1、脂肪肝与肥胖、糖尿病、高脂血症,代谢综合症,高体重高血脂高脂肪肝发病率高血糖 胰岛素抵抗,高血粘稠度高尿酸血症高胰岛素血症高血压,NAFLD与代谢综合征,代谢综合征的发病核心为胰岛素抵抗；胰岛素抵抗也是NAFLD的发病关键因素NAFLD与代谢综合征互为因果NAFLD是代谢综合征各组分发生较早者NAFLD是代谢综合征其它组分最常并发者NAFLD比肥胖、内脏性肥胖、代谢综合征更能反映冠心病危险因素聚集倾向,脂肪肝定义,脂肪肝是一种由多种诱因引起的疾病，同时也是多种肝脏疾病发展中的一种病理过程。是一组肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积为特征的临床病理综合征。肝脂质蓄积超过肝重量的5%以上，或50%以上肝细胞出
2、现脂肪化的病理改变。,脂肪肝病理改变,脂肪肝流行病学,一般来说检出率为10-24%；肥胖者和糖尿病患者中约57-74%；嗜酒者为57.7%，其中10-20%有不同程度的肝硬化。无症状ALT升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。,脂肪肝的危害,脂肪肝一般认为是一良性病变，但是脂肪肝在2型糖尿病中起关键作用；脂肪肝在代谢综合征发展过程中起关键作用；脂肪肝在其他肝脏疾病的发展中起重要作用；脂肪肝有可能发展为肝癌（2型糖尿病也是肝癌的独立危险因素）；脂肪性肝病可使50岁以下患者寿命缩短4年，50岁以上者则为10年。,脂肪肝的发病机制,高脂饮食，高脂血症及 脂肪组织动员增加 脂肪酸（FFA）
3、输送入肝脏增多肝细胞过氧化酶增殖体受体（PPAR）和线粒体解偶联蛋白-2（UCP-2）基因表达增强，线粒体能量合成不足线粒体功能障碍FFA在肝细胞线粒体内氧化磷酸化及-氧化减少，转化为TG增多肝细胞合成FFA和TG功能增强或以碳水化合物转化为TG增多极低密度脂肪蛋白合成不足或分泌减少TG转运出肝细胞减少,脂肪肝的发病机制二次打击学说,肥胖、2型DM、高脂血症等伴随的胰岛素抵抗：肝内脂肪堆积氧应激：肝组织铁负荷过重，UCP-2表达增强以及宿主防御机制失调等脂肪堆积的肝脏发生氧化应激脂质过氧化损伤，脂质过氧化产物形成增多肝细胞酶的活性和线粒体功能受损肝星状细胞激活增殖炎症及纤维化,脂肪肝的分类,酒
4、精性脂肪性肝病（Alcoholic liver disease，ALD）非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) 肥胖性脂肪肝 高脂血症性脂肪肝糖尿病性脂肪肝 营养失调性脂肪肝药物性脂肪研 妊娠急性脂肪肝等,脂肪肝的分类,按肝内脂肪沉积的量 ： 轻、中、重三型按病理变化分： 单纯性脂肪肝 脂肪性肝炎 脂肪性肝硬化,脂肪肝的临床表现,根据起病情况，分为慢性和急性两大类。急性脂肪肝：主要见于晚期妊娠，药物、毒物作用，偶见于酒精性泡沫样脂肪变性。起病急骤，临床表现及预后类似于急性或亚急性重症病毒性肝炎。慢性脂肪肝：起病隐匿，病程漫长。多呈
5、良性经过；部分病例可发展为肝纤维化及肝硬化。（相对多见，通常所说的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝 ）,脂肪肝的临床表现,轻度单纯性脂肪肝：可无临床表现中重度脂肪肝：可表现不同程度的临床表现，如肝肿大，右上腹压迫感或胀满感，食欲减退，恶心，乏力，腹胀等。脾脏多不大，除非已发生肝炎或肝硬化。,酒精性脂肪性肝病临床诊断标准,有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周内有暴饮史，折合酒精量大于80g/d 。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等，随病情加重，可有神经、精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。AST、ALT、GGT、TBil、PT、M
6、CV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。肝脏B超或CT检查有典型表现。除外病毒感染、药物和中毒性肝损伤等。 符合1、2、3项和第5项或1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊断酒精性肝病。,非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准,饮酒史或饮酒折含乙醇量每周40g；除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病；除原发病临床表现外，可出现乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，可伴肝脾肿大；血清转氨酶可升高，并以丙氨酰氨基转移酶增加为主，常伴有谷氨酸转肽酶、三酰甘油等水平增加；肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；肝
7、脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。 具备以上第14项和第5或第6项任一项者,非酒精性脂肪性肝病临床分型,（一）非酒精性单纯性脂肪肝具备临床诊断标准13项；肝功能检查基本正常；影像学表现符合脂肪肝诊断标准；肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 凡具备以上列第12项和第3或4项任一项者即可诊断。,非酒精性脂肪性肝病临床分型,（二）非酒精性脂肪性肝炎具备临床诊断标准13项；血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续性时间大于4周；影像学表现符合脂肪肝诊断标准；肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。凡具备以上第12项和第3或第4项任一项者即可诊断。,非酒精性脂肪性肝病临床分型,（三）非酒精
8、性脂肪性肝硬化具备临床诊断标准13项；影像学提示脂肪肝伴肝硬化；肝脏组织学改变符合脂肪性肝硬化诊断标准。凡具备以上第1项和第2或第3项任一项者即可诊断。,影像学诊断（ B超诊断依据）,肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声；远场回声衰减，光点稀疏；肝内管道结构显示不清；肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。,影像学诊断（ CT超诊断依据）,肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。 轻度：CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值1.0 中度：肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清 重度：肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值0.5，肝内血管清晰可见有时血管与远场衰减不同步，
9、一项即可诊断,病理学诊断（单纯性脂肪肝）,诊断依据为：低倍镜下视野内30%以上的肝细胞脂肪变性，但无其他明显组织学改变，即无炎症、坏死和纤维化。轻度：视野内30%50%的肝细胞脂肪变中度：50%75%肝细胞脂肪变重度：75%以上肝细胞脂肪变,病理学诊断（脂肪性肝炎）,诊断依据为：肝细胞大泡性或以大泡性为主的混合性脂肪变性；肝细胞气球样变，甚至伴肝细胞不同程度的坏死；小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎症重于汇管区。,病理学诊断（脂肪性肝硬化）,根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期。,脂肪肝常见危险因素,肥胖糖尿病（主要是指2型糖尿病）高脂
10、血症（各型高脂血症）嗜酒NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代谢紊乱；胰岛素抵抗及其所致的糖代谢紊乱作为原发病因参与了NAFLD的发生和发展；脂肪肝促进胰岛素分泌和加剧胰岛素抵抗。,肥胖定义,肥胖是身体内脂肪过度蓄积以致威胁健康的慢性疾病。约57-74%的肥胖症患者合并脂肪肝，而且肥胖程度与脂肪肝发病率和程度相关。,肥胖体形,向心性肥胖：内脏脂肪在腹部大量堆积，造成腹围很大， 男性多见。周围性肥胖：脂肪分布较多在大腿和臀部,女性多见。,衡量肥胖的标准（WHO）,标准体重(公斤)=身高（厘米）-105体重指数(BMI)=体重(公斤)/身高(米2) BMI 23 超重 BMI 男性 25 女性 2
11、7 肥胖腰围 男性 90 cm（2尺7寸 ） 女性 80 cm（ 2尺4寸） 肥胖,肥胖的流行病学,1991年美国健康和营养普查显示： 约35%的美国成人体重超重或肥胖中国（2001）：成年人肥胖7000万， 城市成人体重超标 40% 城市中小学肥胖 20%,引起肥胖的原因,摄入过多运动过少遗传,环境状况社会经济心理因素,中国目前肥胖流行的原因,烹调油和动物性食品的摄入增多不良饮食习惯（喜吃瓜子、花生、巧克力等）电梯使用、以车代步家用电器的普及、电视节目增多相对休闲活动减少,控制体重意义重大,肥胖者中约57-74%患有脂肪肝改善脂肪肝最重要措施为减轻体重体质指数正常也需要减轻体重,肥胖的预防,
12、从妊娠期着手预防纠正小儿越胖越好的错误观点从小养成良好饮食习惯培养爱好运动的习惯接受健康教育，意识到肥胖对健康的威胁,糖尿病与脂肪肝,脂肪肝为糖尿病常见的并发症之一，发生率在50-80%。20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量异常。,糖尿病与脂肪肝,糖尿病 胰岛素抵抗 体内葡萄糖利用减少 脂肪分解代谢加速 血中脂肪酸增多 大量的脂肪酸被肝脏摄取，并以脂肪的形式在肝内堆积。NAFLD本身也加重胰岛素抵抗。重度脂肪肝或出现肝硬化时 肝脏功能发生异常 肝糖原合成障碍 血糖持续处于高水平 引起糖尿病。,糖尿病与脂肪肝,良好的血糖控制有助于肝内脂肪消退。 理想的控制目标： 空腹血糖6.0mm
13、ol/L 餐后2小时血糖8.0mmol/L 糖化血红蛋白5.72mmol/L和（或）甘油三酯1.76mmol/L,高脂血症与脂肪肝,约一半以上的高脂血症患者B超诊断为非酒精性脂肪肝。约20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血症，尤其是高甘油三酯(TG)血症与脂肪肝的关系最为密切。,高脂血症与脂肪肝,高脂血症 TG合成超过其运转 从而在肝内沉积 导致肝细胞脂肪变,降脂药与脂肪肝,他汀类药物降胆固醇，氯贝丁酯类降甘油三酯。但至今尚无降脂药物对肝内脂肪沉积本身有减轻作用的证据。调脂药物用于治疗脂肪肝是得不偿失的，约25%的患者出现肝损害。酒精性脂肪肝伴高脂血症，戒酒是最好的治疗，一般无需应用降脂药
14、物,降脂药与脂肪肝,不伴高脂血症的脂肪肝患者原则上不用降脂药物。肥胖症、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血症，除非同时有冠心病，否则仅对控制饮食、增加运动及治疗原发病。血脂与心脏血管病相关，早治疗早获益，长期坚持，持续获益。原发性高脂血症所致脂肪肝在综合治疗基础上，可应用降血脂药物。,饮酒与脂肪肝,西方国家，ALD约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性肝硬化则占肝硬化总数的5070%。我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，ALD的人群患病率高达4.34%。有报道其中酒精性肝硬化高达48.9%，远高于欧美8%和22%及日本31.8%的发病率。酗酒的人群中1020%有不同程度的肝硬化。,脂肪肝治
15、疗误区,脂肪肝不是病，看不看无所谓脂肪肝根本不可能治愈治疗脂肪肝主要依靠保肝药物有了脂肪肝就得服用降血脂药物脂肪肝伴有转氨酶升高需服用降酶药物脂肪肝伴有转氨酶升高不能多活动慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治疗最为重要肥胖性脂肪肝患者水果多多益善,脂肪肝的防治,原发病的防治饮食治疗运动疗法药物治疗,饮食治疗,设定理想热量合理营养素搭配增加膳食纤维增加维生素摄入充分合理饮水合理饮食制度,饮食治疗,饮食应给高蛋白、低脂肪及高维生素、节食减重可改善肥胖伴同的高胰岛素血症、胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症，并使脂肪肝消退。减肥速度过快易致脂肪性肝炎及体重反跳等并发症,运动治疗,肥胖、糖尿病、高脂血症引起
16、的脂肪肝应长期坚持中等量的有氧运动。即最大强度的50%前后，心率达到一定标准，每次持续2030分钟，每周3次以上。对肥胖者运动疗法比单纯节食减肥更重要。,药物治疗,磷酯酰胆碱（PPC）和多价不饱和卵磷脂为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞脂变及其伴同的炎症和纤维化S-腺苷甲硫氨酸对恶性营养不良、肝毒素及酒精性脂肪肝有效,药物治疗,抗氧化剂，还原型GSH、牛磺酸、胡罗卜素、维生素E、硒有机化合物等 有可能减少氧应激的损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化其他：改善胰岛素抵抗、抗细胞因子、减少内毒素水平、去铁疗法等中药疗法,预后,单纯性的脂肪肝病变通常处于相对静止状态，有可逆性转变。目
17、前发现，无论是酒精性还是非酒精性脂肪肝患者，均可合并肝纤维化，并可发展为肝硬化慢性嗜酒者中57.7%发生脂肪肝，2030%最终将发展为肝硬化。非酒精性脂肪肝预后良好，但在重度肥胖性脂肪肝中，约25%有肝纤维化，1.58.0%发生或即将发生肝硬化。因此，目前非酒精性脂肪肝已被公认为隐原性肝硬化的常见原因之一。,谢 谢,代谢综合症,WHO代谢综合征定义（1999）符合以下条件之一 1.空腹血糖异常或糖耐量损害或糖尿病 2.胰岛素抵抗同时合并以下两个及两个以上表现者 1.血压增高（140/90mmHg） 2.血TG增高（1.7mmol/L）和（或）HDL-C下降(男性：0.90，女性：0.85）和（或）肥胖（体重指数30kg/m2） 4.微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率20g/min或白蛋白/肌酐比30mg/g）,代谢综合症,美国NCEP-ATP 代谢综合征的诊断标准(2002)符合下列3个或3个以上条件者 1. 腰围：男性102cm，女性88cm 2. TG：1.69mmol/l(150mg/dL) 3. HDL-C：男性1.04mmol/L(40mg/dL)，女性1.29mmol/L(50mg/dL) 4. 血压：130/85mmHg(17.3/11.3kPa) 5.空腹血糖：6.1mmol/L（110mg/dL）,
