1、围 手 术 期 的 处 理,江苏省第二中医院外科 邵华,定义,围手术期一般指病人确定手术治疗时开始，到与该次手术有关的治疗结束为止的一段时间。该阶段以手术为中心，包括手术前、中、后三个阶段的处理。,手术是治疗外科疾病的重要手段，但手术和麻醉具有创伤性，甚至引起新陈代谢反应，接受手术的病人，难免会有不同程度的心理压力。围手术期处理就是为病人手术做准备和促进康复。围手术期应从病人决定手术治疗开始。术前期可能短至数分钟，也可能是数周，以查清复杂病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的身体条件，以便更安全的耐受手术。手术后采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快的恢复生理功能，促进
2、病人早日康复。,第一节 术前准备术 前 准 备 的 原 则: 了解病人的全身情况，明确诊断，确定手术方法，评估病人对手术的耐受力及手术的危险性。,术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的期限性，大致可分为三种：（1）急症手术；（2）限期手术；（3）择期手术。 手术前，不仅要注意外科疾病本身，而且要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素。这些因素包括心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫系统功能以及营养和心理状态等。详细询问病史，全面地进行体格检查，除常规的实验检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的特殊检查，以便发现问题，在术前予以纠正，术中和术后加
3、以防治。,一 般 资 料 年龄 性别 受教育程度 职业背景 掌握病人对手术的认识和耐受能力， 有针对性的进行术前准备。,术 前 检 查,询问病史、体格检查 血 尿 便 心电图 血生化 X线检查,术 前 的 沟 通 医患关系靠良好的沟通而建立，外科医师于术前花费一些时间来建立这种关系，有助于病人及其家庭忧虑及压力的减轻。他们所关心的事项也是外科医师所注意的，沟通与讨论应持续到外科医师认为病人及家属都了解必需手术的原因、手术的方法及手术时可能面临的危机。并严格认真的履行书面知情同意手续，包括手术志愿书，麻醉志愿书，由本人或委托家属签署。,手 术 的 分 类,根据时限 择期手术 限期手术 急症手术,
4、根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术,病人对手术的耐受力，可归纳为两类：耐受力良好。指外科疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但易纠正；病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。术前只要进行一般性准备。耐受力不良。指外科疾病已经对全身造成明显影响；病人有全身情况欠佳，或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现。这一类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。,急症手术准备,根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造 手术条件。边抢救、边准备抢救的同时进行手术（不应强调术前准备完善而耽误手术）
5、,一、一般准备： 主要包括心理和生理两方面。 1、心理准备：恐惧、紧张、焦虑等情绪，手术及预后有顾虑，手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和语气，对病人作适度的解释，取得病人的信任和配合，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属作详细介绍和解释，取得病人家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备。,生 理 状 况,下列疾病增加手术的并发症和死亡率 循环系统 呼吸系统 脑血管病 肝功能 肾功能 血液和免疫系统功能
6、糖尿病、肾上腺皮质功能不全 水电解质平衡和营养 了解目前的生命体征、主要症状、有无伤口、引流、感染灶 下肢深静脉血栓形成的预防,2、生理准备 （1）适应手术后变化的锻炼：术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。 （2）输血和补液：凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。施行大手术做好血型和交叉配合试验。 （3）预防感染：手术前，提高病人的体质，预防感染。病人在手术前不与罹患感染者接触；杜绝上呼吸道感染者进入手术室；严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤，都是防止感染的重要环节。,下列情况下，需要预防性应用抗生素：涉及感染病病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创
7、面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。 （4）热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄入不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。,（5）胃肠道准备：成人从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，胃肠减压。胃肠道手术者，术前12日开始进流质饮食，幽门梗阻的病人，进行洗胃。通常对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及
8、手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 （6）其他：当晚可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术日期。施行的是盆腔手术，还应留置导尿管，如果病人有可活动义齿，应予取下。,二、特殊准备 对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。 1、营养不良：营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染。如果血浆清蛋白测定值在3
9、035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在较短的时间内纠正低蛋白血症。,2、高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。 3、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。,心脏功能分级,级制 特征1级 患心脏病，但体力活动不受限，日常生活完全无症状2级 患心脏病，体力活动轻度受限，安静时无症状，日常生活中感到疲倦、心悸、
10、气短、胸痛3级 患心脏病，体力活动相当受限，安静时无症状，轻活动则感到疲倦、心悸、气短、胸痛4级 患心脏病，稍活动时即出现症状，安静时亦有心功能不全、胸痛，体力活动时这些症状加重心脏功能1、2级病人可能按期施行择期手术；心功能3级病人须经过细致的术前准备和精心治疗，使心功能改善后，或在严密监护下施行手术；心功能4级病人仅许施行抢救生命的紧急手术。,心脏危险指数分级系统与严重并发症发生率（）,心脏危险指数系统 Cardiac Risk Index System 年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。 病史、体检、实验室检查、手术种类,心脏危险指数系统,1级：05分2级：6
11、12分3级：1325分4级：=26分,对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级0-5分，2级6-12分，3级13-25分，4级26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术。,手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。急性心肌梗死病
12、人发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。,4、呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。 术前准备应包括：停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠
13、厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。,5、肝疾病：肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。许多肝功能损害病人经过一段时间内科治疗后，多数能得到明显改善。如：高糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。同时应补充多种维生素。一般来说，肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力，肝功能
14、损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。,6、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。,7、糖尿病：糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营
15、养情况。 施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。 手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。 术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。,凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。 下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉
16、曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令。,术前小结和术前讨论,（1）病人存在与手术有关的伴随症，术前应请相关科室会诊，协助治疗。（2）术前对手术的危险性和手术中可能发生的情况向病人及家属交代，并记录在案。（3）术前必须要求病人或家属签署手术、麻醉和输血同意书。（4）术前要对手术方式选择、术中可能出现的问题进行充分的估计。,第二节 术后处理 备齐术后所需用具，如胃肠减压装置、输液架、氧气等，注意避免引流管脱出，然后接好各种引流袋，做好保暖工作，在
17、病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要贴身放热水袋取暖，以免烫伤。术后医嘱：包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。 对于施行中、小型手术而情况平稳的病人，手术当日每隔24小时测定脉搏、呼吸和血压1次，大手术或有可能发生内出血、气管压迫者，必须密切观察，每3060分钟就应测定1次，并予记录。病情不稳定，或特殊手术后的病人，应送入监护病室，随时监测心率、血压、血氧分压等生理指标，直到病人情况稳定。要特别注意呼吸道梗阻，伤口、胸腹腔以及胃肠道出血和休克等的早期表现 ，找出原因，及时处理。,一、体位1.按麻醉要求全麻未清醒的病
18、人应去枕平卧、头偏向一侧；蛛网膜下腔麻醉的病人去枕平卧或头低卧位68小时；硬脊膜外腔麻醉、针刺麻醉、局麻可根据手术需要选择卧式。2.按手术部位需要颅脑手术；颈胸术后；腹部术后；脊柱、臀部手术后；四肢手术；脓肿切开引流后。,施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位，施行颈、胸手术后，多采用高坡卧式，便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取半卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臂部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。 休克病人，应取平卧，或下肢抬高20，头部和躯干抬高10的特殊体位。,二、活动和起床 在病人手术后，原则上应该早期床上
19、活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过若干有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。,三、饮食和输液 何时开始进何种饮食，与手术范围大小及是否涉及胃肠道相关。 1、非腹部手术：视手术大小、麻醉方法和病人的反应，来决定开始饮食的时间。蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食。全身麻醉者，应待麻醉清醒，恶心、呕吐反应消失后，方可进食。
20、 2、腹部手术：尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，可以开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食，一般在第56日开始进半流质，第79日可以恢复普通饮食。,四、缝线拆除 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头、面、颈部在45日拆线，下腹部、会阴部67日，胸部、上腹部、背部、臀部79日，四肢1012日，减张缝线14日，青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可采用间隔拆线。,拆线时应记录切口愈合情况，这种切口可分为三类：清洁切口（类切口）指缝合的无菌切口，如甲状腺大部分切除术等。可能污染切口（类切口）指
21、手术时可能带有污染的缝合切口，胃大部分切除术等。污染切口（类切口）指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔切除术、肠梗阻坏死的手术等。 切口的愈合也分为三级： 甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。,五、引流物的处理 引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔脏器（如胃肠减压管、导尿管等）。要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，并应
22、观察记录引流量和颜色的变化。乳胶片引流一般在术后12日拔出。烟卷式大都在47日拔除。引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。,六、各种不适的处理 1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮肤受到刺激时会出现疼痛，切口疼痛在术后最初24小时内最剧烈，23日后疼痛明显减轻。切口持续疼痛，或在减轻后再度加重，可能是切口血肿，炎症乃至脓肿形成，应仔细检查，及时处理。 处理原则：应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位，以减少对切口张力刺激引起的疼痛。如疼痛较重，影响睡眠，可给予地西泮，一般镇痛剂或哌替啶。,2、发热：发热可能是术后最常见
23、的症状，一般升高幅度在1.0左右。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。可能的原因是感染、致热原、脱水等。术后24小时以内发热，要警惕感染的可能，留置导尿管并发尿路感染；手术切口和肺部感染，如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如腹腔内术后残余脓肿等。 处理原则：除了应用退热药物或物理降温法对症处理外，更应从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，如胸部X线片、创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等，明确诊断并作针对性治疗。,3、恶心、呕吐：术后恶心、呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。 处理原则：除了应
24、用镇静、镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。 4、腹胀：术后早期腹胀一般是由于胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所致。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因所引起的机械性肠梗阻，应作进一步检查和处理。,严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸困难，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合，也将发生影响，故需及时处理。 处理原则：可应用持续胃肠减压，放置肛管，以及高渗溶液低压灌肠等。 5
25、、呃逆：手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。 处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施，施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。,6、尿潴留：手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。 手术后尿潴留可引起尿路感染。凡是手术后68小时尚未排尿，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音
26、区，即表明有尿潴留，应及时处理。,处理原则：应安定病人情绪、焦急、紧张更会加重括约肌痉挛，使排尿困难。如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部热敷、轻柔按摩，用止痛镇静药解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。,第三节 术后并发症的处理 手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后庆采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术后都可能发生的并发症；另一类是与手术方式相关的特殊并发症
27、，如胃大部分切除术后的倾倒综合征。,一、术后出血 术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落等，都是造成术后出血的原因。临床表现和诊断：术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。覆盖切口的敷料被血渗湿时，就应疑及手术切口出血。体腔手术以后出血位置隐藏，后果严重，腹部手术后腹腔内出血，如果不是较大的血管出血，早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。如果是胸腔手术以后，从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。,术后早期出现失血性休克的各
28、种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化者，都提示有术后出血。 预防和治疗：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠，切口关闭前务必检查手术野有无出血点，都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血，都须再次手术止血。,二、切口感染 切口感染是指因清洁切口和可能沾染切口并发感染。切口感染的原因除了细菌侵入外，还受血肿、异物、局部组织血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影响。 临床表现和诊断：术后34日，切口疼痛加重或减轻后
29、又加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛，或有波动感等典型体征，有疑问时，可以作局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。 预防和治疗：根据切口感染的发生原因，预防应着重于：严格遵守无菌技术；手术操作轻柔精细；严格止血，避免切口渗血、血肿；加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。,三、切口裂开 切口裂开可以发生在全身各个部位，但多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后，主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧，组织
30、对合不全等、切口感染、拆线过早；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀；长期进行激素治疗、化疗、放疗妨碍组织修复。 临床表现和诊断：切口裂开常发生于术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出。切口裂开分为完全和部分裂开；前者，切口全层裂开；后者，除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部破裂。,预防和治疗：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用；术前纠正贫血或低蛋白血症
31、。 切口完全破裂时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，送手术室，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。,四、肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。手术后，又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内易积聚分泌物，如不能很好咳出，就会堵塞气管，造成肺不张。 临床表现和诊断：多数为老年、体弱者，尤其是长期吸烟嗜好的病人。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快等。颈部气管可能向患侧偏移。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音或实音区，听诊时有局限性湿性罗音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。胸部X线检查，出现典型的肺不张征象。,预防和治疗：保持顺畅的呼吸活动是主要的预防
32、措施：术前锻炼深呼吸。腹部手术者，需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练习腹式深呼吸。术后避免限制呼吸的固定或绑扎。减少肺泡和支气管内的分泌液。病人如有吸烟习惯，术前2周停止吸烟。鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。同时给予抗生素治疗。,术后并发肺不张，要鼓励病人深吸气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀。帮助病人咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，在深吸气后用力咳痰，并作间断深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸气吸入，超声雾化器或口服氯化铵等，使痰液变稀，以利咳出。必要时可考虑作气管切开术，使于吸引痰液。,
33、五、尿路感染 尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。 临床表现和诊断：急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。尿液检查有较多的红细胞和脓细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量白细胞和细菌。尿液培养可以明确菌种。,预防和治疗：术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则，是在膀胱过度膨胀前设法排尿。如尿潴留量超过500ml时，应放置导尿管管持续引流。尿路感染的治疗，主要是应用有效抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。,围手术期
34、镇痛的进展,使接受手术治疗的病人都能远离疼痛使我们的医疗服务永远不再是令人恐惧的服务,围手术期疼痛治疗的常用药物,阿片类镇痛药局部麻醉药非甾体类抗炎药受体拮抗剂2受体激动药,阿片类镇痛药传统的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。吗啡和芬太尼镇痛作用强、价廉,仍是目前国内开展术后镇痛治疗的主要药物。吗啡虽然是最古老的镇痛药,但也是唯一一种椎管内用药量较静脉用药量显著减少的阿片类镇痛药,其硬膜外或蛛网膜下腔给药的有效镇痛药量分别是静脉有效镇痛药量的1/4和1/100。此外,还有一些阿片类镇痛药的新型制剂,如吗啡缓释胶囊、芬太尼贴剂等,也有人将其试用于某些病人的术后镇痛治疗。,局部麻醉药局部麻醉药用于手
35、术后镇痛治疗主要是通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干的阻滞,通常与阿片类药物联合应用。适用的局部麻醉药主要包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因。布比卡因作用时间长、价格低廉,是目前国内的主要用药。罗哌卡因的显著特点是产生有效镇痛的药物浓度对运动神经无阻滞作用,可使感觉和运动神经阻滞分离,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因,是目前用于术后镇痛的最佳局部麻醉药,但其价格较贵。另外,近年还有局部麻醉药的缓释制剂问世,主要用于手术切口镇痛。,非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药通过抑制前列腺素合成过程中的环化酶(),从而阻断花生四烯酸生成前列腺素,发挥抗炎镇痛作用。传统的非甾体类抗炎药如阿司匹林、布洛芬等，
36、可用于轻度至中度疼痛的治疗,还可以辅助阿片类镇痛药物的镇痛。禁用于有消化性溃疡、胃炎、肾功能不全及有出血倾向的病人。,受体拮抗剂,氯胺酮能阻断与受体相关的离子通道,抑制伤害性刺激在中枢的短暂累积,从而发挥镇痛作用。由于其副作用较大,一般不单独用于术后镇痛,可与吗啡类或局部麻醉药联合应用,不仅增强镇痛效果,也可减少各自药物的副作用。,2受体激动药,可乐定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的伤害性刺激的传导,使突触前膜去极化,抑制突触前膜物质及其他伤害性感受性肽类的释放,具有镇痛、镇静、抗焦虑、抗呕吐作用。主要作为辅助其他局部麻醉药或阿片类镇痛药用于椎管内术后镇痛,其缺点是可引起低血压及嗜睡。,围手
37、术期镇痛的基本原则,最佳镇痛效果,又减少或避免其引起的并发症和副作用。 1重视对病人的教育和心理指导：病人积极参与是取得良好镇痛效果的前提。2加强合作、协调管理：术后镇痛涉及麻醉医生、外科医生和护士,只有加强合作和协调,才能提高术后的镇痛效果,降低了并发症的发生率,使手术后镇痛治疗的安全性有了根本的改善。 3根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案,达到个体化镇痛的目的。另外,在进行镇痛治疗的同时,还需加强全身情况监测,以免因镇痛而掩盖其它症状。 4应用多模式镇痛或平衡镇痛技术，这种模式代表了术后镇痛技术的主要发展方向。5尽早进行术后镇痛临床上,术后疼痛一旦形成,则其治疗更加困难,对镇痛药的需要量显著增加。因此,目前临床上对尽早进行术后疼痛治疗以提高镇痛效果已达成共识。,
