1、骨伤科基础研究,第三章骨科临证医学进步（三国、两晋、南北朝，公元220581年）,第一节 社会及医学骨科概况一、概况,长期的战乱，创伤骨折常见。各皇朝都设有医官，南北朝时名“太医署”，有“太医令”、“太医正”等职称。在“太医署”内，内外科有效明确的分工，有专门创伤骨折治疗的骨科医生，在“太医署”内名为“折伤医”。,三国、两晋、南北朝时期的方药疗法，一方面因东晋以后对南方的开发而药源增多；另一方面也由于西北方少数民族来华而传来的药物知识，丰富了药物学内容。正是由于这些缘故，才使内经形成的理论有了进一步的实践的基础，推动了方药疗法的发展。,二、主要著作和医家,(一)葛洪及其肘后救卒方葛洪是中国历史
2、上伟大的化学家、药物学家和医学家，也是伟大的哲学家。他一生著作有肘后救卒方、神仙传和抱朴子等。,在肘后方及抱朴子中，1.论述了开放创口感染的毒气说，强调早期处理伤口的重要性；2.描写了骨折和关节脱位，推荐小夹板的局部固定法和手法整复疗法。3.首先记载用药物施行断指再植。4.记载了危重创伤的致死部位及抢救方法。,(二)刘涓子及其鬼遗方刘涓子，晋末南朝人。晋安帝时，曾任彭城内史，并精于医药，后随宋武帝刘裕北征，在军中善冶金疮痈疽，晚年周游各地行医。现行版本刘涓子鬼遗方，是经南朝龚庆宣整理的。,鬼遗方是中国外科学在痈疽、金疮方面的第一部专著。全书共载方140余首，其中治金疮跌仆方34首，论及了金疮、
3、骨痈疽和肿瘤的辨证论治及外治法。书中继灵枢之后，把疽进行了分类诊断，并介绍对痈疽消肿、溃脓、生肌和收口的用药经验、立法处方的原则。,(三)小品方、僧深药方和胡方等其他著作 1陈延之小品方 南北朝期间著作。后世方书除鬼遗方外，唐代备急千金要方、外台秘要及医心方等引用了不少小品方的方药，据宋以前医籍考统计，外台秘要引有111条，医心方引有215条。 可见此书对后世影响之大。,2.释深道人僧深药方(南朝) 后世方书引名深师方，其中外台秘要引其有30条，医心方引有146条。所引述的深师方除治脚气之外，也有治创伤跌仆的经验方药。,3胡方 备急千金要方和外台秘要等引用的胡方，多已是中、胡合流的方药，说明其
4、经验已被中国医学所吸收。胡方主要的学术贡献是将外地的药物引入中国，从而丰富地发展了药物学。据统计外台秘要所引的胡方有100余首，一些后世常用的药物如阿魏、血竭、苏合香等，都是源于胡方。,(四)集验方集验方是北周、隋朝初时姚僧垣所著。姚僧垣24岁即为梁太医。集验方在痈疽的论治上有独特经验，对研究骨疽，骨肿瘤治疗史有参考价值。,第二节 创伤诊断和治疗的进步,一、创伤危重症候和内伤的诊治 (一)危重创伤的诊断和治法葛洪肘后方中介绍了危重创伤的早期处理，描写了颅脑损伤和外伤可导致大出血致死的部位。,葛洪认为：“凡金疮，伤天囟眉角脑户，臂里跳脉(肱动脉)，髀内阴段(股动脉)，两乳上下，心、鸠尾、小肠及五
5、藏六腑输(位于胸背，去脊柱二横指)，皆是死处，不可疗也。”,“又破脑出血而不能言语，戴眼直视，咽中沸声，口急唾出，两手妄举，亦皆死候，不可疗。若脑出而无诸候者可疗。”“若脑出而无诸候者可疗”系指一般颅骨开放性骨折，而无上述脑干损伤及颅内血肿等症状，是颅脑损伤的轻症，所以说“可疗”。,葛洪对创伤所致的危重症候，主张用生地黄汁或茅根汁、饴糖或大豆、赤小豆煮汁服数升，以生津液补血，对有瘀血攻心者，用酒冲服琥珀、蒲黄粉以镇静、活血化瘀。深师方则以地黄、川芎、白芍、归身、桂、姜内服以补血、活血化瘀。鬼遗方治金疮大喝、烦闷也用补血活血安神药(瞿麦散、内补当归散)。,三国两晋南北朝时期对创伤危重症候的诊断，
6、揭示了其病机是失血和瘀血，治疗用生津液、补血、活血化瘀。这虽不一定能救治严重的休克，但其治疗思想是正确的，对病机的认识是科学的。,(二)内伤的诊治葛洪对胸腔内伤治疗主张用攻下逐瘀法。此法是继承汉代治百病方治腹中瘀血的方法。他选用大黄、桃仁治瘀血不散，用大黄、地黄以逐瘀活血。深师方也用此二味“疗从高堕下伤内，血在腹中聚不出”，还创“桃枝汤”(桃枝、芒硝、大黄、当归、甘草、桂心、蝱虫、水蛭、桃仁)“治堕落瘀血”。,对被打或跌仆所致全身经络有瘀血，葛洪主张用活血化瘀止痛药。如用头发、元胡索等治疗。鬼遗方治金疮、内伤用活血化瘀的蛇衔、当归、川苔、白芷、泽兰、乌头。这一时期，对创伤危重症候和内伤的诊断经
7、验，病机的认识和治疗的方法，为后世对创伤的辨证论治丰富了实践经验。,二、开放性创伤的诊治,葛洪对防治伤口感染和破伤风十分重视。在肘后方中描写了被虎、熊、蛇、虫、牛、马等咬伤的病症。这些伤口可因“毒气”而导致肿痛化脓，甚至中毒死；有的原有伤口，遇到异物或风、水，也可导致“肿痛烦热”。葛洪应用药水或盐水冲洗创口以除毒。选用韭汁、葱白、板兰所染的青布、葛根等煎水洗创，然后外敷“神黄膏”、石灰等。而每换一次药，都以盐水洗疮。,葛洪治金疮，还用止血止痛药制成膏、散，常备急用。据外台秘要记：“肘后疗金疮膏散三种，宜预备合，以防急疾之要。”其一是续断膏(续断、蛇衔、防风)，另一方“冶葛蛇衔膏”。葛洪认为用这
8、些药外敷，不仅止血止痛，还可以“不生脓汁”，即有防止感染作用。,葛洪关于创口的原发感染和继发感染系因“毒气”引起这一学说，丰富了内经的理论。葛洪依据他的“毒气”感染的经验体会，运用了药水和盐水洗疮口的办法，使创口的早期处理趋向进步，他所选用煮药水的药物都具有一定的消炎杀菌的效果，盐水对细菌有抑制作用，石灰能止血消炎。,三、骨折脱位的诊断和整复法、夹板固定法,肘后方载：“治失欠颊车，蹉开张不合方：一人以指牵其颐，以渐推之则复入。推当疾出指，恐误啮伤人指也”。“肘后疗腕折，四肢骨破碎及筋伤蹉跌方：烂捣生地敷之，以裹折伤处，以竹片夹裹之，令遍病上，急缚，勿令转动。小品方：“若有聚血在折上，以刀破之。
9、“,四、创伤内外用药疗法的进步,(一)辛微温或辛平理气活血药的发掘运用三国东吴之南迁，和西晋时期加长江以南的开发，使产于南方的药物得以进一步的发掘和运用。一方面，汉以前已认识了理气药，诸如厚朴、枳实、木香，另一方面又发掘了檀香、丁香。这些药物的运用，见之于肘后方，和嵇含(西晋，广州刺史)的南方草木状。,一些产于南方的药材被不断地发现而陆续应用于临床。来自西北及波斯、印度等地的药物，也随胡方的应用而被吸收。这些药物，尤以芳香行气药为多。,由于理气药品来源的增加，晋、南北朝运用行气活血治创伤或溃疡的方药中，开始较多地选用了辛微温的理气药品，这也是晋、南北朝行气活血方剂中理气药的特色。,如葛洪疗恶肉
10、及风结肿气血的“五香连翘饮”，就选用了木香、沉香、丁香、乳香等。刘涓子鬼遗方的“五黄膏”，也选用了青木香、丁香等；“蒲黄散”治被打腹中瘀血，用蒲黄、当归、桂心、酒冲服。,对于活血化瘀药，葛洪首先发掘了产于南方的琥珀、茅根、蒲黄、栝楼根等用于治伤。北魏时(510-556年)许澄在新录方，介绍用苏木或接骨木内服治伤损。陶弘景名医别录所收集的辛微温理气及辛平的活血化瘀药，有檀香、沉香、薤白、乳香、山甲、大蓟、琥珀、蒲黄等。,红花、丁公藤、刘寄奴等，时已为民间广为应用。南史王洪轨传记载当时民间已种植红花：“或疆借百姓麦地，以种红花”，宋本纪有刘寄奴药名来源的记载，南史解叔谦传有：“此丁公藤疗风尤验”，
11、是丁公藤酒治痹痛的记载。宋本纪记宋武帝北伐时以琥珀疗金创。,(二)苦寒攻逐和辛热宣透合用的活血化瘀方,这种治法，是在内经“留者攻之”的原则指导下，选用苦寒攻逐，活血以行血。如葛洪的“蛇衔膏”选用大黄、桂心为主，治金疮瘀血、产后血瘀；深师的“桃枝汤”也用大黄、桂心为主治腹中瘀血。寒温并用治伤最早见之于五十二病方，用石膏、姜、桂治金创止痛；后张仲景“王不留行散”也有桑白、黄芩和姜、椒等配伍。大苦大寒和大辛大热，一以逐瘀，一以活血，相互制约，相补益彰。,(三)外用药续筋接骨、生肌灭瘢,在长期的实践中，古人逐渐发现一些药物外敷能促进骨折的修复和断筋的再生。这就是用药外敷以续筋接骨的含义。神农本草经载续断、地黄等有“续筋骨”的作用，上述葛洪外敷治骨折的主要药也是地黄。小品方用螃蟹外敷以续筋，对骨折的血肿主张用刀切开清除瘀血，再外敷大豆等药。,外用药以续筋接骨，源于外敷后能消肿止痛。汉代以前有消肿止痛的药物己为人知，晋代又有新的实践经验。葛洪介绍用肥猪肉炙热敷，或用马粪煮水热敷血肿处。深师方用生附子酒浸后制膏外敷骨折以止痛。葛洪还应用蛇衔膏外敷使断指再植成功；他对金疮的治疗就主张用蛇衔膏外敷，主张常备“冶葛蛇衔膏”以随时用治金疮外伤。,
