1、济医附院兖州院区医疗十八项核心制度首诊负责制度 .2三级医师查房制度 .2会诊制度 .4值班和交接班制度 .7疑难、危重病例讨论制度 .11急危重患者抢救制度 .12术前讨论制度 .13死亡病例讨论制度 .15查对制度 .16手术安全核查制度 .22手术分级管理制度 .24医疗新技术、新项目准入管理制度 .25危急值报告制度 .29病历管理制度 .33抗菌药物分级管理制度 .34临床用血审核制度 .36分级护理制度 .37信息安全管理制度 .39首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史
2、，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因接诊医院条件所限需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重症患者时，有
3、组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。三级医师查房制度一、医院实行科主任或主任（副主任）医师、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、科主任或主任（副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任或主任（副主任）医师每周查房两次；主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。三、对急、危、重症患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任或主任（副主任）医师临时检查患者。四、查房前主管医师要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及
4、所需要的检查器材等。查房时，主管医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。五、查房内容：（一）科主任或主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （二）主治医师查房，要求对患者分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见
5、；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师对新入院患者的首次查房，应详细询问患者的现病史（起病时间、主要症状、病情的演变过程、伴随症状、与本病有鉴别意义的阴性症状、诊治经过及发病后精神、食欲、体重、睡眠和大小便有无异常等情况)。既往病史(包括传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏史、输血史、重要药物应用史)，系统性疾病回顾、个人史、月经史、婚育史及家族史，进行全面的体格检查，分析实验室及器械检查结果，并对资料进行归纳，做出拟诊讨论和诊疗计划；后续查房应包含患者症状,体征的变化，临床处理的依据，疗效的评价，实验室及器械检查结果对诊断与治疗意义的分析和疾病诊断、治疗计划变更的依
6、据以及饮食、护理要求等内容。危重患者应随时观察病情演变及救治效果。 （四）下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。会诊制度需要他科、他人或者其他医疗机构协助诊疗或患者住院一周仍诊断不明时，应及时由主治或以上职称医师提出会诊申请。一、医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊包括门诊会诊、急会诊、科内会诊、科间会诊、院内多学科会诊。二、门诊会诊：门诊医师在诊疗过程中，需要其他专业协助时，申请门诊会诊。门诊医师应规范书写门诊病历，完善必要的辅助检查，标明会诊的科室及目的后
7、发出申请。会诊医师诊治后在门诊病历中书写会诊记录。三、急会诊：（一）凡患者生命体征异常、已危及生命或发生突发事件，本科室处理有困难需要他科协助诊疗时，应及时申请“急”会诊，可先电话邀请，后补发“会诊单” 。病情稳定者，不得申请“急”会诊。（二）应邀会诊科室在接到“急”会诊通知后，应在 10 分钟内到达申请科室并进行会诊。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟） 。（三）会诊时主管医师应陪同，并详细介绍病情。会诊医师应认真书写会诊意见，对尚需进一步诊疗的急危重症患者应邀科室需负责随诊及交班。（四）对疑难、急危重症抢救患者，会诊医师难以诊治时，应立即请示上级医师或科主任参与会诊抢救。四、科
8、内会诊：疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等可进行科内会诊。会诊由主管医师提出，科主任召集，全科人员参加，以“疑难病例讨论记录”的形式记录。五、科间会诊：对象为患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊治者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，经主治或以上职称医师同意后发送会诊单。普通会诊被邀科室医师一般应在 24 小时内完成，急会诊 10 分钟内到达。普通会诊一般由主治医师完成，若主治医师难以诊治时，须及时请示上级医师或科主任参与会诊。六、急诊会诊：除急、危、重症患者申请急会诊外，其他急诊患者病情需要其他专业科室进行会诊时，需行急诊会诊。急诊会诊由急
9、诊科医师提出，电话通知相关科室。应邀科室应在 30 分钟内进行会诊。七、院内多学科会诊：（一）适用范围病情复杂，治疗难度大，诊断不明确，需要 3 个或 3 个以上的学科共同参与诊治的患者。（二）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。（三）院内多学科会诊，会诊医师应由科主任或主任（副主任）医师担任。（四）院内多学科会诊时，申请会诊科室须提前一天向医务部递交院内多学科综合诊疗会诊申请表 （紧急情况下可随时申请）并明确会诊主持人（主持人须科主任或主任（副主任）医师担任） 。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的院内多学
10、科综合诊疗会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。（五）申请会诊科室须提前做好会诊准备，并负责记录、整理会诊内容，会诊记录由主持人审核后于会诊结束后 24 小时内发送至医务部。八、院外会诊：分为外请专家会诊、专家外出会诊。（一）外请专家会诊：严禁擅自请院外人员来院会诊。需要申请院外会诊的患者，由经治科室科主任提出，并填写院外会诊邀请函，上报医务部。邀请函内容包括：简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等情况。医务部审核同意后与受邀医院有关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务部或分管院长参加，主管医师做好详细会诊记录，院外专家
11、签字确认。（二）专家外出会诊：1.本院医师至外院会诊应严格执行原卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2.外院通过电话及传真与本院医务部联系，在不影响本院正常临床工作和医疗安全的前提下，医务部审核诊疗范围及资质后，应当及时安排相应科室委派相关会诊人员外出会诊。影响本院正常临床工作，但情况较特殊的，应当由医院分管领导批准。 （“急救绿色通道”的会诊按相关规定执行）3. 本院医务人员严禁未经医务科审批，私自外出会诊。私自外出会诊，引起的医患纠纷、交通安全、费用赔偿等，一律由外出会诊医师个人承担，并视情节后果按有关规定严肃处理。4.原则上本院外出会诊者为高级职称医师，急诊或其他特殊情况，经医务部同意可适当
12、放宽。会诊医师应执行以下规定：（1）应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。（2）在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。（3）发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。（4）发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。（5）会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。会诊结束后，医师应当在
13、返回本单位 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告科室负责人，并到医务部登记备案。(5)有下列情形之一的，医务部不得派出医师外出会诊：会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；卫生行政部门规定的其他情形。(6)医务部建立健全医师外出会诊管理档案。值班和交接班制度一、临床医师值班和交接班制度（一）所有设有病房的科室每天 24 小时(包括周末及节假日)设有值班及听班医师。当班医师应按时接班，如因故迟到，应提前通知交班医师。接班医师未到，交班医师不得离岗。（二）每班至少分二级即值班医师和听班医师。听班医师必须是主治医师或以
14、上职称医师。（三）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况处理及相应记录。对急诊入院患者应及时进行接诊、检查、书写住院病历，并给予合理的医疗处置。严禁不查看患者就开医嘱或只看患者不进行相应的体格检查等做法。（四）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法，遇多处、多名患者需处理时，应分清轻重缓急，同时向听班医师或科主任汇报，如遇重大抢救、甲类传染病、特殊患者时应及时向医务部或院总值班（中夜班或节假日）汇报。（五）病区值班医师不能“一岗双责” ，如既值班又坐门诊。（六）晨间交班时
15、，值班医师将新入院患者、危重患者、当日或次日手术（介入）患者、病情发生变化患者及其他需要注意观察的患者情况向病区医护人员报告，告知主管医师尚待处理的问题，对于尚未回报的辅助检查结果应交代接班医师注意查收。急、危、重症患者要床旁交接。交接班工作须及时记入医院统一发放的医师交班本中。（七）值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据患者病情变化和处理工作及时做好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。交接班记录本应由科室长期妥善保存，医务部定期督导检查。（八）交接班时如遇有急危重症、病情不稳定需要抢救的患者，值班医师应当继续在场参加救治工作，直至患者病情稳定，以维护抢救工作的连续性。二、医技科室医
16、师值班、交接班制度（一）值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项检查工作准确及时完成。（二）按时交接班，交班者必须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好用过的物品，应给下一班做好必需用品的准备，交待下一班注意事项，仪器运行情况以及院部、科室临时安排的工作等。接班者提前 5-10 分钟到科室，在接班者未接清楚时，交班者不得离开岗位。三、护士值班、交接班制度（一）值班人员必须坚守岗位，全面履行岗位职责，保证各项护理工作准确及时地进行。（二）每班必须按时交接班，接班者提前 15 分钟到病房，清点物品、药品。在接班者未到岗，且未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。（三）值班者必须在交班前完成本
17、班的各项工作，整理好物品，白班应为夜班做好物资准备，如抢救药品、物品、器械、被服等，以便于夜班工作。（四）交接应详细、全面，交过程中若发现患者病情、治疗及物品、药品等不符时，应立即查问。接班时发现问题，由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错、事故，或造成物品遗失，由接班者负责。（五）涉及科室间的交接时，交接双方需进行详细的口头、书面、床边交接，以保证患者医疗护理活动的连贯性。（六）以下情形不予交接：1.衣着穿戴（仪容仪表）不整齐；2.危重患者抢救时；3.皮试结果未观察、未记录；4.医嘱未处理；5.患者出入院、转科或死亡未处理；6.固定物品、药品数目不清；7.床边卫生处置未做好；8.工作环境
18、（治疗室、换药室、护士站）不清洁；9.未为下班工作做好用物准备；10.各种记录未完成。（七）交班内容及要求1.科室内交接班内容：（1）交班报告：包括住院患者总数，出入院、转科（院） 、手术（分娩） 、病危、病重、死亡人数。（2）对于新入患者、危重患者、手术前后患者、特殊处置患者（检查、操作、治疗）及其他有病情变化的患者，须将患者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等交接清楚。（3）各种检查、标本的采集。（4）常备固定药品及物品、仪器、器械设备的数量，抢救仪器和器械设备要保持备用状态。（5）交接双方共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求。（6）床边交接班包括以下内容：病情
19、交接及监护等设备运行情况；输液交接：包括患者信息、滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿等；查看皮肤清洁状况，观察有无发红、皮疹、破损、压疮、烫伤及大小便污染等；检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；检查敷料包扎、渗出情况；需特殊观察的专科内容；床单位是否整洁、干燥。2.科室间转科交接：转入科室护士首先要完成对患者的评估，再与转出科室护士进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括：（1）患者身份的确认；（2）诊断与病情；（3）治疗与药物；（4）目前给予的护理措施；（5）注意事项及观察要点；（6）输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；（7）查看全身皮肤清洁状况，观察有无发红、皮疹、破损
20、、压疮、烫伤及大小便污染等；（8）检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量；（9）检查敷料包扎、渗出情况；（10）需特殊观察的专科内容；（11）各种证件和影像资料等。附：晨会及床头交接班要求、流程一、晨会交接班仪容仪表、站位、站姿及内容要求(一)仪容仪表：全体人员着装整洁、精神饱满。(二)站姿：全体人员头正劲直，双眼平视，两肩外展，双臂自然下垂，挺胸收腹，收臀并膝，两手交叉于腹部。(三)内容：内容详细，重点突出，医护交接内容相一致。二、床头交接班要求(一)交接双方按时至患者床旁进行交接班。(二)礼貌用语：敲门“大家好、早上好（下午好） 、您好点了吗？我要下班了，我上白班（夜班） ，将由我来照顾您”等。(三)站位：一对一交接，交班者站在患者的左侧，接班者与护士长站在患者的右侧。
