1、机械通气中应用的药物,一、肺泡表面活性物质 【功能】1 . 降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷；2 . 调节肺泡表面张力，稳定不同大小的肺泡内压力；3 . 维持肺顺应性；4. 维持肺泡-毛细血管间液体平衡，防止肺水肿；5. 参与呼吸道免疫调节及防御机制；6 其他PS 还能促进肺液清除，保护肺泡上皮细胞,【PS 用药方法】 1. 给药时机 (1)预防性用药: 胎龄 0. 30 ，胎龄26 周，患儿Fi02 0.40 时应进行治疗。（2013欧洲RDS指南）,一般1小时内用药，“早期拯救治疗”（2小时内）比延期治疗效果好。（新生儿诊疗手册）。,当临床出现肯定的呼吸窘迫征象时应尽早用药，以生后6h 内给
2、药效果最好，一般不超过生后12 h，12-24 h 或更晚给药临床疗效较差。(小儿机械通气学),2. 给药方法 预热，用PS 前先给患儿充分吸痰，清理呼吸道，然后将PS 经气管插管注入肺内。,3. 用药剂量 固尔苏初始剂量200 mg/kg 治疗效果优于100 mg/kg。（2013欧洲RDS指南）,4. 用药次数 早年报道仅给1 次，但疗效不理想，现主张按需给药，在第一次给药后，如呼吸机参数FiO20.5或MAP0.78kPa(8cmH2O)，应重复给药。,根据国内外病例总结经验，多数病例需给2 -3 次，最多给4 次，间隔时间一般为10-12 小时。（实用新生儿学）,对机械通气仍需MAP7
3、cmH2O、FiO20.30者用最大剂量，不过大多数仅需1-2剂（新生儿诊疗手册）。,【不良反应】（1）肺血流改变与动脉导管开放( PDA) 应用PS 后使肺膨胀，肺血管阻力下降，肺血流增加，有可能造成肺间质和肺泡水肿，此时，可伴有PDA 和左向右分流增加。,（2）脑血流改变与脑室内出血 应用PS 后由于肺内血流增加，可出现一过性脑血流降低和体循环血压下降，变化过大可引起脑室内出血。,（3）呼吸暂停与肺出血,（4）气漏 应用PS 后肺顺应性改善，表面张力迅速降低，此时若不及时调整吸气峰压，易引起气压伤，出现纵隔气肿、气胸。,【PS 应用后注意事项】,（1）用药前应肯定气管插管位置正确，并吸净气
4、道分泌物。（2）用药时有些患儿可能出现气道一过性堵塞的表现，如青紫、心率减慢、血氧饱和度降低等，立即采用复苏囊加压给氧或接呼吸机进行机械通气后症状很快消失。（3）除非有气道堵塞症状，一般用药后6h 内不作气管内吸引，以免将药液吸出。（4）用药后及时调整呼吸机参数。,二、咖啡因应用原因有2种：1、机械通气时应用，可促进撤机，降低拔管失败的概率。2、预防及治疗原发性呼吸暂停。,【用法】,在负荷剂量给药24小时后开始给予维持剂量。 如早产新生儿对推荐的负荷剂量的临床应答不充分，可在24小时后给予最大10-20mg/kg的第二次负荷剂量。 应答不充分的患者可考虑采用较高的维持剂量10mg/kg。 如患
5、者对第二次负荷剂量或维持剂量10mg/kg/天的应答仍然不充分，应重新考虑早产新生儿呼吸暂停的诊断。,【不良反应】 对中枢神经系统的刺激作用，例如易激惹、烦躁不安和颤抖；以及对心脏不良影响，如心动过速、高血压和每搏输出量增加。,附：氨茶碱 作用：兴奋呼吸中枢和增加膈肌收缩力来有效地纠正中枢性、阻塞性和混合性呼吸暂停。,剂量：,不良反应：较多胃肠道刺激、胃肠道出血、喂养不耐受，高血糖、尿量过多、脱水，心动过速、兴奋、烦躁、惊厥、肢体颤动。,三、糖皮质激素（地塞米松） 一般不推荐对早产儿常规使用糖皮质激素。 增加死亡率、抑制头围生长、神经系统发育以及肺组织成熟，引起婴儿神经系统发育迟缓和脑瘫等副作
6、用。尤其早期(生后96 小时内)或早中期(生后7-14 天)应用或大剂量应用时。,还可引起高血糖、高血压、感染、消化道溃殇、生长抑制和心脏肥大等不良影响,应用标准:（实用新生儿学） 仅在病情严重等特殊的临床情况下应用，如Fi02 0.5. 平均气道压 12-14cmH2O； 反复肺水肿而利尿剂无效以及出现支气管高反应症状，如喘鸣、肺分泌物过多等； 应用前应正式告知家长该药可能出现的近期或远期副作用。开始应用时间应在生后7 天以上，首次剂量尽可能小地塞米松， 0. 25mg/(kg d) ， 持续时间尽可能短(3 天疗程的冲击治疗)。,也有作者提出9 天疗法，即剂量按0.15mg/(kg d)
7、、0. 10mg/ (kg d) 、0. 05mg/( kg d) 递减，均每1 2 小时1 次，每个剂量连续用3 天，静脉或口服给药。如治疗3 天后呼吸机参数(如PIP 、Fio2) 降低，可继续治疗，否则应停止地塞米松应用。,2013欧洲RDS指南： 对出生1 - 2 周后仍依赖呼吸机的患儿儿可考虑使用低剂量地塞米松 12-14 d，FiO20.6，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程(7 d)小剂量地塞米松：0.25 mg/kg，每12小时1次，共4 d，然后以0.05 mg/kg，每12小时1次，共3 d。地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共3次，首剂可在拔管前8 12 h给予0.2
8、5 mg/kg，然后间隔12 h 1次,四：镇痛镇静用药1、对疼痛的反应 机体对疼痛和应激的生理反应包括:体循环中儿茶酚胺水平升高，心率增快，血压、颅内压升高。 新生儿对疼痛的反应可引起病理生理改变，如缺氧、高碳酸血症、酸中毒、高血糖、呼吸对抗(辅助通气时)、气胸等，侵袭性操作引起的疼痛剌激可导致迷走反射，使机体发生缺氧和脑血流变化。,2、新生儿疼痛的评估 可确定疼痛的强度、持续时间，作为疼痛干预及治疗效果的判断标准。,3、预防和处理新生儿疼痛的原则（1）预防 尽可能减少疼痛性或应激性操作。操作过程中，下列措施可减少疼痛和应激： 集中进行护理和操作、非营养性吸吮、操作后应减少声光剌激、进行安抚
9、或抚触、母子肌肤接触或抱起婴儿进行安慰、放置鸟巢体位等。,（2） 处理包括非药物镇痛和药物镇痛。非药物镇痛： 口服葡萄糖是NICU 常用的非药物镇痛方法，疼痛性操作前2 分钟给予24% 的煎糖溶液0.5-1. 5ml口服；操作前轻揉、拍、抚摸肢体等。,药物镇痛： 使用时应遵循以下原则： 对有疼痛剌激的所有患儿均应使用环境和行为干预以减轻疼痛，这些措施与口服服糖、药物治疗结合可取得良好的镇痛效果；,按时预防性给予镇痛药可减少总的药物剂量； 对患急性疾病的未成熟儿，因其不能有效地产生应激反应以显示其不适和疼痛，应预防性用药，常见于极未成熟儿或经历强烈持续性疼痛刺激时。,镇静剂和镇痛药可引起呼吸抑制，必须在确保在有处理呼吸抑制、呼吸支持的情况下使用。,最常用的镇痛剂有：吗啡、芬太尼、对乙酰氨基酚,常用镇痛、镇静药物（实用新生儿）,除紧急气管插管，对大多数侵袭性操作，推荐预先给予药物镇痛。这些操作包括:选择性气管插管，机械通气，胸腔引流，动脉置管等。气管插管推荐使用芬太尼1-3g/kg， 缓慢静脉注射1g/( kg. min)，以免引起胸壁僵硬而影响通气。对足月或近足月儿在进行单项操作如气管插管时，除镇痛外，推荐使用咪达唑仑0.1mg/kg。进行气管插管时，在加用短效肌剂前需要确保气道通畅并可进行有效的球囊面罩通气。,
