血证中专中医内科.ppt

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资源描述

1、血 证,目的要求,掌握血证的病机、治疗原则、常见证型的辨证论治、血证的应急处理。熟悉血证可由外感、内伤等多种原因引起。了解血证的概念、临床特征,及各种血证相应的常见西医病种。,血液的生成、循行与脏腑关系,生成:脾胃为后天之本,气血生化之源,所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本,主藏精气,精能化血,所谓“肾精化血”循行:心主血脉(动力) 肺朝百脉(气机) 脾主统血(统摄) 肝主藏血(疏泄和贮藏) 肾主藏精(化生),气血关系、血液循环必备条件,气与血的关系: 气对血的作用“气为血之帅”,气能生血、气能行血、气能摄血。 血对气的作用“血为气之母”,血能生气、血能载气。血液循环必备条件: 脉管完整而畅通

2、 血液充盈 脏腑功能正常,血证的定义,凡血液不循常道,或上溢于口鼻诸窍,或下泄于前后二阴,或渗出于肌肤,所形成的一类出血性疾患,统称为血证。亦可称为血病或失血。,古典医籍对血证认识,病名方面内经有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。 诸病源候论称“血证”为“血病”。医学正传最早将各种出血病证予以归纳,并以“血证”之名概括。血证论为最为系统全面论述各种血证的专著,包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。,古典医籍对血证认识,病因病机方面灵枢百病始生“起居不节,用力过度,则经络伤。阳络伤则血外溢,

3、血外溢则衄血;阴络伤则血内溢,血内溢则后血。” 有关预后“脉至而搏,血衄身热者死”济生方失血论治认为失血“所致之由,因大虚损,或饮酒过度,或强食过饱,或饮啖辛热,或忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多“夫血之妄行也,未有不因热之所发”。素问玄机原病式认为失血主要由热盛所致。景岳全书血证“血本阴精,不宜动也,而动则为病。血主营气,不宜损也,而损则为病。盖动者多由于火,火盛则逼血妄行;损者多由于气,气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。,古典医籍对血证认识,治法方药方面金匮要略记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂,沿用至今。备急千金要方首载犀角地黄汤。先醒斋医学广笔

4、记提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。” 血证论提出著名的治疗血证大纲“止血,消瘀,宁血,补血”四法。,血证范畴,中医:以出血为主要表现的内科病症,包括鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫癜。散见于临床各科。西医:现代医学出血性疾病,包括局部性出血、全身性出血,由多系统急慢性疾病引起的出血,包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。,病因病机,1、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2、情志过极 肝郁化火,横逆犯胃上逆犯肺,3、饮食不节,热积胃肠 湿热损脾伤气,蕴结肠道下注肾膀胱,灼伤脉络,迫血妄行,4、

5、劳欲体虚5、久病之后,心脾肾气(阳)虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴,血行不畅离经之血留积体内,气虚不摄,血溢脉外 出血,灼伤脉络,迫血妄行,瘀血阻络,血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,病机分析,总病机:火热熏灼迫血妄行 气虚不摄血溢脉外 (血瘀内阻血不归经) “血证”火热:实火(风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火)与虚火(阴虚火旺);气虚:气虚(肺、脾、肾)与气虚及阳(脾、肾)之别;瘀血:出血瘀血出血。,(一)主要病机 外感湿热燥火,实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火 虚火:阴虚火旺 气虚气虚 阳气两虚,火热熏蒸,迫血妄行 气虚不摄,血溢脉外 瘀血阻络,血不循经(日益受重视),虚症或虚中夹实,转化,

6、二、诊查要点,(一) 、诊断依据 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 (2)非因外伤、倒经所致。 2齿衄 : (1)自齿龈或齿缝外溢。 (2)且排除外伤所致者。,咳血: (1)病位:血由肺、气道而来。 (2)出处:经咳嗽而出,或觉喉痒胸闷一咯即出 (3)性状:血色鲜红,或夹泡沫,或痰血相兼、痰中带血。 (4)病史:多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 (5)理化检查:胸片、CT、气管镜,吐血: ( 1)病位:胃(食道、十二指肠、胆道);(2)出处:随呕吐而出;(3)性状:颜色 咖啡色(紫暗)、鲜红;常夹有食物残 渣;柏油便或暗红便; (4)病史:胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无,重症时(应激),服用

7、有些药物;(5)理化检查:胃镜确定 OB(+);(6)排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,便血: ( 1)病位:胃肠;(2)出处:肛门;(3)颜色:鲜红、暗红(紫暗)、柏油便;(4)病史:胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化;(5)理化检查:OB(+)。,尿血: ( 1)病位:泌尿系;(2)出处:尿道口;(3)颜色:轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿(无痛);(4)病史:有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无;(5)理化检查:尿Rt-红细胞等。,紫斑: ( 1)病位:血液、胶原系统;(2)出处:肌肤,尤以下肢为甚;(3)特点:青紫斑点,小-针尖、大-成片,隐于肌肤之内,压之褪色;(4)重者:

8、鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏;(5)理化检查:血小板减少,毛细血管脆性实验(+)。,主要类证鉴别,诊断依据与病证鉴别,咳血与吐血鉴别,便血与痢疾鉴别,紫斑与出疹鉴别,相关检查,全身性出血:三大常规、出血时间、凝血时间,凝血象、毛细血管脆性、骨髓象、风湿免疫、病毒细菌感染等。局限性出血:依据出血部位不同而完成相应检查。分为咳血,吐血,便血,尿血等。,诊治思路,确定是否血证(结合现代医学检测);何处出血:鼻衄、咯血,或呕血、或便血、或紫斑等;出血血色、血量及伴随症状;了解生命体征如血压、心率、脉搏等,紧急予以止血、输血等措施;辨之虚实、寒热、夹瘀等,辨别脏腑所在;,辩证要点,辨病症不同(鉴别咳血与

9、吐血,尿血和血淋,便血和痔疮等等)辨脏腑病变之异(鼻衄有在肺、胃、肝之异,齿衄有在胃、在肾之异,尿血有在膀胱、脾、肾脏之异 )辨证候之虚实(火热迫血属实,阴虚火旺,气虚不摄,阳气虚衰属虚),治疗血证论,“惟以止血为第一要法。以消瘀为第二治法。以 宁血为第三法。以补虚为收功之法。四者乃治血证之大纲。止血:止之使不溢出,则“存得一分血,便保得一分命”。消瘀:瘀血不去,则新血断无生之理。宁血:使血得安,方可免其复发。补血:疗虚补损,修复创伤。,治疗-景岳全书,景岳全书血证“凡治血证,须知其要,而血动之由,惟火惟气耳。故察火者但察其有火无火,察气者但察其气虚气实。知此四者而得其所以,则治血之法无余义矣

10、。”,治疗原则,治火 实火:清热泻火; 虚火:滋阴降火。治气 实证:清气降气; 虚证:补气益气。治血 凉血止血、收敛止血、祛瘀止血。,鼻衄,热邪犯肺证:伴口干咽燥,或兼身热,恶风头痛,咳嗽痰少等症,舌质红,苔薄,脉数。 清泄肺热,凉血止血桑菊饮加减胃热炽盛证:或兼齿衄,伴口渴欲饮,口鼻干燥,烦躁便秘,舌红苔黄,脉数。 清胃泻火,凉血止血玉女煎加减肝火上炎证:伴头痛目赤,耳鸣目眩,烦躁易怒,口苦咽干,舌红脉弦数。 清肝泻火,凉血止血龙胆泻肝汤加减气血亏虚证:伴神疲乏力,面色少华,头晕耳鸣,心悸眠差,舌淡脉细弱。 补气摄血归脾汤加减,鼻衄的外治法,云南白药青黛粉湿棉条蘸塞鼻散(百草霜、枯矾、龙骨)

11、炭类止血药(血余炭、蒲黄炭),齿衄,胃火炽盛证:伴牙龈红肿疼痛,头痛口臭,便秘,口干,舌红苔黄,脉洪数。 清胃泻火,凉血止血加味清胃散泻心汤加减阴虚火旺证:血色淡红,起病较缓,伴齿摇不坚,虚烦不眠,手足心热,舌红少苔,脉细数。 滋阴降火,凉血止血知柏地黄丸茜根散(茜根、黄芩、阿胶、地黄、侧柏叶、甘草)加减。,名家治衄经验岳美中,治衄不远温,著效仗经方“甘草干姜汤治疗鼻衄”: 炙甘草10g,炮干姜10g。金匮“柏叶汤治疗鼻衄”: 炒侧柏叶6g,炮姜炭1.5g,艾叶炭6g。,名家治衄经验张赞臣,“尝用白芍治诸衄,既能泻实又补虚” 治疗鼻衄的经验方“丹芍茅花汤” 粉丹皮9g 生白芍9g 黄芩9g 白

12、茅花12g 蚕豆花12g 仙鹤草12g 旱莲草12g,归纳治衄“用药八要”,寒凉类:焦山栀、鲜生地等发散类:宜慎用,薄荷宜炒炭应用等收涩类:侧柏叶、牡丹皮、地榆等药炭通下类:大黄、元明粉与火麻仁、栝楼仁及生地、制首乌等。温燥类:温燥之品易耗阴血,不宜多用,如需应用,加以配伍或炮制,如当归炒用,或与知母、黄芩合用。补气药:治血必须治气,气和则血可归经。提升药:一般不用,必要时载药上行可配合收敛止血药应用。活血药:法则之一,以防离经之血瘀阻体内,以凉血活血之品如赤芍、丹参、三七、茜草等。,从肝治衄经验,1、木火刑金宜肝肺两清:肝主升发,肺主肃降,升降有制则气机运行正常;反之则肝火上冲,风火相煽,克

13、伐肺金,迫伤肺络,则鼻衄乃作,治当清肝泄肺。2、肝郁化火宜疏肝清火:肝为刚脏,以疏泄为用,易为七情所伤。情志不遂,肝郁不达,久而化火,肝火上炎,循经蒸逼鼻窍脉络,脉络受损,发为鼻衄。治当疏肝解郁,清热止血。,3、肝阳上亢宜潜阳摄血:肝肾阴虚,阴不维阳,肝阳上亢,肝火循经,火载血升,上溢清窍,发为衄血。治当平肝潜阳,凉血止血。4、阴虚液亏宜柔肝养阴:肝藏血,肾藏精,肝肾同源,若肝肾阴虚,水不涵木,肝不藏血,以致虚火内生,燥伤肌膜,亦出现鼻腔干燥、衄血等症。治当柔养肝肾,敛肌摄血。,咳血,燥热伤肺证:伴喉痒咳嗽,痰中带血,口干鼻燥,或见身热,舌红少津,苔薄黄,脉数。 清热润肺,宁络止血桑杏汤加减肝

14、火犯肺证:咳嗽阵作,痰中带血,或为纯血,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,舌红苔薄黄,脉弦数。 清肝泻火,凉血止血泻白散黛蛤散加减 阴虚肺热证:咳嗽痰少,痰中带血,或反复咳血,口干咽燥,潮热盗汗,手足心热,两颧潮红,舌红少苔,脉细数。 滋阴润肺,宁络止血百合固金汤、十灰散加减,吐血,胃热壅盛证:伴脘腹胀闷,嘈杂不适,甚则作痛,吐血色红,甚或紫黯,常夹食物,口臭便秘,大便色黑,舌质红,苔黄腻,脉滑数。 清胃泻火,化瘀止血泻心汤十灰散加减肝火犯胃证:吐血色红,甚或紫黯,口苦胁痛,心烦易怒,寐少梦多,舌质红绛,脉象弦数。 泻肝清胃,凉血止血龙胆泻肝汤加减气虚血溢证:反复吐血,缠绵不止,时清时重,血色暗淡,神

15、疲乏力,心悸气短,面色苍白,舌质淡,脉细弱。 健脾益气摄血归脾汤加减,虚寒型以柏叶汤(侧柏叶、干姜、艾叶、马通汁)加减,便血,肠道湿热证:便血色红粘稠,大便不畅或稀薄,或有腹痛,口苦,舌质红,苔黄腻,脉濡数。 清化湿热,凉血止血地榆散(地榆、茜草、黄芩、黄连、栀子、茯苓)合槐角丸(槐角、地榆、黄芩、当归、炒枳壳、防风)加减气虚不摄证:便血色红或紫黯,食少体倦,面色萎黄,心悸少寐,舌质淡,脉细。 益气摄血归脾汤加减脾胃虚寒证:便血紫黯,甚则黑色,腹部隐痛,喜温喜按,喜热饮,面色不华,神倦乏力,少气懒言,便溏,舌质淡,脉沉细弱。 健脾温中,养血止血黄土汤加减,尿血,下焦湿热证:小便黄赤灼热,尿血鲜

16、红,心烦口渴,面赤口疮,夜寐不安,舌质红,脉数。 清热利湿,凉血止血小蓟饮子(生地、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、藕节、当归、栀子、甘草、淡竹叶)加减肾虚火旺证:小便短赤,头晕耳鸣,神疲倦怠,颧红潮热,腰酸腿软,舌质红,脉细数。 滋阴降火,凉血止血知柏地黄丸加减脾不统血证:久病尿血,甚或兼见齿衄,肌衄,食少纳呆,体倦乏力,气短声低,面色不华,舌质淡,脉细弱。 补中健脾,益气摄血归脾汤加减肾气不固证:久病尿血,血色淡红,头晕耳鸣,精神困惫,腰脊酸痛,舌质淡,脉沉弱。 补益肾气,固摄止血无比山药丸(山药、肉苁蓉、熟地、山芋肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝)加减,紫癜病案,某女

17、,32岁。因“月经过多1年,皮肤紫斑10天”入院。查体:贫血貌,浅表淋巴结未及,心肺(),肝脾肋下未及。双下肢散在紫斑。血象:HB88g/L,BPC 11109/L,经过排他诊断1结合骨髓检查诊断为ITP;予以紧急处理:大剂量丙球、血小板输注、强的松口服等, 一周后BPC 156109/L,皮肤未见新鲜出血点,遂出院门诊治疗。1月后因感冒再次出现双下肢紫癜,伴齿衄住院,查BPC 7109/L,再次予以上述紧急处理效果不明显,复查BPC 10109/L左右,请省医教授会诊建议服用环孢素A,1月余因多毛、震颤、肝脏损害而停用。,入院症见:面色偏青,皮肤紫癜,色红成片,齿衄色鲜,视物不清,伴腰膝酸软

18、,月经量多,加有血块,咽干,口苦,鼻塞,舌红略暗,苔微黄,脉弦滑略浮。患者平素易于急躁。辩证属于肝肾亏损,阴虚内热,外感风热,入于少阳,肝失藏血。予以和解少阳,疏散风热为先,兼以凉血止血。处方:柴胡15、黄芩10、法夏10、太子参15、荆芥15、金银花20、连翘15、桑叶10、薄荷10(先)、丹皮10、仙鹤草30、赤芍10、大枣5枚,生甘草10等。水煎服,日1剂,共14剂。结合脾区外敷青黛四黄散,日一次。连用2周,,患者皮肤牙龈出血消除,月经减少,BPC保持在 (2040)109/L,证见:腰膝酸软,夜寐有汗,倦怠乏力,咽干,便干尿黄,舌红略暗,苔薄黄,脉弦细。辩证为肝肾亏损,阴虚内热,兼有脾

19、气虚。予以补益肝肾,凉血清热,兼以健脾益气善其后。处方:熟地15、山芋肉20、北芪20、党参15、怀山20、黄精15、枸杞15、旱莲草20、补骨脂15、桑椹子15、白芍15、黄芩10、丹皮10、仙鹤草30、大枣5枚,生甘草10等。水煎服,日1剂,2月后复查,BPC恢复(60123)109/L,临床无明显出血症状,月经量正常,上述症状减轻,继续服用复方阿胶浆和六味地黄丸,续服上方加减。近半年血小板基本保持正常,已经参加正常工作。,紫癜,认识西医紫癜,紫癜:血管性紫癜、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍性紫癜等。常见类型:过敏性紫癜与原发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜、DIC等。,治疗紫癜

20、经验,1、从肝论治:实证宜于柴胡、黄芩、法夏、木贼、青黛、丹皮、山枝子、生地、商陆等;虚证宜于枸杞、旱莲草、黄精、山芋肉、丹皮、仙鹤草等 2、从风论治:荆芥、防风、桑叶、九节茶、玄参、蝉蜕等;3、从脾论治:黄芪、附子、仙鹤草、太子参、党参、白芍等。4、从瘀论治:桃仁、丹参、三七、丹皮、赤芍等,治疗经验,从肝论治紫癜依据:1)“和法”乃治疗血证要法;2)肝藏血、主疏泄,肝肾同源;3)小柴胡汤类方药良好免疫调节作用;4)临床有一定疗效。主证:肝郁脾虚证、肝郁阴虚证、肝郁火旺证等。兼证:夹瘀,兼湿等。,慎重对待情况,1、血小板减少性紫癜重症型者(血小板10109/L,三个以上出血部位血液科);2、过

21、敏性紫癜属于肾型紫癜者(以尿血、蛋白尿为主要表现者肾科);3、齿鼻出血重症者(出血量多且控制不住者五官科);4、中老年人咳血与咯血者(及时就诊呼吸科,排除TB、支扩与肿瘤等),慎重对待情况,5、急性消化道出血者(呕血、便血者及时就诊消化科);6、多发性出血者(及时就诊,急查血象与凝血象等);7、外伤出血者(创伤外科紧急处理)。8、其他情况如妇科等。,预防调摄,1.饮食、起居、劳逸、情志2.防治厥脱之症3.急则治其标,先控制出血,再审因论治。,结语,含义:血证以血液不循常道,溢于脉外为其共同特点。古典医籍:内经、金匮、千金要方、医学正传、先醒斋医学广笔记、景岳全书、血证论等论述。病因病机: 病因

22、:感受外邪、情志过极、饮食不节、劳欲体虚、久病之后。 病机:火热熏灼(实火、虚火);气不摄血(气虚、阳损)。治疗原则:治火、治气、治血。分证论治:祥见分证论治内容。,课后题,一、填空1、 首载犀角地黄汤。2、血证的的预后与三个因素有关,分别是, 。3、血证的辩证要点包括:, 。治疗原则包括:, 。4.常见鼻衄的证侯有, , 。选用的代表方分别是, , 。5.常见齿衄的证侯有, 。选用的代表方分别是,。6.咳血阴虚肺热证的治法是, 代表方。7.尿血脾不统血和肾气不固分别选用的代表方是, 。,单选题,1()最早将各种出血病证予以归纳,并以“血证”之名概括。 A医学正传 B 内经 C 金匮要略 D

23、血证论 E景岳全书2.紫斑血热妄行的代表方是() A 犀角地黄汤 B 十灰散 C 茜根散 D 玉女煎 E 清营汤,多选题,1.景岳全书血证将血证的病机概括为() A 火盛 B热盛 C阴虚 D气逆 E气伤 2.金匮要略记载了治疗吐血、便血的方剂有() A泻心汤 B黄土汤 C玉女煎 D 柏叶汤 E龙胆泻肝汤3.先醒斋医学广笔记提出治疗吐血三要法() A宜行血不宜止血 B宜清热不宜清肝 C宜降气不宜降火 D宜凉血不宜止血 E宜补肝不宜伐肝 4.血证论提出著名的治疗血证大纲()。 A止血 B消瘀 C宁血 D补血 E清热5.血证的病因包括: A感受外邪 B情志过极 C饮食不节 D劳欲体虚 E久病之后6血证的病机主要包括()A火热熏灼、迫血妄行 B脏腑阴阳失调,气血逆乱 C气虚不摄、血溢脉外 D气血亏虚,阴阳失调 E瘀血阻络,新血不生7. 紫斑应与()鉴别。A出疹 B瘟病发班 C丹毒 D紫癜 E血汗,简答题,简述咳血和吐血的鉴别要点,

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