1、1宜川县人民医院麻醉科镇痛治疗规范一、术后镇痛治疗管理规范与流程术后镇痛可以有效地减少病人的痛苦，对病人的术后恢复起到积极的帮助作用。术后镇痛管理主要是病区使用镇痛泵的规范化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院的实际情况制定本规范。对镇痛泵的应用采取规范化管理，对护士参与手术后的疼痛管理提出了新的要求，即实施以护士为主体、麻醉医生为督导的人性化管理。（一）建立健全使用登记制度： 制定术后镇痛的专用登记表，表格内容包括病人的姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号、麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都建立登记表，登记表的内容项目要认真填
2、写完善，以备记录使用。 （二）建立术后疼痛病人管理工作流程： 病人返回病房后，麻醉医师用通俗易懂的语言详细向病人及家属说明镇痛泵的操作原理、使用方法和注意事项，严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生立即与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位，严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮；评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果，如效果不佳可与麻醉医师联系。 麻醉科术后镇痛访视专职护士每日两次巡视病人，确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量,输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱
3、落等情况。定时查看导管接头是否固定牢固,有无脱落,导管有无扭曲或移动而影响药液输入。观察镇痛泵治疗期间病人有无并发症的发生，出现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序并予以相应处理。如镇痛效果差，通知其麻醉医生给出处理方案并执2行。对尚不完全了解掌握使用方法的病人及家属再次讲解镇痛泵使用方法及注意事项。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，出现疼痛时遵医嘱进行调节。 专职护士将访视及处理结果详细填入术后镇痛登记表，治疗周期结束后入病历。 （三）加强护理人员的规范化培训： 科内专职护士学习人文关怀及疼痛的控制理论；麻醉医师讲解镇痛药、镇痛泵的应用过程以及异常事件的发生前兆和应对措施；
4、对护士进行疼痛管理理论知识的培训，尤其是术后镇痛的新观点、新方法等。 （四）加强镇痛治疗知识的普及： 协调麻醉科工作，取得医生的支持与共同参与，宣传术后镇痛可以给病人带来的好处及对疾病康复的有利因素，争取临床医生的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程出现的问题，全面提高病人的镇痛质量和满意度。 （五）做好宣教工作： 术前护士宣教质量与镇痛效果密切相关，应选择多个时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人了解使用PCA泵可能出现的问题，如镇痛药的副反应、镇痛效果等，并带其访视正在使用PCA泵的病人，术毕回到病房待病人彻底清醒后重新讲解注意事项。
5、重视对病人及其家属的宣教工作，病人家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，对病人及其家属术前一定要说明镇痛的方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副反应要事先对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。分析镇痛不全的原因,做好解释工作并妥善处理，给病人对术后镇痛以更多的了解，取得病人的配合。常规检查PCA泵的使用情况。电子PCA泵发生故障时能及时发出报警信号，护士应当及时查看报警信号提示的异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超过预设等。 （六）建立资料汇总分析： 定期对登记资料进行汇总和总结，分析病人的疼痛感受
6、，对出现的问题及时改进，使得镇痛管理更加科学合理。 二、慢性疼痛镇痛治疗管理规范与流程 3慢性疼痛为非恶性病因引起、对病人健康或功能产生不良影响、持续或间断发作的疼痛。慢性疼痛的处理涉及广泛的医疗领域，包括社会心理功能及生活质量。对慢性疼痛镇痛治疗采取规范化管理，目的在于：(1)优化疼痛控制；(2)最大程度减少不良结果和费用；(3)增强活动能力及身心健康；(4)提高慢性疼痛病人的生活质量。 （一）慢性疼痛病人的全面病史和体格检查 1、对病人行全面病史和体格检查的4点基本要求 了解病人的一般内科情况及内外科合并疾病的程度。 具备慢性疼痛综合征的知识是进行慢性疼痛评估的必要先决条件。慢性疼痛综合征
7、可与一个或多个器官系统的病理或功能失调相关也可与心理状态相关。另外，其他可伴发疼痛并类似疼痛综合征的内外科疾病相关知识也是必需的。 具备疼痛危象的诊断和处理知识。 具备内科急症及潜在病因或治疗所引起并发症的诊断和处理知识。2、全面评估和制定治疗计划的5个基本要点如下： 病史：包括一般内科病史和疼痛的发作、性质、强度、分布、持续时间、过程、情感变化及恶化和缓解因素。记录伴随症状（如运动、感觉和自主系统的变化）。并了解以前的诊断检查、治疗结果和目前的治疗。体格检查：包括恰当而直接的神经、肌肉、骨骼检查，同时注意其他相关系统。不仅要对疼痛原因，还要对疼痛的影响（如身体状态下降）进行评估和记录。 社会
8、心理评估：包括目前的精神心理症状(如焦虑、抑郁或愤怒)、精神紊乱、人格特征或状态、应付机制及疼痛的意义。记录家庭状况、职业、法律问题及相关健康机构。明确病人及其他受影响的人（如雇主、律师）或其他部门(如劳工赔偿部、社会安全部)的期望。 印象和鉴别诊断：通过病史、体格检查、社会心理评估的资料进行初步鉴别诊断，从而对可能病因和疼痛影响形成诊断印象。4治疗计划：一旦明确诊断，制定的治疗方案应有病人、相关专业人员及其他相关人员(如其他有影响的人或有资质的心理咨询者)的加入，并与病人探讨治疗的目标和结果。 （二）诊断评估 治疗慢性疼痛的麻醉医师应具备使用和解释诊断的知识，包括诊断性神经阻滞、影像特征、药
9、物诊断、电诊断及实验室检查等。诊断评估是病史和体格检查的必要补充，据此提出治疗方案、所需费用及复诊计划。 局部神经阻滞（包括体神经阻滞和交感神经阻滞）可能有助于确定慢性疼痛的病因和痛点。麻醉医师具有这方面的独特技术。根据临床需要，麻醉医师应个体化审查解释诊断资料。（三）会诊及医疗配合 麻醉医师应就疼痛综合征的诊断、治疗、康复及目标安排适当的会诊。并与其他医疗专业、康复及职业机构、社会及法律组织配合进行治疗。 （四）定期监测检查临床效果 应保持准确完整的疼痛记录。病人的疼痛报告是疼痛评估的基本资料，应定期采集。定期随访可包括但不局限于病人对治疗效果的口头报告、其他疼痛记录(如疼痛日记)及疼痛处理
10、副作用报告。 （五）多学科疼痛处理 多学科治疗在提高镇痛效果和改善健康状况（如功能状况、生活质量）方面是有效的 它通过应用理疗、生物反馈、行为调整或其他社会心理学技术，从而减少或消除药物治疗。 在多学科治疗慢性疼痛方面，麻醉医师起到了独特的作用，如评估病人、提供并解释诊断临床用药、提供多种给药方法、提供暂时或长期神经阻滞、提供神经调节技术。 （六）多重疼痛处理 多重疗法定义为在一名医师指导下，联合使用不同疗法以获得相加效应或降低副作用。包括但不局限于联合神经阻滞和药物治疗、康复治疗（如理疗）与神经阻滞或药物治疗、不同类型的多种药物治疗。 如果单一治疗存在不能接受的副作用，应考虑多重治疗如联合使
11、用神经阻滞、多种用药或康复疗法。理论上，应适当使用每一疗法以5取得最佳疗效。多重治疗可减少单一疗法随应用频率或药量逐步上升而引起的副作用。 （七）镇痛辅助药：抗抑郁药、膜稳定剂、非甾体类消炎药（NSAIDS） 抗抑郁药有助于减轻疼痛改善睡眠，具体药物和剂量应因人而异，要监测其优点和副作用。NSAIDS和膜稳定药（如抗惊厥药）也可用来减轻疼痛。同抗抑郁药一样，具体药物和剂量因人而异，要监测其优点和副作用。 （八）局部交感神经阻滞 客观评估局部交感神经阻滞的程度。在病人整体治疗计划中，由麻醉医师施行适当的局部交感神经阻滞。为了确保审慎地使用局部交感神经阻滞，应进行定期监测以评估其利弊（如感觉或运动
12、阻滞；交感阻滞失败，尤其是上肢；局麻药中毒；穿刺点感染）。 （九）皮质类固醇注射疗法 局部注射皮质类固醇前应进行直接神经学评分。随后适当监测其对健康的影响，包括镇痛效果、功能以及对局部组织和下丘脑垂体肾上腺轴的副作用。 （十）神经刺激疗法 经皮电神经刺激法（TENs）简单且危险性低，是诊所或家庭早期治疗的选择。TENS也可作为辅助疗法。 外周神经刺激法（PNS）仅适于患有单一外周神经病变且对诊断性局部神经阻滞和刺激试验有反应者。 脊髓刺激法（SCS）不是一线疗法，但口服药治疗无效后可考虑使用。SCS可能对治疗外周神经痛或脊髓病变（如蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓伤、多发性硬化）引起的疼痛有效应用之
13、前须行经皮电刺激试验。 （十一）阿片类药物疗法 当其他疗法如治疗慢性疼痛无效时可考虑使用阿片类药物，应根据病人需要选用全身用药或神经轴用药。阿片类药物的使用须考虑到病人的需要，还须依据政府的规章制度，并应权衡阿片类药物的镇痛优点与其长期使用的不良后果，经常对被治疗者进行随访评估还要考虑签署毒麻药应用协议或其他疼痛专家重复供药的问题。 （十二）神经毁损技术 神经毁损技术是用化学品（如酒精或酚）或热损害（如射频或冷冻6）破坏神经组织。施行神经毁损前应使用局麻、成像或电刺激确定针的位置。成功的暂时神经阻滞并不保证后来的神经毁损成功。尽管报道神经毁损引起的副作用发生率很低，但也可能对病人带来灾难性的影
14、响。已报导的副作用包括运动感觉自主神经障碍（却麻痹、传入神经阻滞疼、扩约肌失控或阳痿）、再生痛、神经痛。神经毁损技术应作为疼痛综合治疗的一部分，仅在其他治疗失败后作为最后手段使用。应定期随访评估疼痛和其他健康情况。 三、癌痛镇痛治疗管理规范与流程 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌疼）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常生活、自理能力、交往能力及整体生活质量。为进一步
15、规范我院癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 （一）癌痛评估 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。 1、常规评估原则。 癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。 2、量化评估原则。 癌
16、痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估7通常使用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)三种方法。 数字分级法(NRS)：使用疼痛程度数字评估量表对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字
17、。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛评分量表法：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。 主诉疼痛程度分级法(VRS)：根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。 （1）轻度疼 痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 （2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。 （3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。 3、
18、全面评估原则。 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或减轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神病史，药物滥用史)等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。 癌痛全面评估通常使用简明疼痛评估量表（BPI），评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及
19、顾虑，并根据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目标，进行个体化的疼痛治疗。4、动态评估原则。 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，8包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。 （二）癌痛治疗1、治疗原则。 癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。2、治疗方法。
20、 癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。 病因治疗。针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者给予抗癌治疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌症疼痛。 药物止痛治疗。 （1）原则。根据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1）口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2）按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。 a轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。 b中度疼痛：可
21、选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。 c重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药物。 在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。 93）按时用药。指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。 4）个体化给药。
22、指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。 5）注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。 （2）药物选择与使用方法。应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果
23、，减少不良反应发生。1）非甾体类抗炎药物。是癌痛治疗的基本药物，不同非甾体类抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，对乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞来昔布等非甾体类抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤等。其不良反应的发生，与用药剂量及使用持续时间相关。非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到一定水平以上时，增加用药剂量并不能增强其止痛效
24、果，但药物毒性反应将明显增加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。 2）阿片类药物。是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药10时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。a初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂
25、量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量，密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情。对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推
26、荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 b维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30,两天后再减少25，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。 c不良反应防治。阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。应
