1、南 京 医 科 大 学 第 二 临 床 医 学 院呼 吸 科 高天明,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,肺炎Pneumonia,定义,包括终末气道、肺泡及肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。其中细菌性肺炎最常见。,流行病学,死亡率：门诊：1%-5%，住院：12%，ICU:40%近年来肺炎发病率和死亡率升高:社会人口老龄化吸烟、空气污染伴有基础疾病和免疫
2、功能低下病原体变迁、HAP与不合理使用抗生素导致耐药性增加病原学诊断困难部分人群贫困化,病因和发病机制,正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。病原体：入侵数量多，毒力强;宿主因素：呼吸道局部和全身免疫防御功能下降;,(1)空气吸入(2)血流播散(3)邻近感染部位蔓延(4)上呼吸道定植菌的误吸(5)误吸胃肠道的定植菌(6)经人工气道吸入环境中的致病菌,感染途径,分 类,解剖/影像学,病 程,病原体,大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎,急性亚急性慢性时间界定不明确，应用较少,细菌性肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎寄生虫性肺炎,发生场所宿主状态,社区获得性肺炎医院获得性
3、肺炎健康护理相关肺炎免疫低下宿主肺炎,解剖分类,大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,1、大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他肺泡，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。,解剖/影像学大叶性肺炎（lobar pneumonia）,大叶性肺炎 大体病理标本本,2、小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。常继发于其他疾病。X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。,3、间质性肺炎
4、：以肺间质为主的炎症，累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。可有各种病原体、粉尘、药物引起，或为特发性。病变在肺间质，呼吸道症状轻，异常体征少。主要引起气体弥散障碍。X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可成网状，肺外周明显。,间质性肺炎,解剖分类,部位 X线表现 病原菌 大叶性 肺泡 肺叶肺段大片实变影 肺链小叶性 细支气管 沿肺纹不规则斑片影边缘 肺链,金葡, 终末细支气管 密度浅模糊,下叶受累, 病毒,支原体，军团菌 肺泡间质性 肺间质 肺下部不规则条索影 细菌,病毒,支原体 ,卡氏肺 从肺门向外伸展,可呈网状 囊虫， 有小片肺不张,1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致
5、肺炎:支原体，军团菌等3、病毒性肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）6、理化因素所致的肺炎,病因分类,病因分类,根据感染场所分类,社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎（HAP）,社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(CAP) 是指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,临床诊断依据,1. 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2. 发热。3 .肺实变体征和(或) 湿性罗音。4. WBC 10 109/ L 或 4 109/L ,伴或不伴核左移。5. 胸部X 线检查显示片状、
6、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上14 项中任何一项加第5项。,临床诊断依据,除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。CAP 常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。,医院获得性肺炎,亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 HAP还包括呼吸机相关肺炎（VAP）,卫生保健相关肺炎（HCAP）。,HAP的临床诊断依据,X线检查出现新的或进展的肺部浸润影+下列
7、2项发热超过38WBC增多或减少脓性气道分泌物,病原体：有感染高危因素（老年人、慢性心肺疾病、肿瘤、免疫受损、昏迷、长期住院、机械通气、术后等）：金葡菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、不动杆菌。无感染高危因素：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌。,临床表现,症状：咳嗽咳痰，可为白粘痰、脓痰、血痰胸痛呼吸困难消化道症状发热,体征：肺实变体征：叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等胸腔积液体征：患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。干湿性啰音,临床表现,肺炎的诊断程序,一、 确定肺炎诊断1、与上下呼吸道感染鉴别。,需要与类似肺炎者相鉴别：肺结核肺癌肺血栓栓塞症
8、非感染性肺部浸润,鉴别诊断,肺结核：中毒症状胸片痰找抗酸杆菌一般抗菌无效,鉴别诊断,肺癌：多无急性感染中毒症状偶有痰血查见癌细胞确诊。,鉴别诊断,肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素有临床表现胸片示区域性肺血管纹理减少 楔形阴影。低O2低碳酸血症D-二聚体CT肺A造影放射性核素扫描、MRI,非感染性肺部浸润 排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等 。,二、评估严重程度,三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症播散和全身炎症反应程度重症肺炎尚缺诊断标准：需要通气支持、循环支持、加强监护与治疗诊断标准参考：肺部病变范围、器官灌注、氧合状态,IDSA/AT
9、S 2007CAP重症肺炎标准,主要标准需行有创机械通气治疗感染性休克时需要血管收缩剂治疗,呼吸频率30次/min 氧合指数 PaO2/FiO2250 多肺叶受累意识障碍，定向障碍氮质血症(BUN20mg/dL)减少（WBC4.0109/L) 血小板10.0109/L低体温36 低血压，需要强力的液体复苏 符合条主要标准或条次要标准。,次要标准,三、病原学诊断-痰的采集,须在抗生素治疗前采集标本。嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸入导痰。真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次
10、即可。,送检,尽快送检，不得超过2 h。延迟送检或待处理标本应置于4保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24 h内处理。,实验室处理,合格标本：鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或二者比1：2.5。痰定量培养分离的致病菌或条件致病菌浓度107cfu/ml ，致病菌；104cfu/ml，污染菌；两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105-106cfu/ml连续两次以上，也可认为是致病菌。,三、病原学诊断,其它方法经支气管镜或人工气道吸引105cfu/ml 防污染样本毛刷103cfu/ml 支气管肺泡灌洗103-4cfu/ml 经皮细针活检血和胸腔积液培养尿抗原实验：军团菌
11、和肺炎链球菌尿抗原血清学,检测结果诊断意义的判断,确定,血或胸液培养到病原菌； 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105 cfu/ml(半定量培养+ +)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104cfu/ml(+ +)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染BAL标本103 cfu/ml(+)； 血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4 倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）64，肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光试验)32 ，嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法) 128。,有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+ + +)； 合格痰标本少量
12、生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)； 入院3天内多次培养到相同细菌； 血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达1：320。,无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)； 痰培养为多种病原菌少量( 80%。 WBC也可正常，但N仍高。细菌学检查：直接痰涂片，痰培养，血液或胸腔积液培养。尿抗原检测。血气分析：PaO2 下降，PaCO2 正常或降低，代谢性酸中毒。,X线检查,早期：肺纹理增粗，模糊中期：大片炎症浸润阴影或实变，实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角变钝。后期：“假空洞”征，机化性肺炎。,典型x线表
13、现- 大叶性肺炎表现,支气管充气征,CT Air-bronchogram,诊断,多发生于既往体健的中青年人，发病前有受寒、淋雨、疲劳、上呼吸道感染的病史；起病急，寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰或血痰，胸痛；肺实变体征，湿啰音；,WBC及N增高；胸部X线：片状浅淡阴影，肺实变阴影伴支气管充气征；痰或血细菌检查。,治疗,抗菌药物治疗：疗程7-14天，或热退后3天。首选：青霉素G或V，阿莫西林。（肺炎链球菌不产生B-内酰胺酶，耐青霉素的机制是青霉素结合蛋白 (PBP)的改变降低了对B-内酰胺的亲和力。） 可选： 头孢菌素类，如头孢唑啉、头孢丙烯、克孢克洛、头孢噻肟 、头孢曲松。,氟喹诺酮类，如左氧氟沙星
14、、司帕沙星、莫西沙星 红霉素、阿奇霉素、克林霉素。对红霉素的耐药机制：核糖体靶位改变和主动外排。,我国肺炎链球菌耐药情况,对青霉素耐药 耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株对大环内酯类 红霉素耐药率为近50% 且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP penicillin resistence streptococcus pneumonia): 中度耐药：头孢丙烯、头孢噻肟 、头孢曲松、氟喹诺酮类； 高度耐药：万古霉素、替考拉宁。,支持疗法,卧床休息 补液 止痛 氧疗,并发症的处理,约1O%-20肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌
15、情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5并发脓胸，应积极排脓引流。,葡萄球菌肺炎,Staphylococcal pneumonia,葡萄球菌肺炎的特点,急性葡萄球菌引起的肺化脓性炎症常发生于有基础疾病儿童患流感或麻诊时罹患,葡萄球菌肺炎的特点,急骤起病，寒战高热、胸痛、脓痰早期循环衰竭X线表现坏死性肺炎病死率高。,病因和发病机制,葡萄球菌为G+B：50%为MRSA 凝固酶+：金葡菌：在菌体外形成保护膜 凝固酶-： 表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌致病物质：酶：导致肺组织坏死和脓肿形成。 毒素 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素,吸入性肺炎的病理,大叶分布或广泛性、融合性支管肺炎坏死组织或脓液阻塞细
16、支气管张力性肺气囊肿。可破溃形成气胸或脓气胸。偶可伴化脓性心包炎、脑膜炎,血源性感染的病理,多处肺实变、化脓及组织破坏。单个或多发性肺脓肿。,临床表现,症状：急骤起病，寒战高热，胸痛，脓痰量多，脓血痰或粉红色乳样痰。毒血症状明显：全身肌肉、关节酸痛、病情严重者早期出现循环衰竭血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤疖痈史，皮肤粘膜破损史，中心静脉导管置入；以中毒性表现为主，呼吸道症状不明显。体征：早期可无，可出现两肺湿罗音。 。,X线检查,肺段或肺叶实变，可见空洞或呈小叶状浸润。有单个或多发的液气囊。阴影易变性。治疗有效病变消散，阴影密度逐渐减低，约24周后病变完全消失，偶留少许条索状影或肺纹理增多。四大x
17、线征象：肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿或脓胸、脓气胸。,四、X线胸片,液气囊腔及阴影易变性。,双侧病灶有多个液平见到,血常规,外周血白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增加，核左移。,诊断,全身毒血症、咳嗽、脓血痰、WBC、NX线表现细菌学检查是确诊依据。,治疗,强调早期引流原发病灶。选用敏感抗生素。金葡菌90%耐青霉素，可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素。（苯唑西林、氯唑西林、头孢呋辛钠），联合氨基糖苷类有效。半合成青霉素/ 内酰胺酶抑制剂对产酶菌有效。MRSA应选用万古霉素1gbid、去甲万古霉素0.8g bid、替考拉宁0.4g qd。,症状、体征 : 急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，
18、可呈砖红色、胶冻状 X 线: 肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿,99,肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点,第三节其他病原体所致肺炎,肺炎支原体肺炎,病原学,肺炎支原体 约占非细菌性肺炎的1/3 以上，或各种原因引起的肺炎的10。无细胞壁，菌落呈煎蛋状。秋冬季发病较多。,肺炎支原体,病因和发病机制,介于细菌和病毒之间，兼性厌氧、能独立生活的最小微生物 。主要通过呼吸道飞沫传播。以儿童及青年轻人多。呼吸道分泌物中可发现支原体（细胞直径和基因组都小于细胞，没有细胞壁，仅有三层结构的细胞膜，对B-内酰胺类抗生素不敏感）。肺炎支原体致病性可能与患者对病原体或其代谢产物过敏有关。,
19、病理,呈片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液。,临床表现,潜伏期23周，起病缓慢。症状：乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续2-3周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨后疼痛。,肺外表现更为常见，如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。体格检查可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结肿大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。,实验室和其他检查,X线表现：多种形态的浸润影，呈节段性分布以下肺野多见。病变常经34周后自行消散。血WBC正常或略增高，以N为主、CRP。2周后冷凝集试
20、验1：32阳性（60%+）。,实验室和其他检查,血清支原体IgM抗体可确诊，为急性感染的指标。检测肺炎支原体抗原可用于临床早期快速诊断。,诊断与鉴别诊断,临床表现、X线表现、血清学检查可作诊断。培养分离肺炎支原体对诊断有决定意义。血清学有一定参考价值。,治疗,早期使用适当抗生素可减轻症状，缩短病程。本病有自限性。首选大环内酯类抗生素、喹诺酮类。疗程一般23周。无细胞壁，青霉素和头孢菌素类无效。,传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合征（SARS）,111,SARS冠状病毒（SARS-associated coronavirus） 常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性56以上90分钟即可杀死病毒,SAR
21、S病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润,112,发病机制和病理,潜伏期210天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征,113,临床表现,114,实验室和其他检查,WBC计数正常或下降常有淋巴细胞计数减少血小板可下降,X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性双下肺多见胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变,115,胸部影像学检查,116,SARS胸部X线表现演变过程,117,SARS胸部CT表现,病毒分离聚合酶链反应（PCR）检测特异性IgM
22、、IgG抗体,118,病原学检查,对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断,119,诊 断,抗病毒治疗 一般治疗 激素治疗 机械通气 并发症治疗,120,治 疗,121,肺真菌病,真菌是具有真核细胞的一大类微生物，广泛存在于自然界，有些真菌也可以寄生于人体的某些部位，如口腔、上呼吸道、胃肠道等处。,122,病原学特点,广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、牛、马、羊等也可患病。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱
23、油、酿酒等。因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发霉稻谷接触的农民中常可感染致病。,123,病原体分布,念珠菌属曲霉属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等,124,常见的真菌主要是:,真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：一般不在人与人之间传播；常见的有两种情况： 第1类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染； 第2类：继发性感染，由口腔或上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起,125,发 病 机 制,侵袭型曲菌病：双肺或一侧肺散在斑片状浸润阴影，多发性结节状影或肺纹理增多，空洞。气管支气管
24、曲霉病;支气管镜确诊慢性坏死性肺曲霉病：肺部空洞性病变为主肺曲菌球（曲霉肿）：肺空洞底部生长，球形阴影，上冠以新月形或半月形透亮区，并可随体位改变而移动，好发于上叶，单个生长，偶见多个。变应性支气管肺曲菌病：双肺出现叶、段分布的浸润病灶，并呈游走性变化。,126,不同临床类型肺曲菌病的影像学表现,127,128,“晕轮征”,129,130,131,传统治疗为两性霉素B但目前通常选用伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。,132,侵袭性肺曲霉病,病例分析,患者，男性， 岁，因高热，咳嗽，胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热，体温达 39.2 ， 畏寒，咳嗽，咳痰，开始为白色粘液痰，昨日转脓痰。伴右侧胸痛，咳嗽及深呼吸时加剧。无皮疹、咯血。既往体健。 体查： BP 100/60mmHg , 急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率 96 次 / 分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余正常。血象： WBC 11.0 109/L N 86% 。X 线：右下肺大片密度增高影。B 超：右胸腔少许积液。 提出初步诊断及依据、进一步检查、治疗原则,谢谢,
