1、I、 额镜的使用法额镜的镜面是一个能聚光的凹面反光镜，焦距约 25cm，中央有一小孔，镜体借一转动灵活的双球状关节联结于额带上。戴额镜和对光是耳鼻喉科的一项最基本的操作。【目的】将光线准确地反射、聚焦到耳、鼻、咽喉等部位以便于检查。【操作方法及步骤】1.调节额镜：先调节双球状关节的松紧，使镜面既能灵活转动而又可置于任何位置上均不松滑下坠为度。然后调节额带圈使适合检查者头围大小。2.戴镜：将额镜戴在头部，将双球状关节拉直，镜面与额面平行，镜孔正对检查者平视时的左眼或右眼，远近适宜。3.对光：先调整光源，使光源投射到额镜上，再调整额镜镜面，将光线反射、聚焦到要检查的部位，检查者的视线通过镜孔正好看
2、到反射的焦点光，进行检查。【注意事项】1.随时保持瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线，方能看清楚被照明了的检查部位。2.养成“单眼视”的习惯（但另眼不闭） ，即只用带额镜一侧的眼睛进行观察。 “单眼视”不能形成立体像，难于判断深度，须勤加练习使之习惯。3.在练习中保持姿势端正舒适，不要扭颈、弯腰、转身来迁就光源光线和反射光线，须仔细调整光源光线的投射方向和额镜镜面的反光角度，并前后调整受检者的头位，使反射的最亮点（即焦点光）准确照射到受检部位。【考核标准】10 分1.额镜调节：2 分（各关节调节松紧适宜 2 分；关节调节稍紧或松以致不能灵活转动者1 分；过紧或过松以致完全无法根据需要调节者
3、 0 分） 。2.戴镜：2 分（戴镜后瞳孔、镜孔、反光焦点和检查部位成一直线 2 分；镜孔与瞳孔有偏离者 1 分；瞳孔完全不能通过镜孔观察者 0 分） 。3.对光：4 分（能将光线准确地聚焦到被检查的部位 4 分；光斑较大但尚能准确地照射到被检查的部位者 3 分；光斑过大以致被检查部位亮度不足者 2 分；光斑过大而又不能准确地照射到被检查的部位者 1 分；光线完全不能聚焦到被检查的部位者 0 分） 。4.姿势：2 分（戴镜对光时姿势端正自然 2 分；姿势不正者 1 分；为迁就光线而过分扭曲身体者 0 分） 。II、 前鼻镜检查法【目的】观察鼻腔各部分的结构，为鼻科基本的检查方法。【相关解剖】鼻
4、腔由鼻前庭和固有鼻腔构成，二者以鼻阈为界。鼻前庭表面为皮肤，生有鼻毛，并富于皮脂腺和汗腺。固有鼻腔表面为粘膜覆盖，有内、外、顶、底四壁，内侧壁为鼻中隔，其前下方是鼻出血的好发部位，称“易出血区” ；外侧壁有上、中、下三个鼻甲及上、中、下三个鼻道，以中鼻甲游离缘水平为界，其上方鼻甲与鼻中隔之间的间隙称为嗅沟或嗅裂，其下方鼻甲与鼻中隔之间的不规则腔隙称为总鼻道。【器械及药物】光源、额镜、前鼻镜、枪状镊、棉片、1%麻黄素、喷雾器。【操作方法及步骤】1、戴额镜，对光。2、握持前鼻镜：左手执前鼻镜，以拇指及食指捏住前鼻镜的关节（或拇指附于关节处，食指附于受检者鼻尖） ，前鼻镜之一柄贴于掌心，余三指握于另
5、一柄上司前鼻镜的开闭。右手扶持受检者的下颌部或头顶以调整其头位。3、放入前鼻镜：将前鼻镜的两叶合拢，与鼻腔底平行伸入鼻前庭，切勿超过鼻阈，以免引起疼痛。然后将前鼻镜的两叶轻轻上下张开，抬起鼻翼，扩大鼻前庭。4、第一位置观察：使受检者头位稍低，观察鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部分及总鼻道的下段。在下鼻甲萎缩者，可直接看到鼻咽部。5、第二位置观察：瞩受检者头部逐渐后仰到 30，观察鼻中隔的中段以及中鼻甲、中鼻道和嗅裂的一部分。6、第三位置观察：使受检者头部逐渐后仰至约 60，观察鼻中隔的上部、中鼻甲前端、鼻丘、嗅裂、中鼻道的前下部以及鼻顶。图 1 鼻镜的使用法（1）正确的持法 （2）错误的持
6、法 （3）鼻腔的检查7、撤出前鼻镜：观察完毕后，将两叶微张开，轻轻撤出前鼻镜。【注意事项】1. 前鼻镜伸入鼻前庭的深度切勿超过鼻阈，以免引起疼痛或损伤鼻中隔粘膜引起出血。2. 撤出前鼻镜时切勿将两叶合拢，以免夹住鼻毛引起疼痛。3. 检查过程中可视需要将受检者的头部左右转动，以便能详细检查鼻腔内壁和外壁。4. 如下鼻甲肿大妨碍检查，可用 1%麻黄素棉片贴附于下鼻甲内侧面 35 分钟，或以 1%麻黄素喷雾鼻腔 12 次，以收缩鼻粘膜，便于观察。【考核标准】10 分1.额镜对光：1 分（操作规范并能熟练对光 1 分；动作正确但不够熟练 0.5 分；光线不能聚焦到鼻孔内 0 分）2.握持前鼻镜姿势：1
7、 分（姿势正确 1 分；姿势不正确 0 分）3.前鼻镜深入鼻前庭深度：1 分（深度适宜 1 分；放置过浅以致暴露不满意者 0.5 分；超过鼻阈引起疼痛者 0 分）4.前鼻镜两叶张开的方向：1 分（上下张开 1 分；左右张开 0 分）5.三个位置观察：5 分（1）第一位置观察：1.5 分（能正确描述观察所见 1.5 分；能正确描述部分观察所见0.51 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）（2）第二位置观察：1.5 分（能正确描述观察所见 1.5 分；能正确描述部分观察所见0.51 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）（3）第三位置观察：2 分（能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所
8、见0.51.5 分；基本不能描述或描述错误者 0 分）1. 撤镜动作：1 分（自然撤出 1 分；夹住鼻毛者 0 分）III、后鼻镜检查法（间接鼻咽镜检查法）【目的】观察鼻腔后段、后鼻孔及鼻咽部的结构。【相关解剖】鼻咽部前方为鼻中隔的后缘及后鼻孔，两侧壁有咽鼓管咽口（约在下鼻甲后端后方约1cm 处） ，咽口后上方有一隆起，称咽鼓管圆枕，圆枕后上方有一凹陷区，称咽隐窝，是鼻咽癌的好发部位。鼻咽顶部与后壁交界处有淋巴组织团块，称腺样体。【器械及药物】光源、额镜、间接鼻咽镜、压舌板、酒精灯（或类似的加温设备） 、喷雾器、1%丁卡因。【操作方法及步骤】1.戴额镜，对光。2.瞩受检者正坐，头微前倾，张口，
9、用鼻呼吸。3.检查者左手持压舌板，压下舌前2/3，右手持加温而不烫的间接鼻咽镜（或称后鼻孔镜） ，镜面向上，由张口之一角送入，置于软腭与咽后壁之间。4.第一位置观察：镜面向上向前，观察软腭背面、鼻中隔后缘、后鼻孔、三个鼻甲及鼻道的后段。5.第二位置观察：将镜面移向左右，观察咽鼓管咽口、咽隐窝、咽鼓管圆枕等结构。 图 2 间接鼻咽镜检查法及所见鼻咽部象6.第三位置观察：将镜面移向水平，观察鼻咽顶部及腺样体。【注意事项】1.检查前须将间接鼻咽镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤。2.瞩受检者用鼻自然呼吸，避免用口呼吸，以免软腭上抬而影响观察。3
10、.检查时压舌板不宜超过舌前 2/3，镜体应避免触及受检者咽后壁或舌根，以免引起恶心而影响检查。4.若咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用 1%丁卡因表面麻醉，待数分钟后再检查。【考核标准】10 分1. 额镜对光：1 分（操作规范并能熟练对光 1 分；动作正确但不够熟练 0.5 分；光线不能聚焦到口咽部 0 分）2. 间接鼻咽镜加温：1 分（能正确加温 1 分；无加温或加温后未用手背试其温度者 0 分）3. 压舌板的使用：1 分（压舌板放置位置正确 1 分；压舌板放置过深或过浅以致不能配合检查者 0 分）4. 间接鼻咽镜放置位置：1 分（间接鼻咽镜能正确地置于软腭与咽后壁之间者 1 分；间接
11、鼻咽镜反复触及舌根或咽后壁造成恶心以致无法完成检查者 0 分）5. 第一位置观察： 2 分（能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所见 0.51.5分；基本不能描述或描述错误者 0 分）6. 第二位置观察： 2 分（能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所见 0.51.5分；基本不能描述或描述错误者 0 分）7. 第三位置观察：2 分 （能正确描述观察所见 2 分；能正确描述部分观察所见 0.51.5分；基本不能描述或描述错误者 0 分）IV、口咽部检查法【目的】观察口咽部的结构。【相关解剖】口咽位于鼻咽以下、舌骨延线水平以上，前方经咽峡与口腔相通，咽峡由悬雍垂、软腭游离缘、前
12、后腭弓、舌背所围成，前、后腭弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于其中。每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴组织，称咽侧索。咽后壁粘膜下有散在的淋巴滤泡。【器械】光源、额镜、压舌板。【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。2. 瞩受检者正坐，头微前倾，张口。检查者手持压舌板，压下舌前 2/3 处，使舌背低下。3. 观察咽部粘膜变化，注意有无充血、肿胀、隆起、干燥、脓痂、溃疡、假膜或异物等。4. 观察两侧扁桃体的形态、大小、隐窝情况及腭舌弓、腭咽弓的变化。扁桃体的大小分三度：在腭咽弓以内为度，超出腭咽弓为度，接近或达到口咽部中线为度。5. 观察两咽侧索有无红肿。6. 观察咽后壁形态，注意有无淋巴滤泡增生。【注意
13、事项】1. 压舌板不宜超过舌前 2/3 处，以免引起恶心而影响观察。2. 咽部粘膜色泽可与硬腭粘膜进行对比，以判断有无充血。3. 检查时切勿在受检者由于恶心的一瞬间迅速“完成” ，因为该情况下的咽部粘膜色泽、前后腭弓的位置、扁桃体的大小都不代表真正的情况。【考核标准】10 分1. 额镜对光：2 分（操作规范并能熟练对光 2 分；动作正确但不够熟练 1 分；光线不能聚焦到口咽部 0 分） 。2. 压舌板使用正确：2 分（压舌板放置位置正确 2 分；压舌板放置过浅以致不能完全暴露口咽各部分者 1 分；压舌板放置过深以致造成恶心无法完成检查者 0 分） 。3. 对咽部粘膜情况的观察：2 分（描述正确
14、 2 分；部分正确 1 分；描述错误 0 分） 。4. 对扁桃体的观察：2 分（描述正确 2 分；部分正确 1 分；描述错误 0 分） 。5 对咽侧索及咽后壁的观察：2 分（描述正确 2 分；部分正确 1 分；描述错误 0 分） 。V|、间接喉镜检查法【目的】观察喉咽部及喉腔的结构。【相关解剖】喉咽（也称下咽）位于舌骨延线水平以下，前方通喉腔，下端在环状软骨下缘平面连接食管。在会厌前方，舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，左右各有一会厌谷，两侧杓会厌襞的外下方有梨状窝，两侧梨状窝之间、环状软骨板之后方为环后隙。喉腔以声带为界分为声门上区、声门区和声门下区三个部分：声门上区位于声带上缘以上，其前壁为
15、会厌，两侧壁为杓会厌襞（又称披裂） ，后壁为环状软骨，其中室带以上部分称喉前庭，室带与声带之间的部分称喉室；声门区位于两声带之间；声门下区位于声带下缘以下至环状软骨下缘以上。【器械及药物】光源、额镜、间接喉镜、酒精灯（或类似的加温设备） 、纱块、喷雾器、1%丁卡因。【操作方法及步骤】1. 戴额镜，对光。2. 瞩受检者正坐，头稍后仰，张口，将舌伸出，平静呼吸。3. 检查者用纱块包裹舌前 1/3 部，以左手拇指（在上方）和中指（在下方）捏住舌前部并拉向前下方，食指推开上唇抵住上列牙齿，以求固定。4. 右手持加温而不烫的间接喉镜由受检者左侧口角伸入咽部，镜面朝向前下方，镜背紧贴悬雍垂前面，将软腭推向
16、上方，观察镜中影像。5. 观察喉咽部：调整镜面角度和位置以观察舌根、舌扁桃体、会厌谷、会厌舌面及游离缘、喉咽后壁、喉咽侧壁、梨状窝等结构。6. 观察喉腔：瞩受检者发“衣”声，使会厌上举，观察会厌喉面、杓会厌襞（披裂） 、杓间区、室带、声带及其闭合情况；瞩受检者深吸气，使声带充分外展，观察声门下区。图 3 间接喉镜检查法及所见图象【注意事项】1. 检查前须将间接喉镜加温，以防镜面起雾，影响观察，其温度以接近体温为宜，置入口腔前须以手背试其温度，以防烫伤。2. 间接喉镜中所见的影像为喉部的倒像，即喉镜中所示的前部实为喉的后部，但左右并不颠倒。3. 检查中应随时调整镜面角度和位置，以求对喉腔及喉咽部
17、作完整的检查。要养成依序检查的习惯，方不致遗漏。4. 若咽反射过于敏感以致检查不能合作者，可先用 1%丁卡因喷雾咽部作表面麻醉，待数分钟后再检查。5. 部分受检者因舌体厚而短、舌系带过短、会厌过长或呈婴儿型以及过分紧张以致动作不协调等原因，导致检查不成功。若病情需要，可改用纤维喉镜或直接喉镜检查。【考核标准】10 分1. 额镜对光：1 分（操作规范并能熟练对光 1 分；动作正确但不够熟练 0.5 分；光线不能聚焦到口咽部 0 分） 。2. 左手拉舌：1 分（操作规范及熟练 1 分；操作规范但不熟练 0.5 分；操作不规范 0 分）。3. 间接喉镜加温：1 分（能正确加温 1 分；无加温或加温后
18、未用手背试其温度者 0 分） 。4. 右手持镜姿势及放置位置：1 分（持镜姿势及位置放置正确 1 分；持镜姿势或位置放置不正确 0.5 分；持镜姿势及位置放置均不正确 0 分。5. 喉咽部观察： 3 分（能准确描述喉咽部所见 3 分；能部分描述喉咽部所见 12 分；描述完全错误 0 分） 。6. 喉腔观察： 3 分（能准确描述声带及室带情况 3 分；能部分描述声带及室带情况 12分；描述完全错误 0 分） 。VI、 鼓膜检查法【目的】观察鼓膜的表面结构及其活动度。【相关解剖】鼓膜为一宽约 8mm、高约 9mm、厚约 0.1mm 的椭圆形灰白色半透明薄膜，其前下方朝内倾斜，与外耳道底约成 45o
19、角，婴儿鼓膜的倾斜度更为显著，与外耳道底约成 35角。正常鼓膜有以下标志：前上部有一灰白小突起，名锤骨短突；自锤骨短突向下，微向后到鼓膜中部，有呈白色条纹状的锤纹；在锤骨柄末端鼓膜成一浅凹，名鼓脐；自锤骨柄末端向下向前达鼓膜边缘有一个三角形反光区，名光锥；在锤骨短突前、后皱襞以上的部分为鼓膜松驰部，前、后皱襞以下为鼓膜紧张部。为了便于描述，将鼓膜分为前上、前下、后上、后下四个象限。【器械】光源、额镜、耳镜（或电耳镜） 、鼓气耳镜。【操作方法及步骤】1. 检查方法（1）徒手检查法 戴额镜，对光。 受检者侧坐位，被检耳朝向检查者。 检查者一手将耳廓向后、上、外方轻轻牵拉，使外耳道变直，另一手食指将
20、耳屏向前推压，使外耳道口扩大，以便观察鼓膜。婴幼儿外耳道呈裂隙状，检查时应向下牵拉耳廓，方能使外耳道变直。 若单手检查，查左耳时，左手从耳廓下方以拇指和中指夹持并牵拉耳廓，食指向前推压耳屏；查右耳时，左手从耳廓上方以同法牵拉耳廓及推压耳屏。（2）耳镜检查法 戴额镜、对光及受检者的姿势同上。 根据外耳道的宽窄选用口径适当的耳镜。 双手检查时，用左手牵拉耳廓使外耳道变直，右手将耳镜轻轻置入外耳道内，耳镜管轴方向应与外耳道长轴一致，以便观察鼓膜。 单手检查时，牵拉耳廓及持镜动作均由左手完成，腾出右手进行操作。（3）鼓气耳镜检查法鼓气耳镜是在耳镜的一侧开一小孔，通过一细橡皮管使小孔与一橡皮球相连，在耳
21、镜底部安装一放大镜，借以密封之。检查步骤如下： 戴额镜、对光及受检者的姿势同上。 选用适当大小的鼓气耳镜置入外耳道内，注意使耳镜与外耳道皮肤紧贴，耳镜管轴方向应与外耳道长轴一致。 反复挤压及放松橡皮球，使外耳道内交替产生正负压，同时观察鼓膜向内外的活动度。（4）电耳镜检查法电耳镜是自带光源和放大镜的耳镜，因此检查时不需戴额镜和对光，受检者可在任何体位下接受检查。利用电耳镜可更方便地观察鼓膜的细微改变。2. 检查内容（1）鼓膜的表面标志：如光锥、锤骨短突、锤纹、前后皱襞、紧张部、松弛部等。（2）鼓膜的色泽：如灰白、充血、混浊等。（3）鼓膜的形态：如内陷、外凸、增厚、萎缩、穿孔、钙斑、瘢痕、液平等
22、。（4）鼓膜活动度。图 4 鼓膜的表面标志【注意事项】1. 鼓膜检查时，应注意牵拉耳廓的方向以使外耳道变直，否则不能窥及鼓膜。2. 使用耳镜时，其前端抵达外耳道软骨部即可，勿超过软骨和骨部交界处，以免引起疼痛。 3. 无论采用上述何种方法，从一个方向均只能窥及鼓膜的一个部分，欲察看鼓膜的全貌，必须随时调整受检者的头位，或将耳镜的方向向上、下、前、后轻轻移动，方能看到鼓膜的各个部分。4. 初学时宜从正常鼓膜开始检查，将鼓膜的正常标志牢记于心，若正常标志发生改变，则提示有病变发生。在鼓膜的各标志中，以光锥最易辨别，可先找到光锥，然后相继观察锤骨柄及短突、前后皱襞，区分松弛部与紧张部。5. 鼓膜松弛部的穿孔较为隐蔽，易为胆脂瘤上皮所覆盖而不易辨识，应特别注意。【考核标准】10 分1. 牵拉耳廓：1 分（牵拉耳廓方向正确 1 分；方向不正确 0 分） 。2. 辨认鼓膜表面标志：5 分（光锥、鼓膜脐、锤纹、锤骨短突、前后皱襞 5 个标志每辨
