1、桥本脑病病例分享及文献复习,2018/7/22,病例分享,患者，女性，63岁主诉“反复多汗、心悸40年，手足抖动半月”入院近4天症状加重，伴记忆力减退,现病史,40年前因多汗、心悸、手抖、消瘦及颈部肿大，于当地医院诊断为“青春期甲亢”，行手术治疗（具体术式不详）20年前甲亢复发，出现阵发性房颤症状，间断口服ATD，甲亢病情反复近4年规律ATD治疗，治疗方案：他巴唑 10-30mg/天,现病史,至2013.3.29 甲状腺功能：FT3 4.93pmol/L（参考值3.5-7.5），FT4 18.7pmol/L（参考值 10-22.7），TSH 0.05uIU/mL（参考值 0.3-5.5）201
2、3.5.20 于外院行131I治疗（具体放射剂量不详）术后自觉症状改善,现病史,2013.7.18 同位素治疗后2月，复查甲状腺功能：FT3 30.8pmol/L，FT4 61.14pmol/L，TSH 0.01uIU/L再次予他巴唑（赛治）治疗，初始剂量30mg/天，逐步减量至10mg/天,现病史,2013.9.14 治疗8周后复查甲功：FT3 2.51pmol/L，FT4 2.56pmol/L，TSH 20.73uIU/L我院门诊就诊，调整治疗方案为赛治 5mg/天优甲乐 25ug/天,现病史,调整治疗方案次日，患者手足抖动症状明显加重，伴反应迟钝、记忆力减退，白天嗜睡，夜眠差（日夜颠倒）
3、追溯病情，患者入院前半月已出现手足抖动，近4天症状明显加重,既往史,49岁绝经，否认家族遗传性疾病史否认烟酒嗜好近3月出现阵发性房颤，口服普萘洛尔60mg/天治疗，入院前已停药否认其他慢性病史否认特殊药物应用史,体格检查,体温 36.8，血压 130/70mmHg，心率 80次/分，律不齐神清，焦虑面容，反应迟钝颈部见陈旧性手术疤痕；甲状腺：II肿大，质地韧有结节感，无明显触痛眼征（）双手平举时见粗大震颤，双下肢无浮肿,神经精神系统检查,慌张神态反应迟钝计算能力差，定时、定向能力差近事记忆尚可，远事记忆减退双侧肢体肌力、肌张力正常,神经内科会诊,对答切题，反应迟钝计数差（100-7=93-7=
4、?）定时、定向正常远事记忆减退，近事记忆正常颅神经（）腱反射（），病理征未引出诊断：甲减；建议：原发病治疗,诊断疑点,甲状腺功能变化为何如此之大？手足抖动（粗大震颤）病因？计算能力/记忆力衰退病因？慌张面容/日夜颠倒病因？,入院时治疗,入院后予忌碘饮食及对症治疗予倍他乐克缓释片控制心律失常暂停赛治及优甲乐观察,生化检查,2013.9.19 入院甲功：FT3 5.63pmol/L，FT4 11.32pmol/L，TSH 0.53uIU/L，TG 75.46ng/mL，TG-Ab 4.80u/mL，TPO-Ab 929u/mL，TR-Ab 40u/mL肝肾功能、电解质、血糖均正常范围内心电图：窦性
5、心律，房性早搏,入院诊断,甲亢同位素治疗术后桥本甲状腺炎,入院三天病情变化,手足抖动有加重趋势乏力、嗜睡症状无改善定时、定向力及计数能力较入院时更差记忆力进一步衰退，不能认人病情呈进行性恶化,进一步检查,2013.9.23 头颅CT平扫：颅内未见明确病灶2013.9.24 甲状腺超声：两叶甲状腺肿大，回声增粗，呈结节样改变，左叶甲状腺囊性结构伴点状强回声（胶质浓缩可能）2013.9.25 复查甲功：TT3 6.28nmol/L，TT4 128nmol/L，FT3 13.11pmol/L，FT4 14.91pmol/L，TSH 0.04uIU/L,CT影像,神经内科第二次会诊,对答切题，反应迟钝
6、近事记忆差，远事记忆差计数力差（100-7=?）定时、定向力差，复述差四肢失用，四肢及躯干见不自主震颤肌力、肌张力正常，病理征（）,神经内科诊断,痴呆综合征：甲减？老年性痴呆？抑郁状态建议舍曲林、石衫碱甲治疗并完善头颅MRI检查,诊断疑点,痴呆病因？（有无病理基础？）痴呆病情进展何以如此迅速？甲亢/甲减是否与痴呆病情存在关联？病变同桥本甲状腺炎是否存在关联？能否排除其他疾病（如CJD、感染性脑病、狼疮）？,进一步治疗,尝试使用糖皮质激素冲击治疗：甲强龙 500mg 静滴 qd治疗2天后，患者定向力开始回复，四肢震颤改善第4天，对答能力、计算能力明显好转改为口服强的松30mg/天治疗,转归,强的
7、松逐步减量1周后患者病情稳定，出院出院后继续口服强的松7.5-10mg/天，赛治2.5mg/天随访中,目前诊断,甲亢同位素治疗术后桥本甲状腺炎桥本脑病,桥本脑病文献回顾,历史定义临床表现辅助检查病理表现诊断与鉴别诊断治疗,桥本脑病（HE）的历史,1966年，Brain等首次报道：男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉 、认知功能损害和卒中样发作。既往桥本甲状腺炎史辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。经激素和甲状腺素治疗好转,定义,一种与桥本甲状腺炎有关的复发或进展性脑病。又称：自身免疫性甲状
8、腺病相关的脑病（ encephalopathy associated with autoimmune thyroiditis ）或甲状腺自身免疫相关的激素敏感性脑病（ steroid-responsive encephalopathy associated with thyroid autoimmunity ）,流行病学,患病率：2.1/100 000全世界共报道100余例，国内报道例数在增加发病年龄：9-86岁（平均45-55岁）男女比例：1:5没有家族性桥本脑病的报道可以合并其它自身免疫病（如SLE、I型糖尿病等）,桥本脑病的特点,伴有甲状腺抗体水平的升高。不同于甲减黏液性水肿相关的精神神
9、经症状以血中过氧化物酶抗体滴度增高为特征。类固醇治疗可使病情明显好转。,临床表现,临床症状的两大类型：,伴有局部症状的卒中样发作型。进行性痴呆及精神症状型。,临床表现,意识障碍智能障碍：智能低下、认知低下、记忆力低下、定向力低下锥体外系症状：不随意运动、肌阵挛、震颤样运动、舞蹈病样运动癫痫发作：多类似癫痫大发作神经学改变,辅助检查,脑电图,绝大部分患者有脑电图改变呈轻度、重度广泛慢波，脑电图改变与病灶一致可见三相波、癫痫波、光肌源性反应以及光源发作性反应类固醇治疗后，脑电图改变可改善,影像学,CT或MR：可见有皮质和(或)皮质下改变，但为非特异性可无明显改变SPECT/PET：脑灌流低下，低代
10、谢改变,脑脊液,可有蛋白轻度增加其他全身性炎症性标记物，如血沉、CRP、全身性免疫指标如ANA均为正常,甲状腺功能,可以正常、亢进或低下，与病情无关TPO-Ab水平绝大部分明显升高（诊断必须）TG-Ab可升高,病理学表现,可有脑实质内动静脉、毛细血管周围、脑膜血管周围尤其是静脉为中心的淋巴细胞浸润亦可无典型病理学改变,诊断与鉴别诊断,诊断,排除性诊断原因不明的癫痫或癫痫状态，原因不明的神经/精神异常，脑电图提示弥漫性慢波为主时要想到HE的可能性TPO-Ab明显升高类固醇激素治疗能改善病情,鉴别诊断,中毒、代谢性脑病、感染性脑病皮质纹状体脊髓变性（CJD）儿童：呈卒中样发病的线粒体脑肌病副瘤综合
11、征其他自身免疫性疾病（如狼疮脑病）,治疗,治疗原则,有自发缓解的病例类固醇激素治疗口服/静脉滴注糖皮质激素激素冲击疗法其它免疫抑制剂治疗（如CTX）血浆置换法,大剂量激素治疗有效，甚至出现戏剧性疗效维持治疗：口服强的松时间4月8年（平均1年），维持剂量1030mg/d丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效,预后,短期预后良好：92%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；8%疗效较差；复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害长期预后：复发常见？文献报道，死亡少见,总结,甲状腺病人出现神经/精神异常，常规治疗无效者，应考虑HE可能绝大多数HE病例有TPO-Ab水平的升高应用糖皮质治疗对绝大多数病例都有效治疗前应排除感染、电解质紊乱、精神疾患、中毒和肿瘤等其他病因,谢谢！,
