1、危重病人管理,重症医学科 陈娅琼,一、病情观察,病情观察-评判性思维的应用,患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。d effective creation of your presentation,病情突变,不少病情突变源于我们的疏忽,一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 评判性思维,不少人和单位等待事故的发生,少见事件似乎没有趋势事情发生之前无法看到我们在“安全”方面已经很努力了但是 依然 你
2、做的怎么样？,差错事故发生的瑞士奶酪理论,一些事件的组合引起了事故,追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情麻痹麻木熟视无睹基本理论不牢人员配置不够，“我很忙盲目的轻信“传声筒、呼叫铃”,从日常工作中梳理出,为什么需要评判性思维？,患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。评判性思维的发展：评判性思维（Critical Thinking），也译为批判性思维，是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理论和思维方式。其中， Critical 一词来源于希腊词：“kritikos”，意思是提出问题，弄清本质
3、，并加以分析判断。70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学生具有一种反思能力和建设性批判精神。80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。,评判性思维的概念,运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性判断：对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力决策：相信什么和做什么,提高护士的评判性思维,主动的思考活动,积极思考，积极参与到相应的活动中去；建设性地思考，做出自己的判断,批判性思维质疑、反思的过程,提出问题产生新
4、的观点 对思维的再思维：利用批判性思 维加以审查、评价、调节和控制,审慎开放博采众长,具有创造性思维的特性,全方位的、多视角的审视经过理性审慎的思考，得出结论听取不同的意见，探寻分析各家的优点、特性，为我所用,利用已有的概念、规律和原则产生创造性的想法和见解,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术严重的出血或需要大量输血恶化或没有改善免疫不全,一例心脏破裂术后、失血性休克、左肺破裂术后 患者，男性，59岁，因全身多处刀刺伤半小时于2017.0
5、9.05 19：05送我院急诊，行清创、止血、扩容等处理后于20：00送手术室，在全麻下行“左侧心室修补术+心包开窗引流+左肺破裂修补术+胸腔闭式引流术+多处皮肤裂口清创缝合术”术后拟1、左心室破裂 心包积血 2、失血性休克 3、左肺破裂 血气胸 4、全身多处刀刺伤于9月6日1时30分收住。入科时患者呈麻醉状态，重度贫血貌，双瞳等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝，气管插管接呼吸机辅助通气，左侧胸腔闭式引流管通畅，术后7h共引出血性液体共计约1800ml,听诊双肺呼吸音粗，胸部、手臂、背部敷贴覆盖，腹膨隆、肠鸣音未及，T36.0，HR 167次/分，R28次/分，BP 63/58mmHg，SPO
6、2 100%，大剂量去甲肾上腺素维持血压。舌苔未见，脉细弱速。 9.6 9：00患者呈深昏迷，胸部敷料渗血较多，胸腔引流管持续性引出血性液体； 9：10分患者HR 45次/分，立即予肾上腺素针1mg iv q3min，9：21心电呈室颤心律，立即予胸外心脏按压，胸外电除颤一次，同时予止血、补液、纠酸、输红悬、血浆、人血白蛋白针纠正失血性休克等抢救措施。电话通知医务科，由医务科组织协调院内大抢救。在楼正亮主任医师组织下于床旁开胸行胸内心脏按压抢救。9：41心电示室颤，再行胸外电除颤一次，继续胸内心脏按压抢救，患者于9：49恢复窦性心律，监护示：T 不升 HR74次/分 R14次/分 BP 84/
7、60mmHg SPO2 56%，抢救成功。遵楼正亮主任医师医嘱，立即予术前备血（AB型红悬10U、AB型血浆1000ml、AB型冷沉淀2U），患者于09：52送入手术室进一步手术抢救治疗。在全麻下行“左侧心室修补术+胸腔闭式引流术+左侧肋骨固定术”，于12：50再次转回我科继续监护治疗。 入室时患者呈深昏迷，双瞳散大固定，重度贫血貌，左侧胸腔闭式引流管通畅，气管插管接呼吸机辅助通气，T 不升，HR 93次/分，R 14次/分，SPO2 99%，BP 54/36mmHg，去甲肾上腺素针维持血压，术后诊断同前。入科后予抗感染、抑酸护胃、止血、成分输血、扩容升压等对症支持治疗。因患者肾功能受损，无尿
8、，存在肺水肿，经家属签字同意后行床边血液净化治疗，和PICCO血流动力学监测。 9.8 02：40患者左侧胸腔闭式引流瓶引出大量血性液体，考虑心脏修补后心脏再次破裂大出血可能性大。立即予停止CRRT治疗，BP 56/37mmHg、HR180-200，予快速补液、调整去甲肾上腺素剂量维持血压等对症处置。02:50HR 70次/分，血压测不出，立即予肾上腺素针1mg iv q3min，02：55心电呈室颤心律，立即予CPR，3：40宣布死亡。,心包填塞Beck三联征及失血性休克死亡三联征？Beck三联征：静脉压增高15cmH2O、心音遥远、动脉压下降。患者表现胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼
9、吸困难、甚至意识丧失。颈静脉怒张、脉快弱，脉压小，CVP高，Beck三联征及颈静脉怒张，低血容量征象常见于胸部损伤的患者。失血性休克死亡三联征：低体温，代谢性酸中毒，凝血功能障碍,观察项目,生命体征神志尿量瞳孔皮肤黏膜心电监测CVP等等,生命体征vital signs,生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。体温低于35或突然升高达40以上正确识别发热：（热程、程度、热型）把握合理尺度什么时候需要处理？脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。脉搏6
10、0或140次/min呼吸注意频率、深度和节律观察胸廓起伏的情况呼吸困难需要慎重处置,血压（Blood pressure）,血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。无创血压有“正常化趋势”。警惕交感兴奋所致的血压“正常”。 休克指数休克指数心率/收缩压的比值，表示血容量正常0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,脉搏血氧饱和度的监测,监测的意义:反应患者氧合以及心率情况解读监测数值及影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同。既不能盲目相信，也不可全然不顾 中心静脉压
11、（CVP）正常值：5-12cmH2O15-20右心功能不良，负荷过大,心电监测,心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性，报警限设置为安全范围，避免“报警疲劳”,神志,正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 瞳孔大小、对称性、对光反射异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,尿量,正常 30ml/h；如果
12、小于25ml/h称为尿少5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭 皮肤黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,常见症状,出血缺血发绀、呼吸困难低氧血症少尿、无尿疼痛烦躁恐惧,常见症状-出血性疾患,包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。出血的速度、量、代偿程度、其他脏器的危害 常见症状-缺血性疾患心、脑等重要脏器；肺呼吸困难，猝死；肠道腹痛、便血高凝患者：老年，妇产，长时间卧床；有异物留置
13、尤其是股静脉；房颤或高脂血症、糖尿病；病情好转过程中突发,常见症状发绀和呼吸困难,警惕慢性缺氧患者的突发病情恶化。不能麻木和麻痹。严重呼吸困难不会持久。 低氧血症 成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg,常见症状少尿、无尿,肾功能如何？有无水电失衡。少尿或无尿补还是利？ 常见症状疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用,常见临床表现烦躁不安,病情变化前的表现之一切忌轻易错过休克脑疝大出血前昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,护士在执行医嘱、观察病情、科学研究中均应用评判性思维方式，即用质疑和探究的思维方式来进行护理工作，才能提高护理质量。知道并且发现之,
14、发现并且处理之学无止境，不断累积,二、人工气道管理,概述,管路固定,气囊的管理,呼吸道的温湿化,人工气道的净化技术,呼吸机相关性肺炎,健康教育指导,一、概述,概念：人工气道是将导管经鼻/口插入气管或气管切开所建立的气体通道,一、概述（一） 作用： 1.维持气道的通畅，预防误吸; 2.便于呼吸道分泌物的清除，保证肺通气和肺换气; 3.为机械通气提高封闭通道，改善缺氧状况，预防并发症的发生。 导致： 1.一些上呼吸道正常的生理功能丧失，如呼吸道对吸入气体的加温、加湿作用和部分内防御功能； 2.气管插管或气管切开，均可产生一系列并发症，有些可直接威胁患者的生命。 所以人工气道的管理工作十分重要，细致
15、的气道护理是机械通气治疗的一个重要组成部分。,一、概述（二）,1.护理内容：人工气道的固定、气囊压力的监测、 人工气道湿化、 气道的清理技术、 气管插管患者的口腔护理等2.位置： 气管插管(ETT)深度： 经口: 门齿22土2cm 经鼻: 鼻孔27土2cm 气管导管距隆突2-3cm,二、管路固定,（一）气管插管的固定 常用的固定方法有:胶布固定法、绳带固定法、支架固定法、弹力固定带法 固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致。口腔冲洗Q8H，并更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧，以免长期压迫引起口角溃疡、糜烂。若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换重新固定。,二、管路固定气管切开置管的固定
16、：,将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一段绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。,气管插管UEE的处理,判断是否拔管插管明显脱出氧饱和度持续下降呼吸机持续低压报警气囊充气下有呛咳反射或有声音发出确定脱管立即通知医生简易呼吸器辅助呼吸准备抢救用物 若脱出6-8cm放气囊拔出插管,警告：不得私自回纳气管插管！,气管切开UEE的处理,若出现意外脱管的情况，应立即通知医生若气管切开伤口未形成窦道时
17、（即术后48h），给予简易呼吸器辅助呼吸，立即请耳鼻喉科医生会诊密切观察病情变化，同时做好再切开用物准备配合做气管切开若窦道已形成，给予充分吸痰，放气囊，回纳气管切开管，并重新固定行床旁胸片，确定气管切开位置。警告：不得私自回纳气管插管！,三、气囊的管理,作用：固定插管、封闭气道、防止反流类型:高压低容、高容低压、等压气囊（Bivona充泡沫套囊）气囊压力CP：20mmHg,气囊的管理充气,气囊充气时可采用两种方法：最小闭合容量技术(MOV)、最小漏气技术(MLT）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）要保持在20mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最大CP范围,气囊管理,气囊
18、的管理放气,传统要求：每68小时放气囊一次，每次510分钟目的：重建被气囊压迫部位气道的血流 争议：气道血流重建至少需要一个小时，仅放气10分钟或更短时间不能防止因气囊内压力对气管黏膜的压迫性损伤进行正压通气的病人是难于忍受气囊放气的PEEP不能维持正常压力，造成心肺功能不稳定建议:现代呼吸治疗提倡应用MLT技术充气，正压通气者，气囊不行常规性的气囊放气。,气囊的管理放气指征,重新调整气囊压力时评价气囊的漏气情况清除气囊上分泌物允许病人发声（气管切开）气囊的管理放气方法充分吸引气道和口腔分泌物两人配合：A.降低床头、简易呼吸器 B.一人放气、一人同时进行气管内吸引,气囊的管理放气的注意事项,放
19、气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术，吸净气道内分泌物患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并让患者半卧位，以免误吸或食物向气道内反流。,气囊的管理气囊上滞留物的清除,目的：可降低机械通气病人早期呼吸机相关肺炎（VAP）的发病率，延缓VAP的发生时间，减少机械通气的时间。方法：使用简易呼吸器清除气囊上方滞留物原理：在病人吸气末呼气初时挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管插管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲至口咽部便于清除。,四、人工气道的温湿化,正常的上呼吸道黏膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加温
20、、加湿功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，保证充分的呼吸道温、湿化非常重要,四、人工气道的温湿化 蒸汽加温湿化,气道温度：32 -37气道湿度：100%湿化器类型：带加热导线湿化量：250ml/天,1.是一种传统的气道湿化方法，在吸痰前抽吸2-5ml生理盐水注入气道，可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出2.许多研究从不同角度证明了气管内滴注生理盐水往往会造成气道壁上细菌移位，而增高医院获得性肺炎的发生率，对病人不但没有明显的有利作用而且有着不可忽略的有害作用和潜在的危害；3.美国呼吸治疗学会（AARC）推荐，不应在吸痰前常规应用盐水。,四、人工气道的温湿化
21、 气管内滴入,四、人工气道的温湿化 人工鼻（温-湿交换过滤器）的应用,人工鼻又称温-湿交换过滤器（heat and moisture exchanger, HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。 其作用原理是：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性，降低院内感染率。,五、人工气道的净化技术,1.建立人工气道后的患者，因会厌失去作用，咳嗽反射降低，使咳痰能力丧失。 2.人工吸引成为清除气道内分泌物的唯一重要方法，是气道管理中重要的技术之一。 3.吸痰是一行极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。,五、吸痰,过去：适时吸痰常规2h观情况吸痰一次，多项文献证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息等现在：按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。根据病人咳嗽有痰、吸引不畅、听诊有啰音、气道压升高、血氧饱和度下降等。吸痰指征分为：客观情况、病人、护士三方面。1.客观情况包括：“气道压力报警”、“SpO2下降”等；2.病人方面包括：“病人主动要求”“病人咳痰无力”；3.护士方面包括：对患者进行充分的评估（包括听诊、血气指标、胸部X等）,
