1、1,创 伤 Trauma,重庆医科大学第二临床学院,2,我国城市第五位死因，农村第四位死因创伤占急诊病人的 30% 创伤 50% 以上由交通事故引起 ，全国每年因交通死亡人数超过 7 万 创伤占 14 岁儿童死亡率 52% 国际上 45岁以下人群中，创伤是第 1 位死因,3,创伤外科逐步发展为一门独立的学科 研究因创伤所造成的休克、感染、脓毒症或 MODS； 缩短创伤院前急救的时间； 加强院内急救的力量，协调各学科在收治创伤患者方面的矛盾，从而争取抢救时间，使创伤患者得到合理而有效的治疗。,4,2008/5/12 14时28分灾难在这一刻降临,5,截至8月18日12时，四川汶川地震已确认692
2、25人遇难，374643人受伤，失踪17923人。,6,创伤概念、分类和病理创伤的诊断与治疗,7,创伤概念,创伤（Trauma）由机械性致伤因子作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍,8,复合伤多发伤多处伤,9,目的: 便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施 ；便于资料的整理分析，有利于科学研究,创伤分类,10,按伤后皮肤是否完整分类,闭合性创伤(closed injury)： contusion、crush injury、sprain、concussion、 dislocation、subluxation、closed fracture、blunt visceral inj
3、ury开放性创伤 (opened injury)：abrasion、laceration、cutting injury、chopping injury -贯通伤、盲道伤、切线伤、反跳伤,11,颅脑伤、颌面颈伤胸部伤、腹部伤骨盆部伤脊柱脊髓伤上肢伤、下肢伤,按受伤部位分类,12,按致伤原因分类,冷武器伤火器伤烧伤、冻伤冲击伤化学伤放射损伤,13,按伤情轻重分类,轻伤中等伤重伤 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤 呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍,14,创伤评分,一种从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应，如呼吸系统功能（呼吸频率、呼吸困难）、循环系统
4、功能（收缩压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识水平）据此评分可估计伤员创伤的严重程度，并决定伤员是否需要进入创伤救治系统,15,院前指数(prehospital index, PHI)创伤指数(trauma index,TI)：简明损伤定级(abbreviated injury scale, AIS)损伤严重评分(injury severity score, ISS),16,创伤指数,1971年由Kirkpatrick等提出，使用创伤指数来估计损伤的严重性，选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数。 按照它们的异常程度各评1、3、5或6分，相加求得积分(5-24)即为TI值
5、。TI值5-7分为轻伤；8-17分为中到重度伤；17分为极重伤，预计约有50%的死亡率。TI的triage标准为10，现场急救人员可将TI10的伤员送往创伤中心或大医院。,17,18,创 伤,局部反应 （IC）,全身反应 （TIMN）,炎症 （I）,细胞增生 （C）,体温反应 （T）,免疫功能变化 （I）,代谢变化 （M）,神经内分泌系统变化（N）,创伤病 理,19,创伤的局部反应,由组织结构破坏，或细胞变性坏死、病原微生物入侵、微循环障碍及异物存留引起。主要表为局部炎症反应。,20,创伤的局部反应,创伤性炎症,红、肿、热、痛,炎症本身机体的正常反应，利于创伤修复炎症反应强烈广泛过犹不及，不利
6、于创伤修复正常35天消退,21,创伤的全身反应,是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。,22,创伤的全身反应,体温变化 （T） 体温中枢,炎症介质(TNF、IL等)作用于体温中枢 并发感染时体温明显增高 深度休克抑制体温中枢,体温中枢受损严重时,23,创伤的全身反应,神经内分泌系统的变化（N）,下丘脑垂体肾上腺皮质轴 交感神经肾上腺髓质轴肾素血管紧张素醛固酮系统 目的：维持有效循环血量，保证重要脏器的血供,24,ACTH、ADH、GH均 作用：参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与儿茶酚胺对血管的调节抑制炎症反应，减
7、少渗出，稳定WBCADH对水分的再吸收,下丘脑垂体肾上腺皮质轴,25,释放去甲肾上腺素及肾上腺素 作用： 调节心血管功能：HR及心肌收缩力,外周血管收缩，保证心肺脑血供，维持血压； 动员体内能源： 糖原、脂肪、肌组织分解, 胰高血糖素,交感神经肾上腺髓质轴,26,增强肾小管保钠排钾 胰高血糖素，甲状腺素,肾素血管紧张素醛固酮系统,27,创伤的全身反应,代谢变化（M） 静息能耗增加,代谢加速的后果 双刃剑,有利于创伤修复 提供能量和蛋白质 不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻,28,三大代谢加速,蛋白质代谢：创伤后早期蛋白分解增加，BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。糖代谢：肝糖原及肌糖
8、原分解增加 ，血、尿糖增高。脂肪代谢：创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的5-25，禁食每天耗脂肪75-150克，严重创伤每天耗250-500克。,29,创伤的全身反应,免疫功能 （）,严重创伤时 免疫功能降低,免疫细胞功能下降 ：巨噬细胞、淋巴细胞、细胞因子的功能下降。分泌免疫抑制因子：创伤后血清中出现的一些对免疫功能具有抑制作用的物质,如前列腺素E2、内啡肽等。,30,组织修复和创伤愈合,创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织 理想的创伤修复 完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能,31,组织修复的基本过程,局部炎性反应阶段细胞增殖分化和
9、肉芽组织生成阶段组织塑性阶段,组织修复和创伤愈合,32,局部炎性反应阶段,常持续3-5天损伤组织的止血与炎症反应是此期的重要特征。由于凝血和炎症反应，损伤组织中沉积的纤维蛋白和糖蛋白、纤维结合蛋白为修复细胞移行进入损伤部位提供了临时性基质，血小板脱颗粒和移入损伤组织的巨噬细胞释放各种因子，启动了修复细胞的迁移和增殖。伤后5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。,33,细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段,成纤维细胞、血管内皮细胞在血小板、巨噬细胞释放的生长因子剌激下，迁移进入伤口，这一进程在伤后23天己较明显。成纤维细胞和由内皮细胞分化和移行
10、形成的毛细血管网构成肉芽组织，充填组织裂隙。,34,组织塑性阶段,最初形成的瘢痕组织由于胶原过多，排列紊乱，因而硬度和张力都不适应生理需要，需要经过较长的时间的改建、重塑，胶原酶和其他酶降解多余的胶原纤维最终形成按应力方向排列的胶原纤维束。,35,组织修复和创伤愈合,创伤愈合类型,一期愈合二期愈合治疗创伤应争取一期愈合,36,组织修复和创伤愈合,影响创伤愈合的因素,伤口感染 异物存留或失活组织过多 血流循环障碍 局部制动不够 全身性因素：年龄、营养、激素,37,创伤的并发症,感染 细菌污染 免疫功能下降 休克 失血性休克 （早期） 感染性休克 （晚期） 神经性休克 缺血灌注再损伤,38,创伤的
11、并发症,脂肪栓塞综合征：常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍，甚至ARDS。应激性溃疡：常发生于胃、十二指肠、小肠、偶尔也发生于食道；凝血功能障碍：“致命三联征” 器官功能障碍：MODS,39,创伤概论创伤的诊断与治疗,40,创伤的诊断,受伤史,询问的对象：可靠性（患者或目击者） 致伤原因 伤后症状及演变过程 既往史,41,创伤的诊断,体格检查,全身情况、生命体征 （ABCDE原则） 气道（airway）、呼吸（breathing） 循环（circulation）、神经功能障碍（disability）暴露（exposure） 详细检查各部位 ：根据受伤史或某处突出的体征仔细
12、观察伤口或创面,42,创伤的诊断,辅助检查,实验室检查 穿刺和导管检查 影像学检查X线、CT、MRI 其他电子仪器、导管,43,44,创伤的诊断,注意事项,危、急、重症立即抢救 稳、准、轻、快 注意隐蔽伤 注意不出声的病人 密切观察疑诊病人,45,创伤的处理,急救 抢救生命,原则：优先处理危及生命和其他紧急的问题,注意事项 抢救积极、保持镇定、工作有序 组织人力协作 防止再次损伤和医源性损害,46,创伤的处理,必须优先抢救的急症,心搏、呼吸骤停 窒 息 大出血 开放性、张力性气胸 休 克 腹部内脏脱出,47,急救的措施,复苏通气 恢复呼吸道通畅 止血 防止失血性休克 包扎 保护伤口、减少污染
13、固定 减轻疼痛、防治休克 搬运 背、夹、拖、抬、架,48,现场：胸外心脏按压、口对口人工呼吸急诊室（车）：气管插管、呼吸机生命支持；点除颤等,49,急救的措施,复苏通气止血包扎固定搬运,50,急救的措施,复苏通气止血包扎固定搬运,51,止血,出血分类1） 根据出血血管的种类分动脉出血静脉出血毛细血管出血2）根据出血部位分外出血内出血,52,止血方法,指压法：动脉性 压迫包扎法：静脉性或微血管 填塞法：静脉性或微血管 止血带法：动脉性或大静脉,53,直接压迫止血：用清洁的敷料盖在出血部位上，直接压迫止血。,54,间接压迫止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运，能有效达到快速止血的目的。,
14、55,加压包扎法： 用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。,56,填塞法：用消毒纱布、敷料（如果没有，用干净的布料替代）填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。,57,止血带止血法：上止血带的部位在上臂上1/3处、大腿中上段，此法为止血的最后一种方法，操作时要注意使用的材料、止血带的松紧程度、标记时间等问题。,58,急救的措施,复苏通气止血包扎固定搬运,59,包扎,常用材料 绷带、三角巾、衣裤、巾单,包扎要求 包好后固定不移动、松紧适度,三角巾包扎法 包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固,60,绷带卷包扎法,61,急救的措施,复苏通气止血包扎固定搬运,62
15、,搬运,方 法 背、夹、拖、抬、架,63,搬运,注意事项 骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动 昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅,64,进一步救治,判断伤情：致命性创伤：紧急复苏，手术治疗；生命体征平稳：观察病情，做好术前准备；潜在性创伤，诊断不明：继续密切观察，作针对性检查。 呼吸支持： 维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。,65,循环支持：积极抗休克治疗镇静止痛和心理治疗：剧烈疼痛可加重休克，在不影响影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。防治感染：主要是抗菌药物的合理应用 密切观察：常规包括T、P、R、BP、SO2、尿量支持治疗：营养，水、电解质和酸碱平衡,6
16、6,急救程序,基本要求：简捷不耽误、全面不遗漏多发性创伤的诊断： 一看- 神志、面色 二 摸- 脉搏、肢体温度 三 测- 血压、尿量 四 问- 受伤经过,67,“CRASH PLAN”指导原则,C=cardiac(心脏) R=respiratory(呼吸) A=abdomen(腹部) S=spina(脊髓) H=head(头颅) P=pelvis(骨盆) L=limb(四肢) A=arteries(动脉) N=nerve(神经),68,闭合性创伤的处理,浅表软组织挫伤 理疗、药物 骨折与关节脱位 复位、固定 头、颈等重要部位 及时诊断、专科处理,功能练习,组织修复和恢复生理功能的统一 功能康复
17、的重要作用,69,开放性创伤的处理,清洁伤口 直接缝合 污染和感染伤口 清创后直接缝合或延期缝合,70,浅部软组织创伤,皮肤与浅层肌之间的软组织,浅挫伤 小刺伤 浅部切割伤 必须检查有无深部组织与器官损伤,71,浅部软组织创伤,小刺伤,治 疗,止血、消毒、包扎、保持局部干燥 拔出异物(X光片了解异物) 抗感染,72,浅部软组织创伤,浅部切割伤,浅表小伤口的处理,碘伏消毒外周皮肤双氧水稀碘伏清洗创面,等渗盐水棉球蘸干净组织裂隙 无菌敷料包扎,73,浅部软组织创伤,浅部切割伤,一般伤口处理,清洁伤口清创缝合 污染伤口或清洁伤口超8小时 清创缝合或清创引流,74,浅部软组织创伤,浅部切割伤,感染伤口的处理,伤口换药 、引流 ： 抗生素敷料（呋喃西林） 绿脓杆菌 ：苯氧乙醇或磺胺米隆等湿敷 肉芽生长过多 ：10%硝酸银棉签涂肉芽表面或刮除,75,软组织清创术,步骤： 清洗去污；清理伤口；缝合伤口 注意事项：认真清洗消毒；清除异物、失活组织，保留重要血管、神经、肌腱；伤口内彻底止血按层缝合，不留死腔；伤口内抗菌素的应用。,76,77,78,切除伤口皮缘,79,切除失去活力的肌肉 止血后缝合、引流,80,谢 谢！,
