无骨折脱位脊髓损伤的护理.PPT

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资源描述

1、护理教学查房,无骨折脱位脊髓损伤的护理,病例介绍,39床,何XX,男,68岁,因车祸致四肢不完全性瘫痪6小时于2016-11-22 14:10平车入院。入院症见:头晕,颈腰部为主的疼痛,四肢麻木、无力,感觉异常,手指活动困难,伤后大便未解,已保留导尿,有饮水,未进食。舌暗红,苔薄黄,脉弦细。,病例介绍,T37.3,P79次/分,R19次/分,BP143/88mmHg专科检查:被动体位,右前额擦伤,喉结以下感觉异常,剑突至腹壁感觉逐渐消失,双肩以下上肢感觉完全消失,下肢无感觉,上肢可活动但不自知,肌力三级,双下肢肌力二级,肛门括约肌稍有收缩。MR:C34脊髓水肿,脊髓损伤。,病例介绍,11-24

2、 患者出现寒颤、高热最T39.3,喉中痰鸣,医嘱病重。12月5日患者在全麻下行手术现患者住院16天,术后三天,伤口疼痛,伤口引流管一根,咳痰好转,肢体感觉减退较前好转,保留导尿,大便已解。中医诊断:痿病(气滞血瘀)西医诊断:1.颈脊髓损伤并不完全性四肢瘫痪 2.软组织损伤,脊髓的位置与形态,脊髓的位置:脊髓上平枕骨大孔与延髓相连,下端成人平第1腰椎下缘,新生儿平第3腰椎下缘形态:前后稍扁圆柱形, 长4245cm 两个膨大 一个圆锥 两组神经根 31个节段,脊髓的内部结构,灰质,白 质,概述,定义: 颈椎脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤,在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功

3、能障碍,肌张力异常及病理反射等的相应改变,脊髓损伤的病因,一、外伤性(84%):1、交通事故(45.4):撞车、翻车、急刹车(挥鞭样损伤)2、高空坠落(16.8):建筑、自杀、意外3、运动损伤(16.3):体操、跳水4、暴力:刀、枪、棍棒5、诱因:颈椎间盘的变性改变,至椎管狭窄,脊髓损伤的病因,二、非外伤性(16%)1、脊柱病理性骨折2、脊髓炎症3、脊髓血管栓塞,性别:男性多见男:女=5:1(国外),2.4-4:1(国内)年龄:年轻人多见, 16-30岁(50%以上),脊髓震荡和脊髓休克:脊髓震荡是暂时性的,常为不全截瘫,无实质性的,常在数小时内恢复,数日内完全恢复。脊髓休克可是暂时的,也可是

4、实质性损伤的早期。脊髓挫裂伤:可是轻度的出血和水肿,也可是脊髓完全的挫裂和断裂。脊髓受压:由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓,导致出血,水肿、缺血变性等改变。,根据病理改变可分为三类,脊髓的损伤程度,完全性脊髓损伤(完全性截瘫):脊髓功能损伤后,损伤平面以下运动、感觉完全丧失。 不完全性脊髓损伤(不完全性截瘫):损伤平面以下运动或感觉仍有部分保存。,临床表现,1.颈上段脊髓损伤 (C1-4)易发生四肢瘫痪,如果膈肌和肋间肌瘫痪,可发生呼吸困难,常致迅速死亡(在现场或搬运途中)。2.颈下段脊髓损伤 (C5-8)在损伤平面以下出现肢体瘫痪,上肢呈节段性感觉和运动障碍,受损平面

5、可出现根性痛,多表现在枕部、颈后部或肩部由于胸部呼吸肌瘫痪,患者仅有腹式呼吸。3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪,损伤平面以下各种感觉和反射消失,一般不能恢复。4.括约肌功能障碍,脊髓休克期表现为尿潴留,休克期后可表现尿失禁及大便的失禁和便秘。5.反射异常 ,可出现反射亢进及病理特征。,肌力分级,0 级 肌肉完全麻痹,肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ,但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ,但不能对 抗地心引力,故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ,但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力,但比正常者弱 级 正常肌力 ,运动自如,辅助检查,CT:发现突入椎管的骨块及椎间盘X线:确定

6、骨折部位MRI:对判断脊髓损伤极有价值,如早期的水肿、出血等以及各种病理变化,治疗方式,手术治疗非手术治疗适应症:脊髓震荡、脊髓休克、无脊髓受压治疗方法: 1、药物:减轻脊髓水肿和继发性损伤 2、固定和局部制动:轻者颈托固定制动、枕颌吊带牵引、重者颅骨牵引 4、其他:高压氧治疗,护理诊断, 清理呼吸道无效:与患者呼吸道感染,咳嗽无力有关 体温过高: (与呼吸道感染有关)与脊髓损伤,脊髓所支配皮肤区的汗腺功能减退或丧失,机体内产生的热量不能通过皮肤发汗功能来调节体温3.疼痛 :与C45椎间盘疝出及多处软组织损伤有关 4.有尿路感染、坠积性肺炎的危险:与留置导尿、长期卧床有关5.躯体活动障碍: 与

7、脊髓损伤,神经功能障碍有关6.皮肤完整性受损:与病人外伤,全身多处软组织损伤有关7.营养失调-低于机体需要量: 与胃功能降低、营养摄入不足8.伤口引流管脱落的危险:与留置导管、翻身有关9.恐惧焦虑 与生活不能自理,担心预后有关,护理计划,清理呼吸道无效 预期目标: 病人咳嗽减轻,痰液变稀,保持呼吸道通畅。(2)能正确进行有效咳嗽。 护理措施: (1)观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。 (2)遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验,并根据药敏使用抗生素。 (3)指导并鼓励病人有效地咳痰,必要时吸痰。 (4)鼓励病人多饮水,以维持病人足够的液体入量;同时适当补充蛋白质和维生素,保

8、证充足的能量。 (5)排痰前、后进行口腔护理,以保持口腔清洁。,护理计划,清理呼吸道无效 护理措施 (5)协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。(6)必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入,湿化呼吸道,促进痰液排出。,护理计划,2. 体温过高 预期目标:病人体温恢复正常 护理措施: 降温 :患者体温在38.5度以下,应予物理降温。物理降温临床常用为温水擦浴及酒精擦浴。患者体温在38.5度以上时应根据医嘱需要使用药物。用药后半小时复测体温。,护理计划, 保持清洁和舒适: 高热患者在退热过程中往往大量出汗,应及时擦干汗液,更换衣被;要防止着凉,避免对流风。保持室内空气新鲜,加强通风。 密切观察病情变

9、化: 高热病人每4h测1次体温,观察其热型及临床过程,观察呼吸、血压的变化及一些伴随症状。在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象,注意补液。,护理计划,3.疼 痛 预期目标: 病人诉疼痛减轻或消失 提高病人的生活质量。 护理措施: (1)、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。 (2)、遵医嘱使用甘油果糖、麦通纳等消肿止痛药物,使用药物半小时后再次评估患者疼痛情况。 (3)、保持环境安静舒适,执行保护性医疗制度,耐心听取患者倾诉,给予适当安慰,减轻患者心理负担,提高痛阈。,护理计划,4.有尿路感染、坠积性肺炎的危险预期目标:无尿路感染,坠积性肺炎发生。护理措施:、保持导尿管通

10、畅,防止折叠,记录小便的性质、颜色和量;鼓励患者多饮水,每日3000ML以上;会阴抹洗。、注意肺部感染: 鼓励咳嗽, 深呼吸, 协助翻身、拍背,刺激咳痰,及时协助患者将痰液排出,有痰不易咳出者,可遵医嘱雾化吸入。(3)、严密观察病人的生命征尤其体温变化,遵医嘱复查患者血常规及血沉。,护理计划,5.躯体活动障碍预期目标:病人的神经功能处于较平稳状态。护理措施:1.评估颈椎局部疼痛,压痛情况。2.评估上下肢肌力,关节活动度、运动和感知功能。3.协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 4.移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免加重肢体损伤,注意轴线翻身。,5. 指导并协助病人进行功能锻炼,预防

11、关节僵硬或强直: 制动的关节作“等长收缩”运动,防止肌肉萎缩、软组织粘连。 未制动的关节至少每天作2-3次全关节活动,以防僵硬。活动方式如下:肩关节:前屈、后伸、内收、外展、外旋、内旋等。肘关节:前屈、后伸。尺桡关节:旋前、旋后。腕关节:背屈、掌伸、桡屈、尺屈。踝关节:背屈(足趾向上仰)、跖屈(足趾向下垂)。直腿抬高。,护理计划,6.皮肤完整性受损预期目标:皮肤破损处无感染,住院期间无压疮发生。护理措施:1、保持床垫平软,避免尿粪污染,早晚各擦浴一次,保持皮肤干燥。 2、两小时翻身一次,日夜坚持。3、对骨隆起部位、如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。使用红花酒精按摩皮肤。4、伤

12、口定期消毒更换敷料。,护理计划,7.营养失调:低于机体需要量 预期目标: 提供营养支持,维持电解质平衡,促进愈合。 护理措施: 鼓励患者进食高蛋白、高热量的流质饮食, 改变品种, 如增加排骨汤、鸡汤、蔬菜汁等。注意询问病人有无腹部不适, 特别要注意有无腹胀腹痛的发生。(2)协助患者顺时针按摩腹部,促进肠蠕动,防止便秘。(3)遵医嘱静脉输入白蛋白、氨基酸、能量合剂、电解质。,护理计划,8.伤口引流管脱落的危险 预期目标: 伤口引流管引流通畅,导管无折叠、弯曲。 护理措施:1.引流管用胶布固定,防止滑脱,标识清楚。2.引流袋位置必须低于切口平面。3.定时挤捏引流管,保持引流通畅,防止引流管打折、扭

13、曲、受压。4.观察引流液颜色、性质,发现引流量突然减少或增多、颜色性状改变等异常情况应立即报告医生。,5.准确记录24h引流量。6.定时更换引流袋。,护理计划,9.恐惧焦虑预期目标:病人表现为舒适、放松,积极配合治疗护理护理措施1、与病人交流,了解其心理顾虑,鼓励病人战胜疾病的信心,保持愉快的心情。2、允许病人表述焦虑,提供病人可靠的心理支持系统。3、提供舒适的环境,减少不必要的外界刺激。4、用通俗易懂的语言向病人解释治疗护理过程,减轻其焦虑。,健康教育,1.避免损伤 外伤是引起颈椎受伤常见原因。例如高速行驶的汽车突然刹车,头颅由于受到惯性作用,先向前冲去,然后迅速向后反弹,易损伤颈椎。平时在乘车时要坐稳或站稳,随时注意拐弯或突然停车时破坏身体重心,对颈椎造成损害。2.平常保持正确的睡眠姿势,枕头不可过高或过低,避免头偏向一侧。3.避免寒冷刺激。,4.注意姿势:伏案工作避免连续长时间屈颈、低头。长期伏案工作的人,首先应有一把合适的椅子,坐上去脚底触地时膝盖应恰成90度,膝盖下方小腿要向前伸五六厘米,如小腿内收,会造成血液循环不良。为避免背部承受太大压力,不要坐得笔直,身体应微向后靠,使脊柱成自然弯曲,腰背部应有靠背相靠,可减少疼痛。,谢谢大家!,

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