1、抑郁障碍的诊断和分类,新疆精神卫生中心徐唯,抑郁障碍的概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,抑郁障碍主要包括： 抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有10%-20%的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。,抑郁的症状,抑郁
2、的基本心情,抑郁的基本心情是心情低落：这种心情需要持续至少两周才能确诊。病人感到痛苦而求治，或者，心情低落妨碍了社会功能，是临床上区分病态和非病态的通用标准。心情低落可视为抑郁症的基本症状，这就是说，抑郁症必有心情低落，没有心情低落便不是抑郁症。隐匿性抑郁症（masker depression）是一个很有教学意义的术语，它告诉我们，不少抑郁症病人就医时只诉述各种身体症状而不谈及心情。但是，隐匿性抑郁症不是一个诊断，因为一旦发现病人有抑郁心境而可以确诊，抑郁症就不再是隐匿性的了。,主要症状：,（1）日常兴趣显著减退甚至丧失。（2）无望感。（3）无助感。（4）积极性和动机丧失。（5）丧失自尊和自信
3、，自我评价显著下降。（6）感到生活没有意义。 所有这六个症状都是下降、减退、没有或丧失，因为人们常用失落感（feeling of loss）来概括。,生物学症状：,（1）精神运动性抑制。（2）睡眠和觉醒的节律紊乱。（3）性欲减退或丧失。（4）体重下降。（5）内脏功能下降。（6）植物神经功能紊乱的各种症状。大致说来，内源性抑郁以前五个症状为主，神经症性抑郁以第六个症状为主，而前五个症状不显。,常见的伴发精神症状：,（1）焦虑。（2）犹豫不决，思维反刍，强迫观念。（3）疑病症状。（4）人格解体，情感解体（deaffectualization）。（5）注意不集中，记忆减退、主观上感到思考困难和思想杂
4、乱无条理。（6）疲乏感。,代偿症状：,典型的代偿症状见之于没有明显抑制的内源性抑郁症。表现之一是勤奋，工作比平时做得更多，加班加点，几乎不休息。病人一方面企图用工作转移注意，借以减轻抑郁的痛苦，另一方面也可有内疚和赎罪的思想。另一不少见的代偿症状是性欲显得亢进，一种可能的动机是病人企图用性生活减轻痛苦，另一种可能是病人感到对不起配偶，企图给配偶更多的快乐。还有一种表现是，病人强作欢颜，故意找家属谈话，企图证明抑郁症已经好转。这样做的一种可能动机是为了减轻家属的忧虑和安慰他们，另一种动机则是为了麻痹家属以便自杀。,过渡症状或混合症状：,这种情况通常只见于双相性抑郁，如多动而忙乱的抑郁，伴有观念飞
5、跃的抑郁等。一种例外的混合状态叫做激越性抑郁，一般见之于更年期或老年期，但没有躁狂的历史。,精神病性症状：,有人也称此为精神病性加工（psychotic elaborateion）。这主要指妄想和幻觉等一类的症状，内容是与心情协调的，且总是在抑郁存在一段时间后才出现，且先于抑郁心情显著好转前消失。这类症状常造成诊断困难。,精神病理学的研究方法,M. Gelder: 三条研究途径描述性精神病理学：对异常精神现象进行界定和客观的描述动力性精神病理学：对异常精神现象的无意识 起源进行分析和说明实验性精神病理学：采用神经科学方法对异常精神现象的发生机制进行实验论证,K. Jaspers: 四种思维方式
6、,描述现象学构筑复杂的单元或整体因果性说明发生性理解,精神病理结构两级结构,症状和征象 基本成分 症状组合 一级结构 （综合病征） （中间结构） 精神障碍 二级结构 （精神疾病）,综合征的概念,“同时出现的一群症状，代表一些相互关联的器官病变或功能紊乱，但还不是一种独立的疾病，常可由出现于几种不同原因的病所引起。” 中国医学大百科全书（1989）,综合征的概念,特殊综合征：结构较简单，症状组成较明确例如：Ganser，Briquet， Capgras，Cotard， Kleine-Levin， Down， 恶性综合征等基本综合征：例如：神经衰弱综合征，躁狂综合征，抑郁综合征，戒断综合征，急性脑
7、器质性综合征，慢性脑器质性综合征等,综合征与疾病单元的关系,综合征属于中间结构精神病理结构的复杂化使其特异性逐步提高，整合而成疾病单元,综合征与疾病单元的关系,基本结构：抑郁心境，主要症状、生物学症状构筑的 抑郁综合症具有诊断特异性附属结构：，焦虑症状，认知症状，人格异常，分离症状但无诊断特异性附加结构：焦虑障碍，药物滥用常视为共病 (comorbidity)动态结构的概念：随着疾病的发展而逐渐形成清晰的结构常具有多形性和多变性特点,抑郁障碍结构的分析,抑郁障碍 心境低落兴趣缺乏或缺乏愉快感精神运动性抑制症状思维、言语、动作迟钝、减少认知障碍注意、记忆障碍自我评价过低、悲观生物学症状无力睡眠障
8、碍性功能障碍进食障碍,精神病理结构的思考,各种精神障碍都具备一定的形态结构：各种综合征而不是一些杂乱无章的症状凑合在一起尽管疾病早期出现的是个别症状随着疾病的进展，一定的形态结构便会显现出来只有区别出特殊的形态结构：诊断的症状学基础才能识别和区分出各种精神障碍,ICD-10的诊断标准,抑郁发作典型发作中，病人通常有心境低落、兴趣和愉快感丧失，导致劳累感增加和活动减少的精力降低。也很常见的症状还有稍作事情即觉明显的倦怠。其他常见症状是： （a）集中注意和注意的能力降低； （b）自我评价和自信降低； （C）自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）； （d）认为前途暗淡悲观； （e）自伤或自杀的观
9、念或行为； （f）睡眠障碍；（g）食欲下降。,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,描述性定义方面：没有明显的差异分类方面： CCMD-3增加恶劣心境，与另两个标准一 致； CCMD-3与ICD-10一致，将环性心境障碍、 恶劣心境等均归在持续性心境障碍下,症状标准 DSM-IV中抑郁发作强调食欲、性欲和体重的改变;而CCDM-3和ICD-10仅提到“下降”严重程度标准、病程标准及排除标准 三个诊断标准均相似,与ICD-10和DSM-IV的相应标准比较,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,CCMD-3中仅有轻性抑郁症（轻抑郁）、及有/无精神病性症状的抑郁症和复
10、发性抑郁症的分类轻性抑郁症（轻抑郁）：除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合抑郁发作的全部标准,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,ICD-10和DSM-IV描述了三种不同形式的抑郁发作 轻度、中度、重度。轻度抑郁心境低落、兴趣与愉快感丧失、易疲劳这几条通常视为最典型的抑郁症状至少存在两条再加上至少两条其他症状轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，病人的社会功能受到影响,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,中度抑郁应至少存在三条典型抑郁症状中的两条再加上至少三条（最好四条）其它症状中度抑郁患者继续进行工作、社交或家务活
11、动有相当困难,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,重度抑郁三条典型症状都应存在，并加上至少四条其它症状，其中某些症状应达到严重的程度症状极为严重或起病非常急骤时，依据不足两周的病程作出诊断也是合理的重度的抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越。如激越和迟滞这类主要症状十分明显时，从总体上评定为重度发作也是适宜的。表现迟滞时，自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出极严重病例，最多见的危险是自杀，并几乎总是伴有躯体症状重度抑郁的患者，除了在极有限的范围内，几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动,CCMD-3、ICD-10和DSM-IV诊断标准比较,轻度、中度和重度抑郁发作几个类别都仅用
12、于单次(首次)抑郁发作，若再出现抑郁发作，应归于复发性抑郁障碍对于三种不同严重程度抑郁的诊断均要求至少持续两周在不同类型精神科实践中将遇到不同严重程度的各种临床状态。轻度抑郁发作患者多见于初级保健机构和普通医疗机构，而精神科住院部主要处理重度抑郁患者轻度、中度、重度抑郁之间的区分有赖于复杂的临床判断，包括症状的数量、类型以及严重度日常工作和社交活动的表现通常是帮助了解严重程度的有用指标；但是，个人的、社会的、文化的影响使症状的严重程度与社会功能之间并不呈现平行关系，因而将社会功能表现纳入严重程度的基本标准并非明智之举,ICD-10中有关恶劣心境的描述,是慢性的心境低落，无论从严重程度还是一次发
13、作的持续时间，目前均不符合轻度或中度复发性抑郁障碍的标准，但过去(尤其是开始发病时)可以曾符合轻度抑郁发作的标准轻度低落的每个周期与相对正常的周期在时间上的分布变异甚大恶劣心境与抑郁性神经症和神经症性抑郁的概念有许多共同之处发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁)或迟发,抑郁症与恶劣心境,恶劣心境与抑郁性神经症的概念有许多共同之处有趋势认为两者本质相同，是同一疾病单元的不同阶段，只是严重程度不同，或病期不同恶劣心境的发病早、病程较长、程度较轻。如需要，可就发病年龄标明早发(近二十岁或二十多岁)或迟发也有人认为本质上还是有所区别,抑郁症与恶劣心境的鉴别,抑郁障碍的诊断要点,临床诊断特征以显著而持久
14、的心境低落为主要表现。在情感低落的背景上，伴有思维迟缓和意志活动减少。大多数患者的思维和行为异常与高涨或低落的心境相协调躯体症状更为多见，若出现早醒、食欲减退、体重下降、性欲减退及抑郁心境表现为昼重夜轻的节律改变，有助于诊断病程特点大多都具有发作性病程，而在发作间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作，或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作，对诊断均有帮助家族中特别是一级亲属有较高的同类疾病的阳性家族史，躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现，脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考,抑郁障碍的鉴别诊断,鉴别诊断应考虑3个方面：程度较轻者有时需与正常的心境变化相区别；已诊断为抑郁障碍应区
15、别属何类型；尚需与其他疾病引起的心境障碍相区别继发性抑郁障碍精神分裂症心因性抑郁,抑郁障碍的鉴别诊断,继发性抑郁障碍 脑器质性疾病、躯体疾病、某些药物和精神活性物质等均可引起继发性抑郁障碍，与原发性抑郁障碍的鉴别要点：前者有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活 性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相 应指标的改变。前者可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍，后者无意识 障碍、记忆障碍及智能障碍 器质性和药源性心境障碍的症状随原发疾病的病情消长而波动， 原发疾病好转，或在有关药物停用后，情感症状相应好转或消失前者既往无抑郁发作史，而后者可有类似的发作史,抑郁障碍的鉴别诊断
16、,精神分裂症 精神分裂症的早期常可出现抑郁症状，或在精神分裂症恢复期出现抑郁，类似于抑郁发作，鉴别要点：精神分裂症出现的抑郁症状，其情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状；抑郁障碍以心境低落为原发症状精神分裂症的病程多数为发作进展或持续进展，缓解期常有残留精神症状或人格的缺损；而心境障碍是间歇发作性病程，间歇期基本正常病前性格、家族遗传史、预后和药物治疗反应等均可有助于鉴别,抑郁障碍的鉴别诊断,心因性精神障碍 心因性精神障碍中创伤后应激障碍常伴有抑郁，应与抑郁症鉴别，鉴别要点： 前者常在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件如被强奸、地震、被虐待后出现，以焦虑、痛苦、易
17、激惹为主，情绪波动性大，无晨重夕轻的节律改变；后者可有促发的生活事件，临床上以心境抑郁为主要表现，且有晨重夕轻的节律改变前者精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有与创伤有关的恶梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫；而抑郁症有明显的精神运动性迟缓，睡眠障碍多为早醒前者常重新体验到创伤事件，有反复的闯入性回忆、易惊,躯体疾病与抑郁障碍,许多内科疾病伴有抑郁障碍。内科门诊患者具有抑郁障碍者占12%36%。内科住院患者约1/3有中等程度的抑郁症状，11%26%在住院初期呈现抑郁。当躯体疾病严重、疼痛或卧床不起时抑郁症状尤为明显伴有躯体疾病的抑郁障碍，其抑郁症状可为脑部疾病的症状之一，如脑卒中，尤其
18、是左额叶、额颞侧的卒中。抑郁症状也可能是躯体疾病的一种心因性反应；也可能是躯体疾病诱发的抑郁障碍躯体疾病与抑郁症状同时存在，相互影响。抑郁障碍常常会加重躯体疾病，甚至使躯体疾病恶化，导致死亡，如冠心病、脑卒中、肾病综合征、糖尿病、高血压等躯体疾病也会引起抑郁症状的加重。故需有效地控制躯体疾病，并积极地治疗抑郁,精神分裂症后抑郁障碍,指出现于精神分裂症残留期的抑郁发作发生率大致为30%抗精神病药物的使用可能与分裂症后抑郁的发生有关，但并非全部精神分裂症本身可以伴有抑郁症状，而这种伴随症状可以随着有效的抗精神病药物治疗而缓解 预后较没有抑郁的患者差，主要是复发率高和自杀危险性高 需要进行积极有效的
19、干预，包括监护与药物治疗。SSRIs可能对半 数患者有效。但其疗效不如抑郁症患者那样显著 由于不良反应的叠加以及安全性较差，经典抗抑郁药物应作为次选。抗精神病药物也应尽量选用安全性较好的药物，一次处方量不宜过 大，以免患者采 用处方药物自杀,双相障碍：是指目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作双相障碍包括双相I型（躁狂发作）、双相II型（抑郁发作）和环性心境障碍双相抑郁：双相障碍，目前为抑郁，以前至少有1次发作符合I型躁狂标准,双相抑郁,双相抑郁CCMD-3的诊断标准,双相障碍，目前为轻抑郁F31.3目前符合32.1轻抑郁诊断标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂发作
20、标准双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁F31.4目前符合32.2无精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂发作标准双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁F31.5目前符合32.3有精神病性症状的抑郁标准，以前至少有1次发作符合某一型躁狂发作标准,双相抑郁DSM-IV的诊断标准,296.89双相II障碍（反复的重性抑郁发作，伴有轻躁狂发作）存在（或病史上有）一或多次重性抑郁发作存在（或病史上有）至少一次轻躁狂发作从未有过躁狂发作或混合发作A项和B项的心境症状不能用分裂情感障碍来解释，也不是附近于精神分裂症、分裂样障碍、妄想性障碍或未加标明的精神病性障碍之上症状引起具有临床意义的苦
21、恼或者社交、职业或其他重要功能的损害,双相抑郁（尤其是首次发作为抑郁发作的患者）极易被误诊和不恰当治疗误诊为单相抑郁的比率高，双相抑郁与通常所指的抑郁障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别一些研究发现为数不少的双相抑郁（特别是双相型抑郁）最初都被诊断为单相重性抑郁,双相抑郁的识别问题,抑郁：单相抑郁占50.7% 双相49.3%( I型3.9%，II型45.3%)40-50%的双相抑郁被误诊为单相37%双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单相抑郁BSDS ：60%双相抑郁被调查者最初被诊断为单相抑郁,双相抑郁的识别问题,双相抑郁难以早期诊断的原因,对双相抑郁的
22、急性和长期治疗的研究较少CCMD-3双相抑郁的诊断需要躁狂或轻躁狂发作病史，然而超过50%的双相障碍患者以抑郁发作起病DSM-IV中对轻躁狂的诊断过于严格，需要患者满足症状标准，并持续4天；但轻躁狂的持续时间一般为1-3天躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常部分医生未能及时识别患者的轻躁狂或躁狂发作,双相抑郁和单相抑郁的区别,双相抑郁多起病年龄小、多次抑郁发作、起病较急、症状缓解较快双相抑郁发作时情绪更不稳定、精神运动更迟滞、睡眠时间长，出现体重减轻和激越的情况更为少见常伴情绪旺盛人格、心境障碍家族史产后抑郁、季节性抑郁也可能是双相谱系双相患者，抑郁发作次数更影响功能和健康双相型，随
23、访研究发现45%的患者在两年内有残留的抑郁症状，这些残留症状与病期迁延和多次发作有关,双相抑郁的误诊导致不恰当的治疗，严重影响患者的预后因误诊为单相抑郁而单独使用抗抑郁剂单独使用抗抑郁剂会增加患者出现躁狂和快速循环发生的风险，用药时间越长，出现快速循环的风险越高过早、过多使用抗抑郁剂，23%的患者成为或加重了快速循环发作,识别双相抑郁的重要性,提高诊断率,全面系统了解患者病史，力图掌握其临床特征追溯患者家族史和病前性格特征使用心理测量工具作为诊断的补充依据,提高诊断率,MDQ (Mood Disorder Questionnaire) BSDS (Bipolar Spectrum Diagno
24、stic Scale)监测轻躁狂 监测难以确定的双相变化 监测混合状态,Thank You,常用临床量表,概述,基本原理： “scale”意为刻度、标尺及等级等，是表示数量的概念，对人的正常或异常心理活动进行分级测量和评估，可用来评价疾病的严重程度、药物的临床疗效等，用于比较研究。,概述,量表的品质： 信度（reliability）：即可靠性，指量表本身的稳定性及可重复性。常用的检验方法是应用联合检查法和检查再检查法。 效度（validity）：即真实性，指量表评定结果能否符合编制的目的，以及符合的良好程度。常用检验方法有内容效度和平行效度。,常用量表,汉密顿抑郁量表（HAMD）是临床上评定抑
25、郁状态最常用的量表 大部分采用04分的5级评分法 少数采用02分的3级评分法有17项、21项及24项三种版本7类因子： 焦虑/躯体化；体重；认识障碍； 日夜变化；阻滞；睡眠障碍；绝望感,评定工具Hamilton抑郁量表（HAMD）,评定工具抑郁自评量表（SDS）,总分：_,Montgomery-sberg抑郁量表（MADS）,评定工具,评定工具流调用抑郁自评量表（CES-D）,抑郁症的评定量表是临床诊断与评估过程中有用的工具，使用各种量表要适当掌握各量表的优缺点，取长补短。以上介绍的几种量表中，HAMD最为流行，其他几个量表各有侧重点。应该注意，在使用这些量表时，必须结合病史、精神检查，并与诊断标准和定式检查相配合，才能发挥其应有的作用。,
