1、Hypokalemia,苏颋为 MD,上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢科 上海内分泌代谢病研究所 上海市内分泌代谢病临床医学中心 上海市瑞金二路197号 200025 STW,Shanghai Clinical Center for Endocrine and Metabolic Diseases; Shanghai Institute of Endocrine and Metabolic Diseases; Department of Endocrine and Metabolic Diseases, Ruijin Hospital, School of medicine, Shan
2、ghai Jiao-Tong University. No.197 Ruijin Er Road, Shanghai, P.R.China 200025,血钾稳态的维持,Key Hormones Involved in Normal Potassium Homeostasis.Insulin and b-adrenergic catecholamines promote the entry of potassium into muscle cells by stimulating NA+/K+ATPase. Aldosterone promotes potassium excretion th
3、rough its effects on NA+/K+ATPase and epithelial sodium and potassium channels in collecting-duct cells. Angiotensin II has a synergistic effect on the stimulation of aldosterone production induced by hyperkalemia. Plus signs denote stimulation, and minus signs inhibition. Modified from Gennari,Thyr
4、oid hormone,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响,膜电位,The Effects of Serum K+ Concentration on Neuromuscular IrritabilityState Em Et (Em-Et) Neuromuscular Irritability Normal -90 -65 25 NormalHypokalemia (more negative) -65 (Hyperpolarization) Hyperkalemia (less negative) -65 (partial depolarization) ,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响, 单纯
5、低钾血症膜电位异常（骨骼肌弛缓性麻痹和心率失常） 机体缺钾细胞代谢障碍 缺钾、低钾血症 酸碱异常,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响,1对神经-肌肉兴奋性的影响轻度（血清钾3.0mmol/L） 四肢无力、肠蠕动、肠鸣音重度（血清钾2.5mmol/L） 软瘫肌张力、腱反射消失、呼吸肌麻痹,急性低钾血症K+e、K+i不变 K+i /K+e 细胞内K+外移 Em负值增大骨骼肌、平滑肌超级化阻滞状态 兴奋性 EmEt间距,慢性低钾血症 细胞内外的钾离子浓度相对平衡骨骼肌、平滑肌超级化阻滞状态不明显,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响,2对心脏的影响（Effects on hea
6、rt）导致心率失常，严重时可出现心室纤维颤动和心力衰竭。, 自律性（Automaticity） K+e 自律细胞膜对钾通透性 钾外流 Na+(窦房结)或Ca2+(浦肯野)内向电流 自律细胞自动除极化速度 自律性,兴奋性（Excitation）K+e EmEt间距缩小 兴奋性,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响, 传导性（Conduction） K+e 静息Em负值变小 EmEt间距缩小 0期除极化幅度、速度 兴奋扩布 心肌传导性,收缩性（Contraction） 急性低钾血症 2期膜对Ca2+通透性 Ca2+内流加速 收缩性慢性低钾血症 细胞内缺钾 收缩性,（2）心电图（ Electrocardi
7、ogram, ECG）特征 QRS波增宽K+e 传导性 P-R间期延长 QRS波（轻度）增宽。 ST段下降K+e K+通透性、Ca2+内流 ST段不能回基线而呈斜线状,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响, T波低平K+e 膜K+的通透性 心肌超长期延长 T波低平K+e Purkinje纤维3期复极化延长 U波增高 自律性增高,低钾血症时心律失常的表现 易发生早搏、房室传导阻滞、心室纤维颤动等表现。 原因：心肌兴奋性、超常期延长、异位起搏点、兴奋折返。,低钾血症对神经肌肉、心肌的影响,低钾血症对机体的其它影响,对酸硷平衡的影响K+e 细胞内K+移出、H+进入细胞内 ECF H+ 肾小管重吸收HCO3
8、 ECF HCO3 代谢性碱中毒小管上皮细胞内K+ 分泌K+ 排NH3+、排H+ 酸性尿,对血管的影响K+e 血管平滑肌兴奋性 小动脉舒张,对洋地黄类强心药物毒性的敏感性增高心衰病人常因摄入不足或使用利尿剂引起缺钾和低K+血症。低钾血症 洋地黄与Na+-K+-ATP酶的亲和力 洋地黄导致心律失常毒性作用,低钾血症对机体的其它影响,肾损害（Kidney damage）缺钾初期：髓质集合管出现小管上皮细胞肿胀、增生等。长期、严重缺钾：损害可波及各段肾小管，甚至肾小球。损伤集合管对ADH反应性、升支粗段对NaCl重吸收 肾脏浓缩功能 多尿、夜尿,肌肉血钾减少，进入细胞内减少，细胞能量代谢减少，肌肉坏
9、死,低血钾心电图实例,正常成年人血清钾的正常值为3.5 5.0 mmol/L。 低钾血症 血清钾浓度低于3.5 mmolL（3.5mEq/L）。钾摄入不足失钾过多 失钾途径肾脏丢失肾外丢失 胃、肠道：呕吐、腹泻、造瘘汗腺体内钾离子分布异常,低钾血症,Mineralocorticoid excessPrimary hyperaldosteronismAdrenal adenomaAdrenal carcinomaBilateral adrenal hyperplasia,低钾血症肾脏失钾,Congenital adrenal hyperplasia*11b-hydroxylase deficie
10、ncy17a-hydroxylase deficiencyRenin-secreting tumorsEctopic corticotropin syndrome,Cushings syndromeGlucocorticoid-responsive aldosteronism*Renovascular hypertensionMalignant hypertensionVasculitis,Apparent mineralocorticoid excessLiddles syndrome*11b-hydroxysteroid dehydrogenase deficiencyImpaired c
11、hloride-associated sodium transportBartters syndrome*Gitelmans syndrome*,镁缺失 缺镁 髓襻升支粗段上皮细胞Na+K+ATP酶 K+重吸收障碍 远曲小管性酸中毒 远曲小管H+泵（质子泵）障碍 H+-K+受阻 肾潴酸、排钾 肾小管上皮细胞对H+通透性 原尿中H+返流入血 血K+,低钾血症肾脏失钾,肾小管内跨膜电位负值增大引起的失钾 大量使用某些抗菌素 远曲小管内负离子 肾排钾 近曲小管性酸中毒以及Fanconi综合征近曲小管重吸收HCO3和K+障碍 K+和HCO3丢失 血K+ （糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿等）, 肾功能不全 肾
12、小球肾炎（多尿期） 钾丢失 肾排钾 血K+ 肾盂肾炎 肾小管对钠、水重吸收障碍,低钾血症体钾分布异常,是指K+进入细胞内过多，机体并不缺钾。碱中毒外源性胰岛素使用糖尿病（型）糖原合成障碍细胞内K+外移、肾排钾血钾正常、机体缺钾外源性胰岛素应用 糖原合成 细胞外K+移入 血K+,甲状腺机能亢进促进钠/钾ATP酶的合成血钾进入细胞增多,低钾血症体钾分布异常,低钾性周期性麻痹少见的常染色体显性遗传病亦有散发。发作时出现低钾血症和骨骼肌瘫痪，从肢体远端向躯干逐步发展。,嗜铬细胞瘤b受体激动可导致钠/钾ATP酶活性增高钾离子分布异常,药物对低血钾的影响,低血钾的观察与诊疗,原醛肾素瘤动脉狭窄库欣CAH1
13、1脱氢酶缺乏Liddle,低血钾（血钾3.5mmol/L）,重复检测，确认致低血钾药物使用、肠道失钾，病史,尿路失钾,RASS,肾小管病变,嗜铬细胞瘤甲状腺机能亢进低血钾性周期性麻痹,钾离子分布障碍,巴特氏综合征范可尼综合征肾小管酸中毒,容量（血压）,无,有,库欣综合征,临床表现向心性肥胖多血质，血管脆性增加，紫纹等蛋白消耗症状骨质疏松导致病理性骨折糖、脂代谢紊乱肾上腺的肿瘤或增生垂体肿瘤或正常其他部位的肿瘤地塞米松抑制试验,高血压发生机制过高的糖皮质激素激动盐皮质激素受体，表观盐皮质激素过多症之一高血压的管理减少糖皮质激素手术药物控制皮质激素水平抑制理盐作用螺内酯和其他利尿剂,理盐激素过多（
14、醛固酮） -原发性,临床表现高血压有或无低血钾有或无碱中毒有或无肾上腺占位有或无低肾素的醛固酮升高ARR(醛固酮/肾素)300高钠不能抑制醛固酮的分泌,高血压发生机制盐皮质激素作用于肾小管发生高血压、低血钾高血压的管理减少盐皮质激素手术抑制理盐作用螺内酯,理盐激素过多（醛固酮）-继发性 1,血管性临床表现严重的持续性血压升高低血钾少见高醛固酮同时没有低肾素肾动脉或者肾动脉水平以上的主动脉狭窄。,高血压发生机制肾脏血供不足，分泌肾素，通过RASS导致醛固酮分泌从而升高血压提高灌注。高血压的管理减少肾素量血管成形术抑制RASS向醛固酮传导ACE-I/ARB（仅单侧肾动脉狭窄病人可以使用）,理盐激素
15、过多（醛固酮）-继发性 2,肾素瘤临床表现严重的持续性血压升高30-50%存在低血钾肾上腺轻度增生高醛固酮同时高肾素肾皮质肿瘤,高血压发生机制肿瘤分泌肾素，通过RASS导致醛固酮分泌。盐皮质激素作用于肾小管发生高血压、低血钾高血压的管理减少肾素量手术抑制RASS向醛固酮传导ACE-I/ARB抑制理盐作用螺内酯,理盐激素过多（DOC）-先天性肾上腺皮质增生症,临床表现都存在高血压，低血钾11-羟化酶缺陷女性男性化男性性早熟17-羟化酶缺陷表现都是女性原发性闭经。,高血压发生机制类固醇激素中间代谢产物堆积。盐皮质激素作用于肾小管发生高血压、低血钾高血压的管理地塞米松使用抑制ACTH,理盐激素过多（
16、DOC）-分泌DOC的肿瘤,临床表现恶性肿瘤较多见存在高血压，低血钾单纯分泌DOC的肿瘤肾素和醛固酮都明显被抑制。,高血压发生机制理盐激素过多作用于肾小管发生高血压、低血钾高血压的管理减少激素分泌手术米托坦抑制理盐作用螺内酯,原发性糖皮质激素抵抗,临床表现高皮质醇血症无库欣的临床表现出现高血压，低血钾、ACTH升高所有肾上腺皮质激素都升高。,高血压发生机制过高的糖皮质激素激动盐皮质激素受体，理盐激素增多高血压的管理地塞米松使用抑制ACTH,原发性糖皮质激素抵抗,临床表现高皮质醇血症无库欣的临床表现出现高血压，低血钾、ACTH升高所有肾上腺皮质激素都升高。,高血压发生机制过高的糖皮质激素激动盐皮质激素受体，理盐激素增多高血压的管理地塞米松使用抑制ACTH,表观盐皮质激素过多,临床表现出现高血压，低血钾、RASS被抑制明确的病史或家族史Liddle综合征（肾小管疾病）类似疾病但是不属于内分泌系统疾病,高血压发生机制11-羟类固醇脱氢酶活性不足（基因突变/药物影响）甘草，生胃酮等会影响11-HSD活性高血压的管理地塞米松使用抑制ACTH,谢谢,
