1、高血压分级诊疗服务中医技术方案,兵团中医院 张爱奇,高血压属中医“眩晕病”范畴，中医药在高血压防治方面积累了丰富经验。发挥中医“治未病”的作用，可对高血压高危人群进行调理；对高血压1级低危患者，高血压2级以上、服用降压药后血压达标但仍有头晕头痛等症状的患者，或服用降压药后血压仍不稳定的患者，或服用降压药后有干咳、下肢水肿等副作用表现的患者进行中医药治疗，可以改善症状、稳定血压、提高患者生活质量。,一、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标 充分发挥“三师共同服务”作用，指导患者早期预防、合理就医和规范采用中医药疗法。充分发挥中医药特色优势，提高血压达标率，降低心脑血管疾病等并发症
2、的发病率及死亡率。（二）路径（如下图）,（三）双向转诊标准1.上转至二级及以上中医类医院的标准。如有以下情况之一：（1）经规律的治疗性生活方式改变及中医综合治疗干预3个月后血压仍为正常高值（130-139/85-89mmHg）的高危人群。（2）基层医疗卫生机构不能提供高血压中医辨证治疗或中药饮片服务时。（3）经中医药综合治疗23个月之后，血压未达标或症状未改善者。,（4）患者年龄小且血压水平达三级；高血压急症；怀疑继发性高血压；妊娠和哺乳期妇女。（5）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高，并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病；患者服用降血压后出现不能解释或难
3、以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。,2.下转至基层医疗卫生机构的标准。诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者。,三、高血压患者的筛查、诊断与评估,（一）高血压筛查： 1.定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。 2.机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所测量血压等偶然发现血压升高者；在单位医务室、医院等日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者。 3.重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。,高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群， (2)超重和肥胖， (3)酗酒， (4)高盐饮食， （5）高血压家族史， （6）年龄55
4、岁。,（二）高血压诊断与评估。发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案，把握高血压基本病机进行中医辨证。,眩晕是以头晕、眼花为主症的-类病证。眩即眼花，晕即头晕，二者常同时并见。其轻者闭目可止，重者如坐舟车、旋转不定、不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏仆等症状。眩晕多风，属本虚标实之证，肝肾阴亏、气血不足为病之本，痰、瘀、风、火为病之标。病位在脑，但与肝、脾、肾密切相关，其中又以肝为上。常见于西医的高血压、低血压、低血糖、贫血、梅尼埃综合征、 椎-基底动脉供血不足等病。
5、诊断要点头晕目眩，视物旋转，轻则闭目可止，重者如坐舟车，甚则昏仆；可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。虚证者可见沉细弱脉，实证者以弦滑脉多见。,1.病史采集。（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应。（2）个人史：生活方式（饮食、酒、烟），体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况。（3）既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病等病史。（4）家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及其发病年龄等家族史。（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因
6、素。,2.体格检查。（1）记录年龄、性别；多次规范测量非同日血压。（2）老年人测坐位、立位血压。（3）测量身高、体重，腰围。（4）心率、心律、大动脉搏动、血管杂音。,3.实验室检查。（1）基本要求：尿常规（尿蛋白、尿糖、尿比重）、血钾、血红蛋白。（2）常规要求：血常规、血肌酐、血脂、空腹血糖、尿酸，心电图，眼底检查，超声心动图。（3）必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，动脉僵硬度等。,4.靶器官损害表现。（1）心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢水肿。（2）脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常。（3）肾脏：多尿、血尿、泡沫尿，腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音。（4）周围血管：间歇性跛
7、行，四肢血压、脉搏、血管杂音、足背动脉减弱。,5.排除继发性高血压。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：（1）发病年龄小于30岁。（2）高血压程度严重（达3级以上）。（3）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史。（5）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。（6）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上，股动脉等搏动减弱或不能触及。（7）降压效果差，不易控制。（8）夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停。（9）长期口服避孕药者。,6.血压水平的定义和分级。级 别 收 缩 压/舒 张 压（mmHg）正常血压 120 和80正
8、常高值 120139 和/或 8089高血压 140 和/或 901级高血压（轻度） 140159 和/或 90992级高血压（中度） 160179 和/或 1001093级高血压（重度） 180 和/或 110单纯收缩期高血压 140 和 90,7.影响高血压患者预后的因素,8.高血压患者危险分层的检查评估指标,四、高血压患者的治疗,（一）治疗目标。一般高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90 mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下。,高血压治疗的目的是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。,（二）中医健康管理。1.健康体检。（1）中医健康状
9、态评估，体质辨识或辨证。（2）理化检查：测量血脂、空腹血糖，检测血常规、尿常规，进行心电图、肾功能检查等项目。（3）管理对象每年进行一次体检。,2.行为干预。（1）辨证施膳：根据患者的证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合判断结果给予膳食指导，同时指导管理对象控制脂肪和盐分摄入。（2）运动调养：为管理对象个体化选择恰当的运动方式(慢跑、快走、散步、导引、太极拳、八段锦、五禽戏、六字诀等)、运动量、运动时间和频度。（3）情志调理：为患者辨证选择不同的音乐和娱乐活动等，调畅情志，愉悦心情。（4）戒烟限酒。,（三）中医药治疗。根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的眩晕病（原发性高血压）中医诊
10、疗方案，合理应用中医药疗法。,1 肝阳上亢证 证候：眩晕，头部跳痛，耳鸣如潮，心烦易怒，失眠多梦，舌质红，苔薄黄，脉弦滑。病机：肝阳上允，上扰淸窍。治法：平肝潜阳。 方药：天麻钩藤饮加减。 天麻12g，钩藤后下l2g，石决明先煎15g，栀子9g，黄芩9g，川牛膝9g，杜仲9g，益母草9g，桑寄生12g，夜交藤15g，茯苓9g。,2气血亏虚证 证候：头目眩晕，劳则加剧，神疲健忘，声低气短，面白少华或萎黄，或心悸失眠，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 病机：气血不足，脑失所养。 治法:益气养血，健运牌胃。 方药：十全大补汤加减。 党参12g，黄芪12g，当归15g，炒白术12g，茯苓12g，川芎9g，熟地
11、黄9，白芍9g，肉桂3g, 炙甘草5g。,3.痰浊内蕴证证候：头重如蒙，头目不淸，胸闷少食，嗜睡，时吐痰涎，舌苔腻，脉滑或弦滑。 病机：痰浊内蕴，上扰淸窍。 治法：燥湿化痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤加减。 半夏10g，白术10g，天麻10g，茯苓10g，陈皮10g，甘草6g。,4.瘀血阻络证 证候：眩晕日久，头痛明显，失眠健忘，心悸怔忡，唇舌色暗，舌有瘀点或瘀斑，脉涩。 病机：掰血阻络，气血运行不畅，脑失所养。 治法：活血通络。 方药：通窍活血汤加减。 桃仁15g，红花10g，当归12g，生地黄12g，葱白10g，赤芍12g，川芎10g，甘草6g。,5.肾精不足证证候：眩晕耳鸣，精神萎
12、靡，腰膝酸软。偏于阴虚者兼见咽干，形瘦，五心烦热，舌嫩红，苔少或光剥，脉细数；偏于阳虚者兼见面色晄白或黧黑，形寒肢冷，遗精滑泄，舌淡嫩，苔白，脉弱。 病机：肾精不足，无以化气，脑髄失养。治法：补肾填精，充养脑髓。,方药：偏于阴虚者，左归丸加减；偏于阳虚者，右归丸加减。偏阴虚：熟地黄12g，山药12g，枸杞子12g，茯苓9g，山茱萸9g，女贞子9g，炙甘草6g。 偏阳虚：熟地黄15g，山药10g，山茱萸10g，枸杞子10g，杜仲12g，肉桂3g，鹿角胶烊化9g，炙甘草6g。,其他治法1食疗1.1五月艾（生用）45g，黑豆30g，煲鸡蛋服食。治血虚眩晕。1.2羊头1个（包括羊脑），黄芪15g，水煮
13、服食；或桑寄生120g，水煎服。治肾精不足之眩晕。,2针刺 主穴：百会、风池、头侠、太阳、悬钟。肝阳上亢者，加太冲、行间；气血亏虚者，加气海、足三里；痰浊内藴者，加内关、中脘、丰隆；瘀血阻络者，加血海、膈俞；肾精不足者，加背俞、太溪。实证针用泻法，虚证针用补法。 3灸法 艾灸百会穴，可治各种虚证眩晕急性发作。,（三）药物治疗：常用降压药物包括： 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 噻嗪类利尿药 -受体阻滞剂 固定配比复方制剂。,常用五大类降压药均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。 二级及以上高血压患者常需要联合治疗。 采用单片固定复方
14、制剂可以更好的增加患者的治疗依从性、控制血压、降低治疗费用。 降压治疗药物应用应遵循以下4项原则： 小剂量开始 优先选择长效制剂 联合用药 个体化。 以降低血压为目标，依据患者临床情况、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等选择适宜的治疗药物。,（四）合并危险因素的控制 高血压常伴有多种危险因素，或并存临床疾患。在积极治疗高血压的同时，应考虑患者总体心血管危险，进行综合干预，干预有关危险因素，处理并存临床疾患。如针对合并脂代谢异常者进行调脂治疗；合并高同型半胱氨酸者补充叶酸治疗；存在多个心血管危险因素或已有明确缺血性心脑血管疾病的患者进行抗血小板治疗等。,四、高血压患者的管理
15、（一）高血压分层分级管理内容。按照一级管理的低危患者，每3个月进行一次中医辨证；按照二级管理的中危患者，每2个月进行一次中医辨证；按照三级管理的高危患者，至少每个月进行一次中医辨证。,（二）高血压管理级别与调整根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。 1.一级管理：男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。 2.二级管理：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。 3.三级管理：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器
16、官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。 管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可谨慎降低管理级别。对新发生心脑血管病、肾病、糖尿病的患者及时升级管理。,（三）高血压自我管理。 自我管理小组管理增加中医指标：高血压中医药防治知识的知晓率。1.患者自我管理小组：管理对象每15-20人为一组，成立高血压患者自我管理小组。自我管理小组每年至少活动6次，其中高血压防治知识讲座与技能培训至少2次。提倡高血压患者自我管理，交流经验。在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压
17、药物治疗的依从性，提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高高血压的管理效果。2. 家庭血压测量：家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。,3.自我管理小组管理指标：（1）血压知晓率100%。（2）血压防治知识知晓率95%。（3）药物的治疗作用及副作用知晓率95%。（4）患者就医依从性、医嘱执行率90%。（5）干预行为执行率95%。,（四）患者并发症及合并疾病的检查。监测项目中，中医辨证的频率为每2月一次，且每年必须至少有2次中医辨证在二级及以上中医类医院进行。,高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程如下图,
