1、心肺腹体格检查心、肺、腹体格检查及神经系统检查培训材料（诊断学第六版） 第五章 胸部及肺检查第一节 胸部的体表标志胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由 12 个胸椎和 12 对肋骨、锁骨及胸骨组成，骨骼结构见图 2-5-1。其前部较短背部稍长。胸部检查除采用常规的一般物理检查外，目前已广泛应用于临床的检查方法有 X 线检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查、胸腔镜检查、血气分析、病原学、细胞学和组织学检查，以及其他有关的生化检查等。这些检查虽能提供深入细致的早期病变和图像，甚至可以作出病因学和病理学的决定性诊断。然而，基本的胸部物理检查方法所能发现的触觉改变，叩诊音的变化以及听诊所闻及的各种异常
2、呼吸音和哕音等等，却不能从上述的这些检查中反映出来，因此，这些检查方法至今尚未能完全取代一般的物理检查。胸部基本的物理检查临床上沿用已久，设备条件要求不高，使用方便，并能收集到许多具有重要价值的资料和征象，此对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。当然，一个正确的诊断除了基本的物理检查外，还必须强调结合病史和其他辅助检查进行综合判断予以实现。传统的胸部物理检查包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个部分。检查应在合适的温度和光线充足的环境中进行。尽可能暴露全部胸廓，患者视病情或检查需要采取坐位或卧位，全面系统地按视、触、叩、听顺序进行检查。一般先检查前胸部及两侧胸部，然后再检查背部。这样既可克服只注意叩诊和
3、听诊，而忽略视诊和触诊的倾向，又可避免重要体征的遗漏。第一节 胸部的体表标志胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查的目的即是判断这些脏器的生理、病理状态。胸廓内各脏器的位置可通过体表检查予以确定。为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，熟识胸廓上的自然标志和人为的划线具有十分重要的意义。藉此可明确地反映和记录脏器各部分的异常变化在体表上的投影。一、骨骼标志胸骨上切迹(suprastemalnotch)：位于胸骨柄的上方。正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄(manubriumstemi)：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。胸骨
4、角 (stemnal notch)：又称 Louis 角。位于胸骨上切迹下约 Scm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第 5 胸椎的水平。腹上角：为左右肋弓(由两侧的第 7-10 肋软骨相互连接而成)在胸骨下端会合处所形成的夹角，又称胸骨下角(infrastemal angle)，相当于横膈的穹窿部。正常约 70 -110，体型瘦长者角度较小，矮胖者较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。剑突(xiphoidprocess)：为胸骨体下端的突出部
5、分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大的差异。肋骨(db)：共 12 对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第 1-7 肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接，第 810 肋骨与 3 个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第 11-12 肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋(freeribs)。肋间隙 (intercostaspace)：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。第1 肋骨下面的间隙为第 1 肋间隙，第 2 肋骨下面的间隙为第 2 肋间隙，其余以此类推。大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第 1 对肋骨
6、前部因与锁骨相重叠，常未能触到。肩胛骨(scapula)：位于后胸壁第 2-8 肋骨之间。肩胛冈及其肩峰端均易触及。肩胛骨的最下端称肩胛下角。被检查者取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第 7 或第8 肋骨水平的标志，或相当于第 8 胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。脊柱棘突(spinousprocess)：是后正中线的标志。位于颈根部的第 7 颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。肋脊角(costalspinalande)：为第 12 肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾脏和输尿管上端所在的区域。二、垂直线标志前正中线(anteriormidline)：即胸
7、骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。锁骨中线(midclavicularline)(左、右)：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。胸骨线(sternalline)(左、右)：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。胸骨旁线(parastemal line)(左、右)：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。腋前线(anterioraxillary line)(左、右)：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。腋后线(posterioraxillary line)(左、右)：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。腋
8、中线(midaxillaryline)(左、右)：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。肩胛线(scapular line)(左、右)：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。后正中线(posteriormid line)：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。三、自然陷窝和解剖区域腋窝(axillary fossa)(左、右)：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝(suprastemal fossa)：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝(supraclavicular fossa)(左、右)：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。锁骨下
9、窝(infraclavicular fossa)(左、右)：为锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。肩胛上区(supraseapular region)(左、右)：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。肩胛下区(idls8capularregion)(左、右)为两肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。肩胛间区(interscapular region)(左、右)为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部分。四、肺和胸膜的界限气管自颈前部正中沿食管前方下行进入胸廓内，在平胸骨角即胸椎 4、5
10、 水平处分为左、右主支气管分别进入左、右肺内。右主支气管粗短而陡直，左主支气管细长而倾斜。右主支气管又分为 3 支，分别进入右肺的上、中、下 3 个肺叶；左主支气管又分为 2 支，分别进入左肺的上、下 2 个肺叶。以后各自再分支形成支气管、细支气管分别进人相应的肺段。每一呼吸性细支气管终末为一肺泡管，由此再分出许多肺泡囊(图 2-5。3)。两侧肺部外形相似，仅左胸前内部由心脏占据。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第 1 胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧
11、线。始于胸锁关节向上至第 1 胸椎水平，然后转折向下至锁骨中 13 与内 13 交界处。肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁下行，至第 4 肋软骨水平处分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第 6 肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界连接。左侧于第 4 肋软骨水平处向左达第 4 肋骨前端，沿第 4-6 肋骨的前面向下，至第 6 肋软骨水平处再向左，下行与左肺下界连接。肺下界：左右两侧肺下界的位置基本相似。前胸部的肺下界始于第 6 肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第 6 肋间隙，至腋
12、中线处达第 8 肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第 10 肋骨水平。叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙，右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。两者均始于后正中线第 3 胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第 4 肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第 6 肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第 4 肋骨，终于第 3 肋间隙的胸骨右缘(图 2-5-4)。胸膜：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜(visceral pleum)，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁
13、层胸膜(parietal pleura)。胸膜的脏、壁两层在肺根部互相反折延续，围成左右两个完全封闭的胸膜腔。腔内为负压，使两层胸膜紧密相贴，构成一个潜在的无气空腔。胸膜腔，内有少量浆液，以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。每侧的肋胸膜与膈胸膜于肺下界以下的转折处称为肋膈窦(sinusphrenicocostalis)，约有二三个肋间高度。由于其位置最低，当深吸气时也不能完全被扩张的肺所充满。第二节 胸壁、胸廓与乳房一、胸 壁检查胸壁(chestwall)时，除应注意营养状态、皮肤、淋巴结和骨骼肌发育的情况外，还应着重检查以下各项。 ：1静脉 正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建
14、立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向则自下而上。 2皮下气肿 胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿(subcutaneousemphysema)。以手按压皮下气肿的皮肤，引起气体在皮下组织内移动，可出现捻发感或握雪感。用听诊器按压皮下气肿部位时，可听到类似捻动头发的声音。胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。严重者气体可由胸壁皮下向颈部、腹部或其他部位的皮下蔓延。3胸壁压痛 正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可
15、有压痛。骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。4肋间隙 必须注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能自由地进入肺内。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童心脏明显肿大者，其相应局部的肋间隙亦常膨出。二、胸廓正常胸廓的大小和外形个体间具有一些差异。一般来说两侧大致对称，呈椭圆形。双肩基本在同一水平上。锁骨稍突出，锁骨上、下稍下陷。但惯用右手的人右侧胸大肌常较左侧发达，惯用左手者则相反。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相
16、等，故呈圆柱形。常见的胸廓外形改变有：1. 扁平胸(nalchest) 为胸廓呈扁平状，其前后径不及右径的一半。见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。2. 桶状胸(banelchest) 为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚或超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于 45。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。3佝偻病胸(rachiticchest) 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状，谓之佝偻病串珠(rachitierc risary)。下胸
17、部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟(Hanrrisos，groove)。若胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸(furnnelchest)。胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨每凹陷，称为鸡胸(pigeonchest)。4胸廓一侧变形 胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。5胸廓局部隆起 见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外，还见于肋软骨炎和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者于前后挤压胸廓时
18、，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处查到骨摩擦音。6脊柱畸形引起的胸廓改变 严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。肋间隙增宽或变窄。胸腔内器官与表面标志的关系发生改变。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等三、乳 房正常儿童及男子乳房(breast)一般不明显，乳头位置大约位于锁骨中线第 4 肋间隙。正常女性乳房在青春期逐渐增大，呈半球形，乳头也逐渐长大呈圆柱形。乳房的检查应依据正确的程序，不能仅检查病人叙述不适的部位，以免发生漏诊，除检查乳房外，还应包括引流乳房部位的淋巴结。检查时患者的衣服应脱至腰部以充分暴露胸部，并有良好的照明。病人采取坐位或仰
19、卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。(一)视诊1、 对称性(symmetry) 正常女性坐位时一般情况下两侧乳房基本对称，但亦有轻度不对称者，此系由于两侧乳房发育程度不完全相同的结果。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症或肿瘤等。一侧乳房明显缩小则多因发育不全之故。 2表观情况(superficialappearance) 乳房皮肤发红提示局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起的癌性淋巴管炎。前者常伴局部肿、热、痛，后者局部皮肤每呈深红色，不伴热痛，可予鉴别。乳房肿瘤时常因血供增加，皮肤浅表血管可见。此外，还应注意乳房皮肤有无溃疡、色素沉着和瘢痕等。乳房水肿使毛囊和毛囊开口变得明显可见，见于乳
20、腺癌和炎症。癌肿引起的水肿为癌细胞机械填塞皮肤淋巴管所致，称之为淋巴水肿。此时，因毛囊及毛囊孔明显下陷，故局部皮肤外观呈“桔皮”或“猪皮”样。炎症水肿由于炎症刺激使毛细血管通透性增加，血浆渗出至血管外，并进入细胞间隙之故，常伴有皮肤发红。乳房皮肤水肿应注意其确切部位和范围。孕妇及哺乳期妇女乳房明显增大，向前突出或下垂，乳晕(areola)扩大，色素加深，腋下丰满，乳房皮肤可见浅表静脉扩张。有时乳房组织可扩展至腋窝顶部，此系乳房组织肥大，以供哺乳之故。3乳头(nipple)，必须注意乳头的位置、大小，两侧是否对称，有无倒置或内翻(inver-sion)。乳头回缩，如系自幼发生，为发育异常；如为近
21、期发生则可能为乳癌。乳头出现分泌物提示乳腺导管有病变，分泌物可呈浆液性，紫色、黄色、绿色或血性。出血最常见于导管内良性乳突状瘤所弓 I 起，但亦见于乳癌的患者。乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色，常见于慢性囊性乳腺炎。妊娠时乳头及其活动度均增大，肾上腺皮质功能减退时乳晕可出现明显色素沉着。 4皮肤回缩(skinretraction) 乳房皮肤回缩可由于外伤或炎症，使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短之故。然而，必须注意，如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块、皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常
22、为早期乳癌的征象。为了能发现早期乳房皮肤回缩的现象，检查时应请患者接受各种能使前胸肌收缩、乳房悬韧带拉紧的上肢动作；如双手上举超过头部，或相互推压双手掌面或双手推压两侧髋部等，均有助于查见乳房皮肤或乳头回缩的征象。5. 腋窝和锁骨上窝 完整的乳房视诊还应包括乳房淋巴引流最重要的区域。必须详细观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕等。(二)触诊乳房的上界是第 2 或第 3 肋骨，下界是第 6 或第 7 肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线。触诊乳房时，被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再行检查。当仰卧位检查时，可垫以小枕头推高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上，
23、以便进行详细地检查。以乳头为中心作一垂直线和水平线，可将乳房分为 4 个象限，便记录病变部位。， 触诊先由健侧乳房开始，后检查患侧。检查者的手指和手掌应平置在乳房上，应用指腹，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅人深触诊直至 4 个象限检查完毕为止，最后触诊乳头。以向样方式检查右侧乳房，但沿道时针方向进行，触诊乳房时应着重注意有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，皮下脂肪组织的多寡，可影响乳房触诊的感觉，青年人乳房柔软，质地均匀一致，而老年人则多呈纤维和结节感。乳房是由腺体组织的小叶所组成，当触
24、及小叶时，切勿误认为肿块。月经期乳房小叶充血，乳房有紧张感，月经后充血迅即消退。妊娠期乳房增大并有柔韧感，而哺乳期则呈结节感。触诊乳房时必须注意下列物理征象。1硬度和弹性(consistency and elasticity) 硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。此外，还应注意乳头的硬度和弹性，当乳晕下有癌肿存在时，该区域皮肤的弹性常消失。2压痛(tendemess) 乳房的某一区域压痛提示其下有炎症存在。月经期乳房亦较敏感，而恶性病变则甚少出现压痛。3，包块(masses) 如有包块存在应注意下列特征。 (1)部位(location)：必须指明包块的确切部位。一般包块的定位方
25、法是以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向予以描述。此外还应作出包块与乳头间距离的记录，使包块的定位确切无误。(2)大小(size)：必须描写其长度、宽度和厚度，以便为将来包块增大或缩小时进行比较。(3)外形(contour)：包块的外形是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定。大多数良性肿瘤表面多光滑规整，而恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。然而，必须注意炎性病变亦可出现不规则的外形。(4)硬度(consistency)：包块的硬软度必须明确叙述。一般可描写为柔软的、囊性的、中等硬度或极硬等。良性肿瘤多呈柔软或囊性感觉；坚硬伴表面不规则者多提示恶性病变。但坚硬区域亦可由炎性病变所引起。(5)压
26、痛(tenderness)：必须确定包块是否具有压痛及其程度。一般炎性病变常表现为中度至重度压痛，而大多数恶性病变压痛则不明显。(6)活动度(mobility)：检查者应确定病变是否可自由移动，如仅能向某一方向移动或固定不动，则应明确包块系固定于皮肤、乳腺周围组织抑或固定于深部结构。大多数良性病变的包块其活动度较大，炎性病变则较固定，而早期恶性包块虽可活动，但当病程发展至晚期，其他结构被癌肿侵犯时，其固定度则明显增加。乳房触诊后，还应仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部的淋巴结有否肿大或其他异常。因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。(三)乳房的常见病变1，急性乳腺炎 乳房红、肿、热、痛，常局
27、限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。2，乳腺肿瘤 应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有+定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生长常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。第三节 肺 和 胸 膜 检查胸部时患者一般采取坐位或仰卧位，脱去上衣，使腰部以上的胸部能得到充分暴露。室内环境要舒适温暖，因寒冷诱发肌颤，往往造成视诊不满意或听诊音被干扰
28、。良好的光线，十分重要。当卧位检查前胸壁时，光线应从上方直接照射在患者前面，而检查后胸壁时，光线可自上方投射在患者的背面，检查两侧胸壁时，可用同样的光线，检查者将患者由前面转向后面时进行检查。肺和胸膜的检查一般应包括视、触、叩、听四个部分。一、视 诊(一)呼吸运动 健康人在静息状态下呼吸运动稳定而有节律，此系通过中枢神经和神经反射的调节予以实现。某些体液因素，如高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血 pH 降低，通过肺脏代偿性排出 C02，使呼吸变深变慢。此外，肺的牵张反射，亦可改变呼吸节律，如肺炎或心力衰竭时肺充血，
29、呼吸可变得浅而快。另外，呼吸节律还可受意识的支配。呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常情况下吸气为主动运动，此时胸廓增大，胸膜腔内负压增高，肺扩张，空气经上呼吸道进人肺内。一般成人静息呼吸时，潮气量约为 500ml。呼气为，被动运动，此时肺脏弹力回缩，胸廓缩小，胸膜腔内负压降低，肺内气体随之呼出。因此，吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流以及胸内压力的变化密切相关。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈肌收缩使腹部向外隆起，而呼气时则前部肋骨向下内方移动，膈肌松弛，腹部回缩。正常男性儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动
30、度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。实际上该两种呼吸运动均不同程度同时存在。某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，均可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。腹膜炎、大量腹水，肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈肌向下运动受限，则腹式呼吸减弱，而代之以胸式呼吸。上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进人肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”。因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物等。反之，下呼吸道阻
31、塞患者，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。呼吸困难(dyspnea)的体位可随引起呼吸困难的病因而不同。常见的有端坐呼吸。转卧或折身呼吸(trepopnea)和平卧呼吸(platypnea)三种。引起呼吸困难的疾病很多，了解各种疾病引起呼吸困难的特点及其伴随症状有助于诊断和鉴别诊断。引起呼吸困难的常见疾病及其呼吸困难的表现特点和伴随症状。Litten 现象，又称膈波影，是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象，检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴
32、影，自腋前线第 7 肋间向第 10 肋间移动；呼气时该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动之故。正常膈肌移动范围为 6cm，其临床意义与肺下界移动度相同。(二)呼吸频率 正常成人静息状态下，呼吸为 16-18 次分，呼吸与脉搏之比为 1：4。新生儿呼吸约44 次分，随着年龄的增长而逐渐减慢。1呼吸过速 指呼吸频率超过 20 次分而言。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高 1，呼吸大约增加 4 次分。2呼吸过缓 指呼吸频率低于 12 次分而言。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。 3呼吸深度的变化 呼吸浅快，见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等，以及
33、肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸深快，见于剧烈运动时，因机体供氧量增加需要增加肺内气体交换之故。此外，当情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。当严重代谢性酸中毒时，亦出现深而慢的呼吸，因此细胞外液碳酸氢不足，pH 降低，通过肺脏排出 CO2，进行代偿；以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为库什摩(Kussmaul)呼吸。(三)呼吸节律 正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。当病理状态下，往往会出现各
34、种呼吸节律的变化。1.潮式呼吸 又称陈施(Cheyne-Stokes)呼吸。是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深转为浅慢，随之出现一段呼吸，暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长30s 至 2min，暂停期可持续 5-30s，所以要较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的过程。 2.间停呼吸 又称毕奥(Biots)呼吸。表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常。只有缺氧严重，二氧化碳潴留至一定程度时，才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼出后，呼
35、吸中枢又失去有效的兴奋性，使呼吸又再次减弱进而暂停。这种呼吸节律的变化多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后多不良，常在临终前发生。然而，必须注意有些老年人深睡时亦可出现潮式呼吸，此为脑动脉硬化，中枢神经供血不足的表现。 3.抑制性呼吸 此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。4.叹气样呼吸 表现在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。此多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张
36、或抑郁症。二、触 诊(一)胸廓扩张度胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第 10 肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。若一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。 (二)语音震颤语音震颤(vocalfremitus)为被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到
37、胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及，故又称触觉震颤，根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。检查者将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外两侧交叉比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。语音震颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。一般来说，发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱。此外，语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间
38、区及左右胸骨旁第 1、2 肋间隙部位最强，于肺底最弱。因此，正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强；前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。语音震颤减弱或消失，主要见于：肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。语音震颤增强，主要见于：肺泡内有炎症浸润，因肺组织实变使语颤传导良好，如大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，则更有利于声波传导，使语音震颤增强，如空洞型肺结核。(三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层
