1、社区糖尿病管理,戴南人民医院沈桂根,糖尿病现状,糖尿病是常见的慢性病，近年来其患病率和患者数量急剧上升，糖尿病及其并发症已经给人类健康和社会发展带来了严重的负担。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，全球糖尿病患者在2000年有1.51亿，目前已达2.85亿。按目前的增长速度，估计到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不仅仅是发达国家的“富贵病”，包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家，其庞大的人口基数使中国背负着极大的糖尿病负担。,糖尿病现状,中华医学会糖尿病学分会（
2、CDS）在全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析，在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后，估计我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%，成人糖尿病患者总数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。更为严重的是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及时接受有效的治疗。,糖尿病现状,糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生活质量威胁极大，给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上，世界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达55
3、77亿美元。,糖尿病现状,心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大量的循证医学证据显示，包括生活方式干预、降血糖、降血压、调脂和抗血小板等综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症，远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。,糖尿病现状,因为2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等。随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病发生慢性并发症的风险、发展速度以及其危害将
4、显著增加。因此，应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。因此，2010年版中国2型糖尿病防治指南强调了2型糖尿病的综合控制目标,糖尿病现状,糖尿病复杂的发病过程使我们至今尚未找到根治的方法，这就意味着患者需要终身接受治疗。在发达国家，约有2/3的患者得不到有效管理；在发展中国家，糖尿病的控制状况更不乐观。据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）达标（6.5%）。以2009年全国大中城市医院糖尿病门诊调查为例，在口服降糖药和/或胰岛素
5、治疗人群中，HbA1c7.0%的达标率为35.3%,6.5%的达标率仅为20.3%。,糖尿病现状,为此，卫生部于2009年组织制定了国家基本公共卫生服务规范，对糖尿病等10种慢病的社区服务提出了规范服务要求，包括标准化诊治流程、建立全民健康档案、档案化跟踪随访等。希望通过以大医院为依托，在基层社区卫生服务站做好糖尿病患者的管理和随访，提高糖尿病患者的血糖及心血管危险因素控制水平，减少并发症，提高生活质量，延长寿命。,高血糖的检出,2型糖尿病的血糖水平是缓慢、逐步升高的，在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉症状，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。 包括空腹血糖、餐
6、后血糖和随机血糖。是诊断糖尿病的依据。,高血糖检查,1.血浆血糖测定：包括空腹血糖、餐后血糖和随机血糖。是诊断糖尿病的依据。为保证血糖测定的准确性，标本采集时注意以下几点：如查空腹血糖，需过夜空腹至少8小时。抽血前一天不吃过于油腻或高蛋白食物，避免大量饮酒。血标本尽快送检，长时间放置血糖值会降低。应激性高血糖应该在应激情况消除后复查血糖。,高血糖检查,2.指血血糖测定：用便携式血糖仪测定，可以方便快捷地监测患者的血糖水平，为临床诊断和治疗提供初步依据,高血糖检查,3.尿糖检测：尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，优点是简单、快速和价廉，但不能作为诊断依据，因为测定结果受到患者肾糖阈的影响。肾糖阈增
7、高者即使有高血糖，尿糖仍可为阴性；肾糖阈降低者，血糖正常即可能出现尿糖，称为肾性糖尿。,高血糖检查,4.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：OGTT试验多用于可疑糖尿病患者，在血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标准时，为明确是否患有糖尿病，可以做OGTT试验。,血糖定义,(1)空腹血糖：至少禁食过夜8h采集血标本测得的血糖值。(2)餐后2h血糖：从吃第一口饭开始计时，2h后采集血标本测得的血糖值。(3)葡萄糖负荷后2h血糖：OGTT负荷后2h采集血标本测得的血糖值。(4)随机血糖：一天中任何时间采集的血标本测得的血糖值。(5)糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c在总血红蛋白中所占的比例，能反映取血前2
8、3个月的平均血糖水平。目前我国不推荐采用HbA1c诊断糖尿病。,机会性筛查,1.在日常诊疗过程中增加血糖检测，可发现血糖异常升高者。2.可利用医疗相关机构，如单位医务室、保健室等，放置便携式血糖仪进行血糖测量。3.通过对各类从业人员健康体检、建立健康档案、进行基线调查等进行血糖检测，发现血糖异常者。4.在义诊、健康知识宣传活动时，进行血糖检测,高危人群筛查,1.高危人群定义：有糖调节受损史、年龄45岁、超重或肥胖（BMI24 kg/m2）、2型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿（出生体重4 kg）生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治疗、心脑血管疾病患
9、者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI24 kg/m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。,肥胖定义,体重指数（BMI）是常用的衡量人体胖瘦的指标，BMI=体重/身高2（kg/m2），BMI24即为超重, 28为肥胖。,筛查方法和频率,对高危人群进行筛查，方法推荐采用OGTT（同时检查空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。如检测OGTT有困难，可筛查空腹血糖。但是仅筛查空腹糖，会有漏诊的可能性。如果OGTT结果正常，3年后应重复检查。,糖尿病的诊断,糖尿病的临床诊断以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血的血糖值仅作为参考。血糖的正常值和糖代谢异常
10、的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的关系来确定。目前我国采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系。空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖负荷后2小时血糖（2hPG）值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值。,空腹血糖受损与糖耐量减低,空腹血糖受损（IFG）和糖耐量减低（IGT）是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。IFG定义为空腹血糖升高，即FPG 6.1mmol/L 7.0mmol/L同时2hPG7.8mmol/L；IGT则定义为糖负荷后2h血糖升高，2hPG 7.811.1 mmol/L，
11、同时FPG7.0mmol/L。,糖代谢状态分类,表1. 糖代谢状态分类（WHO 1999）注：IFG和IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2 小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR） 6.1 7.8空腹血糖受损（IFG） 6.17.0 7.8糖耐量减低（IGT） 7.0 7.81.3甘油三酯（mmol/L） 1.7LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07体重指数（kg/m2） 1.5 mg/dl，女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60 ml/min）、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者
12、。在使用碘化造影剂进行造影检查时，应暂时停用二甲双胍。,口服降糖药物,（2）磺脲类 磺脲类仍是我国常用降糖药物。磺脲类药物的主要作用是促进胰岛B细胞分泌胰岛素。可以使HbA1c降低1.0%2.0%。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。,口服降糖药物,3）格列奈类格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂，本类药物通过刺激胰岛素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。可降低HbA1c 0.3%1.5%。需在餐前即刻服用。
13、格列奈类药物的常见的不良反应是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。,口服降糖药物,（4）-糖苷酶抑制剂 -糖苷酶抑制剂的主要作用是延缓碳水化合物在胃肠道的吸收，降低餐后血糖峰值。可使HbAlc下降0.5%0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素等联用。常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气多等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖，而食用淀粉类食物纠正低血糖的效果差。,口服降糖药物,（5）二肽基肽酶-4抑制剂（DPP
14、-4抑制剂）DPP-4抑制剂的主要作用是葡萄糖依赖性地促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素的分泌。可降低HbA1c 0.51.0%,单独使用不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用时，应按照药物说明书要求减少药物剂量。,口服降糖药物,（6）噻唑烷二酮类（TZDs）TZDs是胰岛素增敏剂，可以使HbA1c下降1.0%1.5%。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应，这种不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)
15、心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。,口服降糖药物,2.两种口服药物联合治疗联合原则:同一类药的不同药物之间避免同时应用; 不同类型的药物两种联用，如需要也可三种联用。,胰岛素治疗,胰岛素作为控制高血糖的重要手段，根据来源和化学结构的不同，可分为动物胰岛素(1代胰岛素)、人胰岛素（2代胰岛素）和胰岛素类似物（3代胰岛素）；根据作用特点的差异，又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）。推荐采用人胰岛素；费用许可时，可以胰岛素类似物；尽量
16、不用动物胰岛素。,胰岛素治疗方案简介：,1. 起始胰岛素治疗：（1）基础胰岛素 2型糖尿病患者在多种口服降糖药充分治疗，血糖仍未达标时，应该加用基础胰岛素治疗，在睡前用中效/长效胰岛素，起始剂量为0.2 单位/公斤体重,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整剂量一次，根据血糖水平每次调整14个单位，直至空腹血糖达标。如用长效胰岛素类似物，空腹血糖目标可定为5.6mmol/L。,预混胰岛素,2）在多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标时，可以加预混胰岛素治疗，当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。具体方法有2种：1) 每日一次预混胰岛素：多于晚餐前注射，起始的胰岛素剂量一般为
17、0.2单位/公斤体重/日；根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整一次，根据血糖水平每次调整14个单位，直至空腹血糖达标。,预混胰岛素,2) 每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.20.4 单位/公斤体重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前；根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到血糖达标。,2.强化胰岛素治疗,强化胰岛素治疗有4种方法：1）基础-追加方案：基础胰岛素治疗血糖仍未达标者，应该改为基础-追加方案，即睡前中效/长效胰岛素+任一餐时短效或速效胰岛素。监测空腹和注射餐时
18、胰岛素后下一餐前血糖。睡前中效/长效胰岛素起始剂量为0.2 单位/公斤体重,根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整剂量一次，根据血糖的水平每次调整14个单位，直至空腹血糖达标。餐前胰岛素一般首剂给予4U,根据下次餐前血糖水平调整上一餐前胰岛素剂量, 每35天调整一次，根据血糖的水平每次调整14个单位，直至血糖达标。,强化胰岛素治疗,2）餐时+基础胰岛素为目前常用的胰岛素强化治疗方案，即：三餐前短效/速效+睡前基础胰岛素（中效/长效）；根据三餐前及睡前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为14单位，直到血糖达标。,强化胰岛素治疗,
19、3）每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。,强化胰岛素治疗,4）胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗,其他降糖治疗简介,1. 胰高糖素样多肽-1（GLP-1）受体激动2. 手术治疗,2型糖尿病的综合治疗,（一）降压治疗：控制目标为130/80mmHg，首选ACEI或ARB如血压140/90mmHg，可开始首选ACEI/ARB请注意各种降压药物的禁忌证如血压140/90mmHg,可先考虑采用单纯生活方式干预,（二）调脂治疗：,降低低密度脂蛋白胆固醇作为首要目标。1.已罹患心血管疾病的糖尿病患者:都应该使
20、用他汀类调脂药，低密度脂蛋白胆固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%40% 。,调脂治疗,2.没有心血管疾病且年龄在40岁以上者: 如果低密度脂蛋白胆固醇在2.5mmol/L以上或总胆固醇在4.5mmol/L以上者，使用他汀类调脂药；年龄在40岁以下者，如同时存在其他心血管疾病危险因素（包括高血压、吸烟、白蛋白尿、早发性心血管疾病家族史及估计的心血管疾病整体危险性增加），亦应开始使用他汀类药物。,调脂治疗,3.如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dL），应先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗,阿司匹林,阿司匹林用于心血管疾病的二级预防/一级预防
21、，凡是有适应症者，都应该开始和维持阿司匹林治疗,阿司匹林适应证,A1：已经发生过血管病变心肌梗死心绞痛缺血性脑卒中外周动脉疾病A2：心血管病变中高危人群年龄 男50岁，女60岁年龄 男50岁，女50岁。但合并1项下危险因素高血脂症、高血压、吸烟史、心血管疾病家族史蛋白尿。,阿司匹林禁忌证,对阿司匹林或水杨酸盐过敏活动性消化性溃疡出血体质肾功能衰竭肝功能衰竭心功能衰竭正在服用氨甲喋呤妊娠的最后三个月,他汀药物禁忌证,对他汀药物过敏者活动性肝脏疾病无法解释的血清转氨酶持续升高准备怀孕，怀孕和哺乳期妇女围生期妇女,他汀药物适应证,心脑血管病史年龄40岁年龄40岁,但合并1项下危险因素高血压吸烟史心血
22、管疾病家族史蛋白尿,糖尿病昏迷,一、立即检查血糖对于一个昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖仪测末梢血糖，血糖3.9 mmol/L，应诊断为糖尿病低血糖昏迷。若血糖高，应进一步检查动脉血气、电解质、尿酮体等，明确为何种糖尿病急性并发症导致的昏迷。同时需与脑卒中等疾病导致的昏迷进行鉴别。,低血糖,1. 低血糖的急救措施：糖尿病患者血糖低于3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（附录26）。2. 低血糖昏迷患者的转诊糖尿病低血糖昏迷患者低血糖纠正后，若意识仍没有恢复，或出现神经精神症状，应及时转诊上级医院。,高血糖危象,高血糖危象
23、包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），可骤然发生，事先无任何先兆或症状。DKA和HHS的临床表现可有：多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛(仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。体格检查，可有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸(DKA)、心动过速、低血压、神志改变，最终昏迷。HHS与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。,高血糖危象,DKA和HHS的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失
24、。DKA和HHS应按以下方法积极治疗。,高血糖危象,1. 补液：补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。第1 h输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/kg/h (一般成人1-1.5 L)。患者清醒后鼓励饮水。,高血糖危象,2. 胰岛素：一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案，开始以0.1U.kg-1.h-1，如在第一个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每12 h测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当DKA患者血浆葡萄糖达到11.1mmol/L或HH
25、S患者达到16.7mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05 U /kg/h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之间,高血糖危象,3. 纠正电解质紊乱和酸中毒：在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾。治疗前已有低钾血症，尿量40 ml/h时，在胰岛素及补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症（3.3mmol/L）可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼
26、吸肌麻痹。血pH在6.9以下时，应考虑适当补碱，直到上升至7.0以上。,高血糖危象,4. 去除诱因和治疗并发症：如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。5. 预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA和HHS的认识，是预防的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗。与中风等其他原因导致的昏迷鉴别,老年糖尿病,一、老年糖尿病的定义老年糖尿病是指年龄在60岁以上的糖尿病患者，包括在60岁以前发病，现在已超过60岁的患者。根据2007-08年全国糖尿病流行病学调查结果，我国60岁以上的老年人糖尿病的患病率达 20%以上。,老年糖尿病的特点,1. 患病率高，多为2型。2. 往往合并多种代谢异常，心血管疾病的风险高。3. 糖尿病病情隐匿，多在查体或检查其他疾病时发现，部分老年糖尿病以并发症为首发表现。4. 慢性并发症发生率、致残率和死亡率较高。5. 老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是高血糖高渗综合征和心脑血管意外等更多见，易造成多器官功能衰竭，甚死亡。6. 老年糖尿病还可有一些特殊表现，如糖尿病性肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质和认知功能减退等。,
