1、人粒细胞无形体病,华中科技大学同济医学院协和医院何生松,无形体病是一种近年新发现的人兽共患疾病，美国和欧洲分别于1990年和1997年报告。由于病原体的分离和鉴别难度很大，直到2001年才将病原体定名为无形体.,一.病原学,直至1994年,经过DNA测序等分子水平鉴定,发现该病的病原体与查菲埃立克体不同.该病开始时被命名为人粒细胞埃立克体病(HGE),因为其致病原在形态学和血清学检测提示该病原与马埃立克体和吞噬细胞埃立克体相似。随后,研究者提出,对立克次体科和无形体科家族做重新分类,废除了立克次体科,将埃立克体科的部分分支归作无形体科旗下,部分归作埃立克体属、无形体属和新立克次体属旗下。埃立克
2、体属和无形体属包含了所有感染外周血细胞的蜱传播疾病病原.,我国存在立克次体病,新发蜱源立克次体病-人粒细胞无形体病,1.定义: 人粒细胞无形体病（Human granulocytic anaplasmosis， HGA）是由嗜吞噬无形体（Anaplasma phagocytophilum）引起的新发人兽共患性疾病。其病原体无形体（Anapasma）为G-阴性细胞专性寄生菌.2.发现: 无形体最初发现于1932年，但直到1990年，人粒细胞埃立克体病（Human granulocytic ehrlichiosis HGE）才被发现。病人中性粒细胞内所见的成簇细菌最初被认为是查菲埃立克体（Ehrl
3、ichia chaffeensis，1987年美国首次报道），但针对查菲埃立克体的实验室检查全部是阴性.1994年，通过广泛的分子生物学方法对13例类似病例进行研究，结果发现该病原体明显不同于查菲埃立克体，故被命名为HE.此后，报告的病例数明显增加，近期，欧洲已有相继报道.,重新分类定位 通过深入的研究发现，HGE与查菲埃立克体遗传亲缘关系较远，故重新划分为无形体属，更名为人粒细胞无形体（HGA）.,原归类为埃立克体属-现划分为无形体属,无形体是一种寄生于细胞内的寄生菌，主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物（主要有鼠、鹿、牛、羊等野生和家养动物）后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体，
4、主要侵染人末梢血中性粒细胞.,无形体与埃立克体属细菌为G-阴性、细胞内专性寄生菌。在细胞浆内细菌以包涵体形式存在，而不是以独立的个体存在。常用的染色方法是瑞氏染色或瑞姬染色,形态，结构,HGA 感染HL60细胞内包涵体(X1000). HL-60 infected with anaplasma,电镜下的包涵体 JS Dumler,培养特性及遗传特点,代谢：细菌缺乏经典糖代谢途径，需依赖宿主酶 系统进行代谢及生长繁殖。专性细胞寄生常用的细胞为HL60细胞(悬浮细胞)。人工培养基不生长。基因组：1500kb,1994年,美国得州大学Chen等首次报告了人粒细胞无形体病(HGA)(J Clin Mi
5、crobiol 1994, 32: 589)。后来研究发现,HGA由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起,其症状与某些病毒感染性疾病相似,易发生误诊,严重时可导致死亡,二.流行病学,我国相关省份可疑病例回顾性实验室检测分析,2004年至今，先后在我国浙江、江苏、山东以及湖北等地均发生过类似安徽的疫情，我们对上述省份送检的血清标本以及血球标本进行检测，证实了这些省份存在有阳性病例。2007年春季在河南信阳地区发生采茶农民不明原因发热疾病，经流行病学、临床以及实验室检测初步证实为人粒细胞无形体感染。该疫情正在进一步研究中,2006年11月，我国安徽一妇女感染出现不明原因发热、出血死亡后数天至
6、两周内，9名密切接触者（包括5名亲属、2名医生、2名护士）都出现了发热等症状。中国疾控中心的专家进行了30多种病毒核酸和抗体的检测，排除了病毒感染；专家最终确认为无形体病，其他9人虽然感染了无形体病，但这些患者并没有机会与蜱接触，但曾与已死亡的患者有过血液或是呼吸道分泌物的接触.,美国2005年的一项全国性研究显示,2001-2002年间人粒细胞无形体病的年发病率为1.4例/百万人,60-69岁年龄组的发病率最高。我国安徽省也于2006年发现了人粒细胞无形体病病例。从发病率高峰月份情况看,夏季蜱活动频繁的月份(5月-10月),人粒细胞无形体病发病率较高。,人粒细胞无形体病可通过蜱叮咬传播。蜱叮
7、咬携带病原体的宿主动物后再叮咬人,病原体可随之进入人体。人粒细胞无形体病还可能通过直接接触危重病人或带菌动物血液等体液传播,但具体机制仍有待证实。因此,接触蜱等传播媒介的人群为该疾病的高危人群,包括疫源地居民、劳动者和旅游者等。与人粒细胞无形体病患者密切接触、直接接触患者血液等体液的医务人员或陪护者也有可能被感染,三. 致病机制,嗜吞噬细胞无形体为专性细胞内寄生细菌,可与中性粒细胞和粒细胞表面的岩藻糖基化和唾液酸化糖基化折叠蛋白结合,从而侵染粒细胞，引起人粒细胞无形体病,致病机制,1）侵染细胞：HGA主要侵染人血液中性粒细胞2）病理：病理改变与免疫损伤有关，而与细菌负荷量无关。参与病理损伤的细
8、胞因子主要有-干扰素（IFN）和白介素10（IL-10），但缺乏肿瘤坏死因子（TNF）、IL-1以及IL-4。感染后的中性粒细胞黏附功能、循环移动、脱颗粒作用、呼吸爆发以及吞噬功能明显下降。无形体感染中性粒细胞后，可影响宿主细胞基因转录、细胞调亡、细胞因子产生紊乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫病理损伤,四.临床表现,一般接触感染蜱或吸食入病原因子后1-2周（平均9天）出现前驱症状1全身症状: 最常见的临床表现是全身不适，发热、肌痛、头痛、关节痛。2.胃肠道症状: 部分病人有胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻）、3.呼吸道症状（咳嗽、肺炎、呼吸窘迫综合症ARDS）4.肝脏、中枢神经系统症状:5.皮疹特点
9、: 同斑点热不同（90%病人有皮疹），无形体病皮疹少见（6%），且缺乏特异性皮疹。皮疹多在发病晚期（平均发病5天），表现为一过性的。分布四肢、躯干、脸面。手掌及足掌少见,自2009年3月31日至5月31日，我院收治一些不明原因发热病例。经专家讨论，根据国家卫生部诊断标准，其中5例诊断为人粒细胞无形体疑似病例,现报告如下：,病人来源分布: 我省随州9例，麻城1例，大悟1例，咸宁通城1例，武汉蔡甸1例，河南信阳2例。经初步调查15病例无家族聚集性，随州例病例分布在不同乡镇人群分布： 职业均为农民。年龄19-59岁，多在40-60岁之间，女性11例，男性4例时间分布： 发病自月底至今宿主媒介情况：
10、患者家中多有家畜，部分患者自述有蜱叮咬史。接触者未发现发病,首例病人临床表现：,首例病人于2009年3月31日入院，来自随州市高城镇雷家祠村4组。因为腹泻高热六天入院。入院当天曾出现晕厥一次。实验室检查表现为肝功能受损，肾功能受损，白细胞血小板进行性急剧下降。肌酶谱显著升高。入院后神志意识障碍进行性加重，腹泻经抗感染治疗不能缓解，并有血尿、黑便，血氧饱和度下降，呼吸衰竭，终因患者家属放弃治疗出院,15例共同临床特点：高热，心、肝、肾等多脏器受损，常伴随肌张力增高，消化道症状如呕吐、腹泻等；严重病例可有神智意识障碍，出血，呼吸衰竭；其中6例为重症型，表现为多器官功能衰竭或并发继发性感染（多为真菌
11、感染），其中4例放弃治疗.突出特点：白细胞，血小板急剧下降，尿常规，肝、肾功能异常，肌酶谱异常.,4例放弃治疗的患者临床都表现为多器官功能衰竭，其中1例出现呼吸衰竭， 2例消化道出血伴循环衰竭，1例继发肺部真菌感染 2例重型患者均伴有肺部感染经抗生素治疗及对症处理好转,主要症状：,实验室变化：,肝功能异常14/15例中，其中出现血清胆红素升高2例，最高1例总胆红素高达205.8Umol/L.7例ALT高达100U/L-678U/L之间，13例AST异常，11例超过100-726之间.4例BUA异常.PT异常达15秒以上仅3例，APTT异常8例，TT异常3例.-GT异常7例.WBC15例均明显下
12、降，最低为0.59109/L，14例血小板明显下降，其中1例仅为0.5万/L.12例肌酸激酶明显升高，10例乳酸脱氢酶升高.12例尿中有蛋白+-+，3例尿白细胞+，8例尿红细胞+-+.部分病例出现心电图改变，表现为心动过速（1例出现房颤），ST-T波改变.,五.实验室检测,1)白细胞减少2)血小板减少3)肝酶轻中度升高上述几点常作为临床诊断线索如高度怀疑此病时，应进行末梢血分类检测，看中性粒细胞内包涵体,六.病例诊断,依据流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行诊断。（一）流行病学史1. 发病前2周内有被蜱叮咬史;2. 在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史;3. 直接接触过危重患者的血液
13、等体液。,（二）临床表现急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。,（三）实验室检测1. 血常规及生化检查:（1）早期外周血象白细胞、血小板降低，严重者呈进行性减少，异型淋巴细胞增多。（2）末梢血涂片镜检中性粒细胞内可见桑葚状包涵体(瑞氏染色或瑞姬染色)（3）谷丙（丙氨酸氨基转移酶，ALT）和/或谷草（天冬氨酸氨基转移酶，AST）转氨酶升高。,2. 血清及病原学检测: （1）急性期血清间接免疫荧光抗体（IFA）检测嗜吞噬细胞无形体IgM抗体阳性（2
14、）急性期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体阳性（3）恢复期血清IFA检测嗜吞噬细胞无形体IgG抗体滴度较急性期有4倍及以上升高（4）全血或血细胞标本PCR检测嗜吞噬细胞无形体特异性核酸阳性，且序列分析证实与嗜吞噬细胞无形体的同源性达99%以上（5）分离到病原体,（四）诊断标准,疑似病例：具有上述（一）、（二）项和（三）项1项中的（1）、（3）。部分病例可能无法获得明确的流行病学史。临床诊断病例：疑似病例同时具备（三）项1项中的（2），或（三）项2项中的（1）或（2）。确诊病例：疑似病例或临床诊断病例同时具备（三）项2项中（3）、（4）、（5）中的任一项。,七. 鉴别诊断,（一）与其他蜱传
15、疾病、立克次体病的鉴别：人单核细胞埃立克体病（HME）、斑疹伤寒、恙虫病、斑点热以及莱姆病等。（二）与发热、出血及酶学指标升高的感染性疾病的鉴别：主要是病毒性出血性疾病，如流行性出血热、登革热等。（三）与发热、血白细胞、血小板降低的胃肠道疾病的鉴别：伤寒、急性胃肠炎、病毒性肝炎。（四）与发热及血白细胞、血小板降低或有出血倾向的内科疾病的鉴别：主要是血液系统疾病，如血小板减少性紫癜，粒细胞减少、骨髓异常增生综合征。可通过骨髓穿刺及相应病原体检测进行鉴别。（五）与发热伴多项酶学指标升高的内科疾病鉴别：主要是免疫系统疾病，如皮肌炎、系统性红斑狼疮、风湿热。可通过自身抗体等免疫学指标进行鉴别。（六）其他：如支原体感染、钩端螺旋体病、鼠咬热、药物反应等。,
