1、血 证,目的要求,掌握血证的病机、治疗原则、常见证型的辨证论治、血证的应急处理。熟悉血证可由外感、内伤等多种原因引起。了解血证的概念、临床特征，及各种血证相应的常见西医病种。,血液的生成、循行与脏腑关系,生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血”循行：心主血脉（动力） 肺朝百脉（气机） 脾主统血（统摄） 肝主藏血（疏泄和贮藏） 肾主藏精（化生）,气血关系、血液循环必备条件,气与血的关系： 气对血的作用“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。 血对气的作用“血为气之母”，血能生气、血能载气。血液循环必备条件： 脉管完整而畅通
2、 血液充盈 脏腑功能正常,血证的定义,凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。亦可称为血病或失血。,古典医籍对血证认识,病名方面内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。 诸病源候论称“血证”为“血病”。医学正传最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。血证论为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。,古典医籍对血证认识,病因病机方面灵枢百病始生“起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，
3、血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 有关预后“脉至而搏，血衄身热者死”济生方失血论治认为失血“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。景岳全书血证“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。,古典医籍对血证认识,治法方药方面金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。备急千金要方首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔
4、记提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。” 血证论提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，宁血，补血”四法。,血证范畴,中医：以出血为主要表现的内科病症，包括鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散见于临床各科。西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,病因病机,1、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2、情志过极 肝郁化火,横逆犯胃上逆犯肺,3、饮食不节,热积胃肠 湿热损脾伤气,蕴结肠道下注肾膀胱,灼伤脉络，迫血妄行,4、
5、劳欲体虚5、久病之后,心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内,气虚不摄，血溢脉外 出血,灼伤脉络，迫血妄行,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,病机分析,总病机：火热熏灼迫血妄行 气虚不摄血溢脉外 （血瘀内阻血不归经） “血证”火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）与虚火（阴虚火旺）；气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、肾）之别；瘀血：出血瘀血出血。,（一）主要病机 外感湿热燥火,实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚气虚 阳气两虚,火热熏蒸，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经（日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,
6、二、诊查要点,（一） 、诊断依据 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。,咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残 渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用
7、有些药物；（5）理化检查：胃镜确定 OB（+）；（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,便血： ( 1）病位：胃肠；（2）出处：肛门；（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；（5）理化检查：OB（+）。,尿血： ( 1）病位：泌尿系；（2）出处：尿道口；（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。,紫斑： ( 1）病位：血液、胶原系统；（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；（4）重者：
8、鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏；（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。,主要类证鉴别,诊断依据与病证鉴别,咳血与吐血鉴别,便血与痢疾鉴别,紫斑与出疹鉴别,相关检查,全身性出血：三大常规、出血时间、凝血时间，凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。局限性出血：依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血，吐血，便血，尿血等。,诊治思路,确定是否血证（结合现代医学检测）；何处出血：鼻衄、咯血，或呕血、或便血、或紫斑等；出血血色、血量及伴随症状；了解生命体征如血压、心率、脉搏等，紧急予以止血、输血等措施；辨之虚实、寒热、夹瘀等，辨别脏腑所在；,辩证要点,辨病症不同（鉴别咳血与
9、吐血，尿血和血淋，便血和痔疮等等）辨脏腑病变之异（鼻衄有在肺、胃、肝之异，齿衄有在胃、在肾之异，尿血有在膀胱、脾、肾脏之异 ）辨证候之虚实（火热迫血属实，阴虚火旺，气虚不摄，阳气虚衰属虚）,治疗血证论,“惟以止血为第一要法。以消瘀为第二治法。以 宁血为第三法。以补虚为收功之法。四者乃治血证之大纲。止血：止之使不溢出，则“存得一分血，便保得一分命”。消瘀：瘀血不去，则新血断无生之理。宁血：使血得安，方可免其复发。补血：疗虚补损，修复创伤。,治疗-景岳全书,景岳全书血证“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以，则治血之法无余义矣
10、。”,治疗原则,治火 实火：清热泻火； 虚火：滋阴降火。治气 实证：清气降气； 虚证：补气益气。治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。,鼻衄,热邪犯肺证：伴口干咽燥，或兼身热，恶风头痛，咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数。 清泄肺热，凉血止血桑菊饮加减胃热炽盛证：或兼齿衄，伴口渴欲饮，口鼻干燥，烦躁便秘，舌红苔黄，脉数。 清胃泻火，凉血止血玉女煎加减肝火上炎证：伴头痛目赤，耳鸣目眩，烦躁易怒，口苦咽干，舌红脉弦数。 清肝泻火，凉血止血龙胆泻肝汤加减气血亏虚证：伴神疲乏力，面色少华，头晕耳鸣，心悸眠差，舌淡脉细弱。 补气摄血归脾汤加减,鼻衄的外治法,云南白药青黛粉湿棉条蘸塞鼻散（百草霜、枯矾、龙骨）
11、炭类止血药（血余炭、蒲黄炭）,齿衄,胃火炽盛证：伴牙龈红肿疼痛，头痛口臭，便秘，口干，舌红苔黄，脉洪数。 清胃泻火，凉血止血加味清胃散泻心汤加减阴虚火旺证：血色淡红，起病较缓，伴齿摇不坚，虚烦不眠，手足心热，舌红少苔，脉细数。 滋阴降火，凉血止血知柏地黄丸茜根散（茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草）加减。,名家治衄经验岳美中,治衄不远温，著效仗经方“甘草干姜汤治疗鼻衄”： 炙甘草10g，炮干姜10g。金匮“柏叶汤治疗鼻衄”： 炒侧柏叶6g，炮姜炭1.5g，艾叶炭6g。,名家治衄经验张赞臣,“尝用白芍治诸衄，既能泻实又补虚” 治疗鼻衄的经验方“丹芍茅花汤” 粉丹皮9g 生白芍9g 黄芩9g 白
12、茅花12g 蚕豆花12g 仙鹤草12g 旱莲草12g,归纳治衄“用药八要”,寒凉类：焦山栀、鲜生地等发散类：宜慎用，薄荷宜炒炭应用等收涩类：侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭通下类：大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。温燥类：温燥之品易耗阴血，不宜多用，如需应用，加以配伍或炮制，如当归炒用，或与知母、黄芩合用。补气药：治血必须治气，气和则血可归经。提升药：一般不用，必要时载药上行可配合收敛止血药应用。活血药：法则之一，以防离经之血瘀阻体内，以凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。,从肝治衄经验,1、木火刑金宜肝肺两清：肝主升发，肺主肃降，升降有制则气机运行正常；反之则肝火上冲，风火相煽，克
13、伐肺金，迫伤肺络，则鼻衄乃作，治当清肝泄肺。2、肝郁化火宜疏肝清火：肝为刚脏，以疏泄为用，易为七情所伤。情志不遂，肝郁不达，久而化火，肝火上炎，循经蒸逼鼻窍脉络，脉络受损，发为鼻衄。治当疏肝解郁，清热止血。,3、肝阳上亢宜潜阳摄血：肝肾阴虚，阴不维阳，肝阳上亢，肝火循经，火载血升，上溢清窍，发为衄血。治当平肝潜阳，凉血止血。4、阴虚液亏宜柔肝养阴：肝藏血，肾藏精，肝肾同源，若肝肾阴虚，水不涵木，肝不藏血，以致虚火内生，燥伤肌膜，亦出现鼻腔干燥、衄血等症。治当柔养肝肾，敛肌摄血。,咳血,燥热伤肺证：伴喉痒咳嗽，痰中带血，口干鼻燥，或见身热，舌红少津，苔薄黄，脉数。 清热润肺，宁络止血桑杏汤加减肝
14、火犯肺证：咳嗽阵作，痰中带血，或为纯血，胸胁胀痛，烦躁易怒，口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。 清肝泻火，凉血止血泻白散黛蛤散加减 阴虚肺热证：咳嗽痰少，痰中带血，或反复咳血，口干咽燥，潮热盗汗，手足心热，两颧潮红，舌红少苔，脉细数。 滋阴润肺，宁络止血百合固金汤、十灰散加减,吐血,胃热壅盛证：伴脘腹胀闷，嘈杂不适，甚则作痛，吐血色红，甚或紫黯，常夹食物，口臭便秘，大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 清胃泻火，化瘀止血泻心汤十灰散加减肝火犯胃证：吐血色红，甚或紫黯，口苦胁痛，心烦易怒，寐少梦多，舌质红绛，脉象弦数。 泻肝清胃，凉血止血龙胆泻肝汤加减气虚血溢证：反复吐血，缠绵不止，时清时重，血色暗淡，神
15、疲乏力，心悸气短，面色苍白，舌质淡，脉细弱。 健脾益气摄血归脾汤加减，虚寒型以柏叶汤（侧柏叶、干姜、艾叶、马通汁）加减,便血,肠道湿热证：便血色红粘稠，大便不畅或稀薄，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 清化湿热，凉血止血地榆散（地榆、茜草、黄芩、黄连、栀子、茯苓）合槐角丸（槐角、地榆、黄芩、当归、炒枳壳、防风）加减气虚不摄证：便血色红或紫黯，食少体倦，面色萎黄，心悸少寐，舌质淡，脉细。 益气摄血归脾汤加减脾胃虚寒证：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜温喜按，喜热饮，面色不华，神倦乏力，少气懒言，便溏，舌质淡，脉沉细弱。 健脾温中，养血止血黄土汤加减,尿血,下焦湿热证：小便黄赤灼热，尿血鲜
16、红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。 清热利湿，凉血止血小蓟饮子（生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、藕节、当归、栀子、甘草、淡竹叶）加减肾虚火旺证：小便短赤，头晕耳鸣，神疲倦怠，颧红潮热，腰酸腿软，舌质红，脉细数。 滋阴降火，凉血止血知柏地黄丸加减脾不统血证：久病尿血，甚或兼见齿衄，肌衄，食少纳呆，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。 补中健脾，益气摄血归脾汤加减肾气不固证：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。 补益肾气，固摄止血无比山药丸（山药、肉苁蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝）加减,紫癜病案,某女
17、，32岁。因“月经过多1年，皮肤紫斑10天”入院。查体：贫血貌，浅表淋巴结未及，心肺（），肝脾肋下未及。双下肢散在紫斑。血象：HB88g/L，BPC 11109/L，经过排他诊断1结合骨髓检查诊断为ITP；予以紧急处理：大剂量丙球、血小板输注、强的松口服等， 一周后BPC 156109/L，皮肤未见新鲜出血点，遂出院门诊治疗。1月后因感冒再次出现双下肢紫癜，伴齿衄住院，查BPC 7109/L，再次予以上述紧急处理效果不明显，复查BPC 10109/L左右，请省医教授会诊建议服用环孢素A，1月余因多毛、震颤、肝脏损害而停用。,入院症见：面色偏青，皮肤紫癜，色红成片，齿衄色鲜，视物不清，伴腰膝酸软
18、，月经量多，加有血块，咽干，口苦，鼻塞，舌红略暗，苔微黄，脉弦滑略浮。患者平素易于急躁。辩证属于肝肾亏损，阴虚内热，外感风热，入于少阳，肝失藏血。予以和解少阳，疏散风热为先，兼以凉血止血。处方：柴胡15、黄芩10、法夏10、太子参15、荆芥15、金银花20、连翘15、桑叶10、薄荷10（先）、丹皮10、仙鹤草30、赤芍10、大枣5枚，生甘草10等。水煎服，日1剂，共14剂。结合脾区外敷青黛四黄散，日一次。连用2周，,患者皮肤牙龈出血消除，月经减少，BPC保持在 （2040）109/L，证见：腰膝酸软，夜寐有汗，倦怠乏力，咽干，便干尿黄，舌红略暗，苔薄黄，脉弦细。辩证为肝肾亏损，阴虚内热，兼有脾
19、气虚。予以补益肝肾，凉血清热，兼以健脾益气善其后。处方：熟地15、山芋肉20、北芪20、党参15、怀山20、黄精15、枸杞15、旱莲草20、补骨脂15、桑椹子15、白芍15、黄芩10、丹皮10、仙鹤草30、大枣5枚，生甘草10等。水煎服，日1剂，2月后复查，BPC恢复（60123）109/L，临床无明显出血症状，月经量正常，上述症状减轻，继续服用复方阿胶浆和六味地黄丸，续服上方加减。近半年血小板基本保持正常，已经参加正常工作。,紫癜,认识西医紫癜,紫癜：血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性紫癜等。常见类型：过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、DIC等。,治疗紫癜
20、经验,1、从肝论治：实证宜于柴胡、黄芩、法夏、木贼、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陆等；虚证宜于枸杞、旱莲草、黄精、山芋肉、丹皮、仙鹤草等 2、从风论治：荆芥、防风、桑叶、九节茶、玄参、蝉蜕等；3、从脾论治：黄芪、附子、仙鹤草、太子参、党参、白芍等。4、从瘀论治：桃仁、丹参、三七、丹皮、赤芍等,治疗经验,从肝论治紫癜依据：1）“和法”乃治疗血证要法；2）肝藏血、主疏泄，肝肾同源；3）小柴胡汤类方药良好免疫调节作用；4）临床有一定疗效。主证：肝郁脾虚证、肝郁阴虚证、肝郁火旺证等。兼证：夹瘀，兼湿等。,慎重对待情况,1、血小板减少性紫癜重症型者（血小板10109/L，三个以上出血部位血液科）；2、过
21、敏性紫癜属于肾型紫癜者（以尿血、蛋白尿为主要表现者肾科）；3、齿鼻出血重症者（出血量多且控制不住者五官科）；4、中老年人咳血与咯血者（及时就诊呼吸科，排除TB、支扩与肿瘤等）,慎重对待情况,5、急性消化道出血者（呕血、便血者及时就诊消化科）；6、多发性出血者（及时就诊，急查血象与凝血象等）；7、外伤出血者（创伤外科紧急处理）。8、其他情况如妇科等。,预防调摄,1.饮食、起居、劳逸、情志2.防治厥脱之症3.急则治其标，先控制出血，再审因论治。,结语,含义：血证以血液不循常道，溢于脉外为其共同特点。古典医籍：内经、金匮、千金要方、医学正传、先醒斋医学广笔记、景岳全书、血证论等论述。病因病机： 病因
22、：感受外邪、情志过极、饮食不节、劳欲体虚、久病之后。 病机：火热熏灼（实火、虚火）；气不摄血（气虚、阳损）。治疗原则：治火、治气、治血。分证论治：祥见分证论治内容。,课后题,一、填空1、 首载犀角地黄汤。2、血证的的预后与三个因素有关，分别是， 。3、血证的辩证要点包括：， 。治疗原则包括：， 。4.常见鼻衄的证侯有， ， 。选用的代表方分别是， ， 。5.常见齿衄的证侯有， 。选用的代表方分别是，。6.咳血阴虚肺热证的治法是， 代表方。7.尿血脾不统血和肾气不固分别选用的代表方是， 。,单选题,1（）最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。 A医学正传 B 内经 C 金匮要略 D
23、血证论 E景岳全书2.紫斑血热妄行的代表方是（） A 犀角地黄汤 B 十灰散 C 茜根散 D 玉女煎 E 清营汤,多选题,1.景岳全书血证将血证的病机概括为（） A 火盛 B热盛 C阴虚 D气逆 E气伤 2.金匮要略记载了治疗吐血、便血的方剂有（） A泻心汤 B黄土汤 C玉女煎 D 柏叶汤 E龙胆泻肝汤3.先醒斋医学广笔记提出治疗吐血三要法（） A宜行血不宜止血 B宜清热不宜清肝 C宜降气不宜降火 D宜凉血不宜止血 E宜补肝不宜伐肝 4.血证论提出著名的治疗血证大纲（）。 A止血 B消瘀 C宁血 D补血 E清热5.血证的病因包括： A感受外邪 B情志过极 C饮食不节 D劳欲体虚 E久病之后6血证的病机主要包括（）A火热熏灼、迫血妄行 B脏腑阴阳失调，气血逆乱 C气虚不摄、血溢脉外 D气血亏虚，阴阳失调 E瘀血阻络，新血不生7. 紫斑应与（）鉴别。A出疹 B瘟病发班 C丹毒 D紫癜 E血汗,简答题,简述咳血和吐血的鉴别要点,
