1、IgG4 相关性疾病累及腹部的影像学表现,湖南省人民医院马王堆院区放射科：曾禹莉2016.8.20,Contents,1、Mechanism , pathology and feature diagnosisandtreatment of IgG4-related disease,2、Imaging features of abdominal organ involvement in IgG4-related disease,2003 年Kamisawa 等首次提出IgG4-related disease，IgG4-D) 的概念; 2010 年Autoimmun ev杂志宣布该疾病诞生并命名。
2、 IgG4-D是一种由免疫介导的慢性、系统性、自身炎症性疾病，又称为IgG4阳性多器官淋巴细胞增生综合征。,IgG4-D概述,IgG4-D发病机制,IgG4-D的病因及发病机 制复杂且目前尚未完全明了，但多因素参与该病发生已被多数学者认可，包括遗传、环境特别是微生物感染和分子模拟、自身抗体、固有免疫和适应性免疫等。,IgG4-D病理组织学特征,受累器官肿大、纤维化、IgG4+浆细胞浸润和闭塞性静脉炎，常伴有血清IgG4水平升高。,IgG4 -RD主要发生于中老年男性，目前认为几乎可累及人体所有器官。,IgG4-D累及部位,确定诊断： (1)+(2)+(3) 很可能诊断：(1)+(3) 可能诊断
3、：(1)+(2),临床及影像学检查 :累及单一或多器官的弥漫性、局灶性肿大或占位。,血液学检查：血清IgG4135 mg/dl。,病理组织学检查：丰富的淋巴细胞、浆细胞浸润及席纹状纤维化； IgG4+浆细胞浸润：IgG4+/IgG+40%且IgG4+浆细胞数10个/高倍镜视野。,(1),(2),(3),IgG4-RD综合诊断标准,41 Umehara H, Okazaki K, Masaki Y, et al. Comprehensive diagnostic criteria for IgG4-related disease (IgG4-RD), 2011. Mod Rheumatol,20
4、12, 22(1): 21-30.,虽然IgG4-RD有共同的临床和影像学特征， 但由于累及器官或组织不同，又有各自特殊的表现。 累及腹部器官或组织的特殊影像学表现如下：,表1 IgG4RD 腹部受累组织器官分布受累组织器官 病例数( n) 所占比例( %) 胰腺 34 87.2 胆管 25 64.1 肾脏( 实质) 8 20.5 腹膜后 4 10.3 腹主动脉 3 7.7 肝脏 2 5.1 十二指肠 2 5.1 淋巴结 2 5.1 胆囊 1 2.6 肾盂输尿管 1 2.6 肠系膜 1 2.6,鲁继东，等: IgG4 相关性疾病患者腹部病变的影像学表现,1.胰腺,为腹部最常累及的器官，称自身免
5、疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)。,1. 胰 腺,型AIP， 即IgG4AIP，又称淋巴浆细胞硬化性胰腺炎，具有典型的IgG4D的组织学表现,临床分为两型,型AIP，即特发性导管中心性胰腺炎，与IgG4D无关。,AIP 常见症状包括反复发作的梗阻性黄疸、轻度腹痛、体质量下降、脂肪泻及糖尿病等。糖尿病大部分为型，可随糖皮质激素治疗而好转。,影像表现,3.多灶型,1.弥漫型,2.局灶型,弥漫型最常见，胰腺弥漫肿大呈腊肠样，边界清楚。炎症或纤维化常可累及胰周组织，表现为围绕胰腺的环形囊样影或“晕征”。主胰管呈弥漫性、不规则狭窄，但狭窄的胰管无梗阻，胰腺段胆总管亦可
6、见不规则狭窄。 增强：动脉期病变轻度强化，延迟期均匀或不均匀的渐进性强化模式(反映纤维化病变特征)。文献报道约40%的患者可见包绕于胰腺边缘的胶囊状低密度环（胶囊征）。,局灶型AIP多发生于胰头，表现为胰腺局灶性肿大，病灶上游的胰管轻度扩张。 此型易与胰腺癌混淆，鉴别要点：局灶型AIP的上游胰管扩张程度一般较轻(5 mm)，胰管走行于病灶内(胰管贯穿征)，DWI上胰腺病灶信号更高及ADC更低，增强后多为延迟强化，胰周脂肪结构清晰，无血管受累，出现胶囊征。,多灶型AIP相对少见，往往是AIP治疗过程中的阶段性表现，为多发的肿块样表现，累及病变处主胰管不规则狭窄。AIP 少见胰腺钙化、假性囊肿及胰
7、周渗出等，偶可见胰周淋巴结肿大。,* 注意：在型-AIP 复发或后期也可表现为胰腺局部低密度肿块伴胰管扩张或远端胰腺萎缩，但在无确凿证据排除胰腺癌之前，仍首先考虑胰腺癌可能。此外，EUS 粗针穿刺活检也有助于二者鉴别。,男性，57 岁。胰腺弥漫性肿大呈“腊肠状”，周围见“胶囊样”包壳( 粗箭) 。a: CT 平扫包壳等密度; c: MRI 平扫T2WI 包壳为稍低信号;d: T1WI 包壳为等低信号; b，e f: 动态增强扫描胰腺呈“雪花状”不均匀渐进性强化，包壳延迟强化。,男性，62 岁。胰头稍不规则肿大( 粗箭) 伴胆总管管壁广泛增厚。a: MRI 平扫T2WI 胰头不均高信号; b d
8、: 动态增强扫描动脉期胰头病变 处不均匀“雪花状”强化减低伴延渐进性延迟强化; d: 增厚胆总管管壁延迟强化( 细箭) 伴肝内外胆管扩张,图4 胰腺组织病理学和免疫组化( HE 400 ) A: 浆细胞、淋巴细胞广泛浸润; B: IgG4 阳性细胞/IgG 40%Fig 4 Typical histopathological and immuno-histochemistry of pancreas ( HE 400 ) A: plasma cell and lymphocyte were soaked;B: the positive cells of IgG4 /IgG 40%,2.肝胆系统
9、,肝脏和胆道系统是IgG4-RD除胰腺外常见的受累器官。胆管受累约占文献报道病例的20%，常被称为IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC) ，常与自身免疫性胰腺炎、自身免疫性肝炎、IgG4相关性涎腺炎等伴发，也可单独发生。,梗阻性黄疸及上腹部不适是其主要症状。由于胆管壁的特殊结构和形态，实际内镜操作中较难获取足够的组织样本，故IgG4-SC的病理诊断有一定局限性，使得影像学检查在IgG4-SC的诊断中具有重要意义。,依胆管狭窄分布模式分为四型：,1型：仅有肝外胆管胰腺段(局限性)狭窄，最多见,2型：肝内胆管和(或)肝外
10、胆管弥漫性狭窄,3型：肝门区胆管和肝外胆管胰腺段狭窄,4型：仅有肝门区胆管狭窄,受累胆管壁可表现为均匀的环状增厚，胆管壁增厚同时累及狭窄段与非狭窄段是该病特征。 ERCP及MRCP可发现肝内外胆管弥漫性 或节段性狭窄，狭窄段上游胆管扩张。胆管狭窄段较长(连续狭窄大于10 mm)伴上游胆管扩张是 IgG4-SC的另一特征。,Fig. 8 a IgG4-related sclerosing cholangitis. Coronal MR cholangiopancreatographyshows a high-grade stricture of the commonhepatic duct (a
11、rrow) with diffuse irregularity of the intrahepatic bileducts. b IgG4-related sclerosing cholangitis. ERCP from the samepatient in a again shows a high-grade stricture of the common hepaticduct (white arrow) with dilatation of the common bile duct (blackarrow). Diffuse irregularity of the intrahepat
12、ic bile ducts are likewisenoted,a .Coronal MR cholangiopancreatographyshows a high-grade stricture of the commonhepatic duct (arrow) with diffuse irregularity of the intrahepatic Bile ducts. b. ERCP from the samepatient in a again shows a high-grade stricture of the common hepatic duct (white arrow)
13、 with dilatation of the common bile duct (blackarrow). Diffuse irregularity of the intrahepatic bile ducts are likewisenoted,2型胆管狭窄应与原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)鉴别，1和3型胆管狭窄需要与胰腺癌鉴别。,PSC的典型狭窄通常为多发的窄带状，并与其间的管腔扩张形成串珠状改变，胆管分支往往减少，同时伴有炎性肠病更提示PSC。 胰腺癌多伴有明显的胰管梗阻及上游胰管扩张，而IgG4-SC的胰管往往不连续显示，不
14、形成狭窄段上游胰管的全程梗阻性扩张。 * 注意:影像学表现对IgG4SC的诊断特异性较低，须结合其他临床表现和实验室检查。,肝脏受累在IgG4-RD患者中较常见，称IgG4 相关自身免疫性肝炎( IgG4 associated autoimmune hepatitis， IgG4AIH)。常见病理改变为IgG4相关胆管炎和炎性假瘤。目前其病理表现至少有以下5 种类型：门静脉炎，可合并门静脉周围炎；胆管阻塞；门静脉纤维化；小叶性肝炎；小胆管内胆汁淤积。,其临床表现无特异性，常表现为上腹部疼痛、发热等。炎性假瘤型的影像学表现与一般炎性假瘤的表现相似，呈边界欠清的肿块，与肝实质相比，CT上呈低密度，
15、MR T1WI 呈稍低信号，T2WI 上呈稍高信号， 动态增强扫描门静脉期及实质期病灶边缘及病灶内间隔可见强化，但强化程度可不同，这与病灶内纤维成分的比例及炎性细胞浸润的程度等相关，强化的部分主要是纤维组织成分。,炎性假瘤型病变一般对抗生素和激素治疗敏感。如治疗两周后病变无缩小或有增大趋势，可考虑穿刺活检或手术切除，以除外恶性病变。,3.肾 脏,肾脏是常见累及的器官之一，临床上主要表现为尿液检查异常和肾功能损害。根据肾组织受累部位不同，分为IgG4相 关性肾小管间质性肾炎和IgG4相关性肾盂炎，以前者多见，多为双肾受累，也可单侧受累。,影像学特点： 美国报道的病例78.0% 有影像学异常，日本
16、报道病例也占70.7%。 根据影像学检查所见的病灶位置及形 态可分为4 种表现类型： 圆形或楔形的肾皮质结节；肾外周皮质病变；肿瘤样病变；肾盂受累。,肾皮质的病变常为多发并双肾均受累，单发病灶少见。单发的肿瘤样表现与肾肿瘤鉴别困难。肾盂受累时表现为肾盂壁弥漫性增厚，但腔内表面光滑。CT:平扫，病灶常为低密度，部分可无明显异常表现，增强扫描早期与肾实质相比呈低密度，延迟扫描可见轻度强化；MRI:T1WI上呈等或低信号，T2WI上呈特征性稍低信号，增强扫描呈轻度强化。,女性，59 岁。双肾多发病灶( 细箭) 。a: MRI 平扫T2WI 为稍低信号; b: 动态增强扫描动脉期病灶强化程度低于正常肾
17、实质,男性，70 岁。双侧肾盂及输尿管上段管壁弥漫增厚( 细箭) 伴肠系膜根部软组织影增多( 粗箭) 。a，b: MRI 平扫T2WI 病灶为低信号; c，d:动态增强扫描动脉期病灶轻度强化伴渐进性延迟强化。,4.腹膜后,IgG4-RD累及腹膜后组织，包括腹主动脉周围及输尿管周围结缔组织，导致慢性腹主动脉周围炎腹膜后纤维化(RPF)。,临床常有定位模糊的腰背痛、体重减轻，或因病变包埋输尿管、血管而导致的肾功能异常、下肢水肿等。,典型影像学表现为腹膜后不规则的软组织病变，边界可清晰或模糊，包绕腹主动脉、髂动脉、下腔静脉、输尿管及腰大肌等。腹部CT平扫病灶近似于肌肉密度。腹部MRI T1WI上大多
18、呈低信号，T2WI信号表现及增强扫描强化程度与病程的不同阶段有关。病变早期， T2WI多呈高信号，增强后显著强化，晚期(成熟期)病变于T2WI上表现为低信号，增强扫描强化不明显，部分可见轻度延迟强化。,1.主动脉周围型，病变累及主动脉及其第一级分支周围的结缔组织；,2.输尿管周围型；,3.斑块型，在腹膜后区出现明显的斑块状病变。,有学者将IgG4相关性腹膜后纤维化的影像表现分为三型,20 Mahajan VS, Mattoo H, Deshpande V, et al. IgG4-related disease.Annu Rev Pathol, 2014, 9: 315-347.,男性，53
19、岁。腹膜后软组织影增多( 粗箭) 包绕腹主动脉下段及左侧髂血管,Fig. 10 Retroperitoneal fibrosis. Coronal contrast-enhanced CTshows soft tissue encasement of the aorta and common iliac arteries(arrows), consistent with retroperitoneal fibrosis,5.肠系膜,肠系膜是IgG4 相关性疾病较少累及的组织，其受累时则表现为硬化性腹膜炎(sclerosing mesenteritis, SM)改变。其临床症状可有腹痛、小肠梗阻
20、或缺血、腹泻等。SM 主要累及小肠系膜根部，偶尔可发生在结肠系膜、胰腺周围、网膜囊等。,CT上，SM 常表现为肠系膜密度不均匀增高或围绕肠系膜大血管的软组织肿块，边界清楚或模糊，称为雾样肠系膜；病变密度不均匀，呈软组织密度或软组织与脂肪的混杂密度， 病变内的脂肪区域密度高于正常脂肪密度； 病变内肠系膜血管壁旁可见环形低密度脂肪包绕，称为“脂肪环征”，是本病较为重要的征象；,约50%的病例尚可见肿瘤样假包膜，表现为病变与周围正常脂肪组织间的清楚分界； 少数病例还可见高密度钙化及低密度囊变。SM 于T1WI 上常呈低或等信号，T2WI 上呈低信号， 亦有文献报道于T2WI 上可呈高信号改变，这可能
21、与病变内出现黏液样变有关。,Fig. 11 Sclerosing mesenteritis. Coronal contrast-enhanced CTshows a large, poorly marginated mass within the mesentery (arrow),6 .腹部血管,累及血管时以主动脉最多见，也可累及肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、髂动脉等。表现多样，可包括主动脉炎、主动脉周围炎、炎性主动脉瘤等。,主动脉炎表现以胸主动脉多见，偶尔可见主动脉夹层形成；主动脉周围炎及炎性主动脉瘤则以腹主动脉多见。累及腹主动脉时以肾动脉水平以下腹主动脉多见， 并常延伸至双侧髂动脉，
22、而肾动脉水平以上节段少见受累。,影像学表现，可见受累的动脉管壁增厚，边界常清楚，增强扫描均匀强化；动脉周围可见不规则软组织影包绕，邻近脂肪组织受累；如合并管腔改变，则以扩张多见，管腔狭窄或闭塞少见。,Fig. 13 IgG4-related aortitis. Axial contrast-enhanced CT showsmarked mural thickening and intimal irregularity of the aorta(arrows), consistent with acute IgG4-related aortitis,1,2,图1 胰腺弥漫性肿大，呈“腊肠样”改
23、变，周边见包壳样结构。图2 胰头局限性肿大，呈“假肿瘤”样改变。,3,4,图3 胰头及胰尾部呈混合性肿大，T1WI 上信号减低图4 MRCP 示胆总管下段呈鸟嘴样狭窄， 狭窄上段胆道扩张,5,6,图5 为同一患者冠状位，胆道扩张合并胰头局限性肿大图6 肝门部胆管壁增厚，管腔狭窄，肝内胆管明显扩张,7,8,图7 胰腺弥漫性肿大，右肾盂积水，右肾显影延迟图8 腹膜后纤维化合并右肾盂积水，右肾显影延迟，左肾楔形低密度影,9,10,图9 主动脉壁受累图10 肠系膜血管根部片絮状高密度影并多发小结节,7. 胃肠道,累及胃肠道相对少见，可见个案报道。累及食管可表现为食管狭窄、管壁增厚；胃部可表现为难治性溃
24、疡、糜烂充血、萎缩性胃炎，也可表现为炎性假瘤、硬化性结节、息肉样或胃黏膜增生性改变。十二指肠镜可见十二指肠乳头明显肿胀，乳头开口糜烂。累及结肠可见肠黏膜充血、水肿、肠腔狭窄或息肉样改变等。,根据其累及部位不同，可无临床症状，也可表现为腹部疼痛、食欲不振、乏力、腹泻、肠道不完全梗阻等。严重胃黏膜萎缩可引起恶性贫血。,胃壁不均匀增厚，小弯侧多发淋巴结增大( 箭头所示),图1 腹部CT 检查,1,A: 胃底巨大不规则形溃疡，表面覆污苔和血痂; B: 胃角巨大不规则形溃疡，表面覆白苔。,图2 胃镜检查,图3 手术标本病理检查结果( HE 染色，200),A: 溃疡基底部和黏膜下大量淋巴细胞、浆细胞浸润
25、，中间可见纤维间质增生; B: 溃疡周围动、静脉壁大量淋巴细胞、浆细胞浸润; C: 胃壁外膜神经纤维周围大量浆细胞浸润,图4 手术标本免疫组化检查结果( 200),A: 溃疡基底部大量IgG 阳性浆细胞浸润; B: 溃疡基底部大量IgG4 阳性浆细胞浸润,Fig. 12 IgG4-related inflammatory bowel disease. Coronal contrastenhancedCT shows a long segment of mural thickening and mucosalhyperenhancement of the descending colon (ar
26、row). Pericolonicvascular engorgement is likewise noted, consistent with activeinflammation,Figure 9. (A) CT pelvis showing a side wall soft tissue mass extending inferiorly and encasing the left iliac vessels and ureter.(B) Associated intense FDG avidity on concurrent PET imaging.,8 .淋巴结,可为全身广泛的淋巴结
27、肿大，也可仅为受累器官旁的局部淋巴结肿大，以纵隔、腹腔、腋窝淋巴结受累最常见。淋巴结受累的患者80伴有IgG4自身免疫性胰腺炎。受累淋巴结多为无痛性淋巴结增大，可出现相应组织压迫症状。,淋巴结形态学多样性,相关性淋巴结病,肿大的淋巴结大小不一，边界清楚，密度/信号常较均匀，增强扫描呈均匀强化。糖皮质激素治疗后，肿大的淋巴结可缩小或消失。,9. 前 列 腺,IgG4相关性前列腺炎占IgG4-RD器官受累10，多伴有胰腺受累。主要临床表现为增大前列腺压迫尿道导致的尿道阻塞症状；也可无泌尿生殖道受累表现，称为无症状性前列腺炎。,影像学表现：超声显示前列腺体积弥漫性增大，回声减低。PETCT显示前列腺18F-FDG摄取增多。盆腔CT显示前列腺体积增大，前列腺低密度结节，可见细小钙化。实验室检查前列腺特异性抗原(PSA)多正常。,IgG4 RD治疗,IgG4 -RD采用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，效果良好，但可复发。 对仅累及胃的IgG4 相关性胃病，则应以手术治疗为主，包括局部切除、胃部分切除和全胃切除。,THANKS！,
