、尖波或棘慢综合征等，但这些改变缺乏特异性。4.脑 CT 检查脑实质内可见弥漫性多发性边界不清的糟，但多无特异性。四、诊断及鉴别诊断诊断的主要依据如下：1.急性或亚急性起病，有感染症状或明确的病前感染史。2.在运动性兴奋会运动型抑郁的同时，有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深。3.精神症状及神经系统症状体征，特别是肌张力增高的椎体外系体征，多汗、小便失禁等症状的出现。4.脑脊液压力、白细胞及蛋白轻度增高或正常。5.脑电图有弥漫性异常。排除以下疾病：化脓性、结核性脑膜炎、颅内占位性病变，构端螺旋体脑动脉炎及其他各种急性感染中毒性脑病等。
