1、1脑瘫患儿的康复训练指南一、脑瘫的基本概念脑性瘫痪（Cerebral Palsy，简称脑瘫）是小儿时期常见的一种残疾。 （一）脑瘫的定义脑瘫是指患儿出生前到出生后一个月内，大脑在尚未成熟阶段受到了损伤，而出现的以运动障碍和姿势异常为主要表现的综合征。由于受损害的一般是控制肌肉和身体运动部分的大脑，所以患儿以运动障碍为主要表现，但如果影响到大脑的其他部分，可能同时出现智力、语言、听觉、视觉等多方面的问题。大脑的损伤是无法完全治愈的，但经过康复训练，患儿的功能可以得到不同程度的发展，甚至达到完全独立的生活能力。（二）脑瘫发生的原因1 遗传因素：家族中曾有脑瘫、智力低下、先天畸形患者，染色体异常；2
2、 妊娠时因素：母亲怀孕时有宫内感染、妊娠中毒症、一氧化碳中毒、受过量 X 线辐射等；3 分娩时因素：早产、低体重儿，新生儿窒息等；4 出生后因素：新生儿惊厥、颅内出血、核黄疸、新生儿感染等。以上因素可能造成大脑发育不全或颅脑损伤，产生脑性瘫痪；而大脑缺血缺氧，是导致新生儿大脑损伤的关键环节。（三）脑瘫主要表现2运动障碍和姿势异常。1） 运动发育迟缓：患儿到了一定的年龄，却不出现应有的运动能力和表现；2） 运动模式异常：运动时非常缓慢、动作不协调、不能控制的怪异表情和动作。3） 姿势异常：全身僵硬或特别松软，4 个月以后两侧身体不对称、头偏向一侧，四肢屈曲或伸直僵硬，双手不能拿到身体的中线，双手
3、握拳、拇指内收，双腿并拢或交叉、脚尖朝下；坐位时上身屈曲或仰头向后，站立时下肢屈曲、脚尖着地。有的孩子则无法维持稳定的姿势，身体扭曲变动。4） 姿势变化减少：经常处于某种固定的姿势，很难自己调整。伴随表现5） 感觉障碍：孩子可能伴随有视觉、听觉、触觉等障碍; 6） 智力障碍：约占 60-70%伴有不同程度的智力障碍； 7） 癫痫：约占 40% 8） 进食和吞咽障碍：可出现咀嚼吸吮困难、吞咽障碍，致营养吸收障碍等问题。9） 语言障碍：语言发育迟缓、失语，因构音障碍表现为口吃、发音不清或完全不能发音。10） 牙齿发育不良11） 情绪、行为异常：孩子可能比较固执、任性，情绪波动、喜怒无常，或孤僻、畏
4、缩，或过分依赖他人，甚至有自伤或攻击他人的行为。12） 肢体挛缩变形，髋关节脱位、脊柱侧弯等。3二 、脑瘫的分型和特征（一）根据运动障碍的性质分类1、 痉挛型最常见，约占全部患儿的 60-70%，表现为肌肉张力增高、肢体僵硬、活动困难、活动范围减小、被动运动时感觉阻力增大，上下肢或头常常处于某种特殊姿势。它可以影响全身或部分肢体，多数能完成坐，部分能行走；容易发生肌肉挛缩和关节变形。2、 手足徐动型约占 20%，主要问题是肌肉张力变化不定，表现为手和脚不停地活动，自己不能控制，紧张时尤为明显，运动意愿与结果不一。手足徐动型孩子常常四肢都受影响，但轻重差异很大；严重者坐都有困难，不能用手抓握稳定
5、自己，不能独自站立和行走；较轻者可以完成坐、立、行走，但比较晚，主要是双手的抓握及精细活动能力很差；通常不发生挛缩和畸形。由于舌头、呼吸和声带都难以控制，因此语言很困难，完全不能说话或说话很难听懂。3、共济失调型肌张力较低下，表现为四肢运动不协调，动作急停中断；步态不稳，行走时双脚间距过宽，从坐到站及行走平衡困难；上肢有意向性震颤或摇晃，手功能减退；语言也可能急停中断。4、软瘫型肌肉松软，四肢没有或很少运动，严重者不能在俯卧或仰卧位抬头，关节被动活动范围增大，常常形成“蛙形”体位；可能开始表现4为软瘫，后来发展为痉挛型或手足徐动型。由于韧带和关节非常松弛，如果长期躺着和保持某些不良体位，可能发
6、生髋关节脱位和足部畸形。5、 混合型同时具有 2 种或 2 种以上类型的特点，多见痉挛型和手足徐动型同时出现。（二）根据肢体受影响的范围分类1 单肢瘫：单个肢体受累，较少见（a）。2 偏瘫：一侧肢体及躯干受累，有时上肢损害较明显（c）。3 三肢瘫：三个肢体受累（f）。4 四肢瘫：四肢及躯干受累，上下肢损害程度类似（g）。5 截瘫：双下肢受累，躯干及上肢正常（b）。6 双瘫：四肢均受累，但双下肢受累较重，躯干及上肢受累较轻（d）。7 双重性偏瘫：四肢均受累，但一侧肢体受累较另一侧重（e）或双下肢重于双上肢。（三）根据病情严重程度分级（以生活自理能力为标准）1 轻度：生活完全自理。2 中度：生活部
7、分自理。3 重度：生活完全不能自理。脑瘫的分型三、脑瘫儿童发展的特点和康复训练的基本原则（一）脑瘫儿童发展特点51 运动发展缓慢和异常运动障碍、运动发育迟缓，姿势和运动模式异常是脑瘫患儿的特有表现。患儿常以异常的模式运动，会形成固有的模式，甚至难以纠正。因此，虽然患儿的大脑损伤是非进行性的，但如果没有进行早期的干预，孩子的异常模式可能会越来越明显。2 全面发展可能受影响运动障碍可能会影响患儿的认知、交流和社会技能发展。已有认知、感觉、语言等障碍的患儿全面发展会更加困难。3 对环境的依赖增加由于运动障碍，患儿可能需要运用一些特别的辅助设备，需要在一些特别的环境中生活。4 对家庭和父母的依赖增加患
8、儿可非常依赖父母的帮助，由于环境的限制，脑瘫孩子的活动范围较小。 5 融入社会有障碍孩子融入普通社会生活时，除了有能力和环境的障碍外，还可能因为孩子的心理障碍，比较自卑、孤僻，不愿意参与社会活动。但脑瘫患儿也同样对新鲜事物好奇、喜欢游戏和玩具。（二）脑瘫儿童康复的基本原则1 早期发现、早期康复是关键可促进中枢神经系统的正常发育，使受损大脑的功能得到代偿，改善异常姿势，预防关节挛缩畸形。 早期康复是越早越好，早期发现十分重要。脑瘫患儿 6 个月以内常见的早期表现有：61） 新生儿时易惊、吵闹，喂养困难，身体特别松软或四肢伸直僵硬；2） 1-3 个月时，对周围的声音、玩具等没有反应；3） 3 个月
9、以上抬头不稳、不能伸手、四肢不能灵活地活动；4） 5 个月以上双手不能抓东西放入口内，扶起站立时双脚不能承重，或两腿绷直、脚尖着地。2 全面综合康复运动功能的障碍会影响孩子其他方面的发育，对患儿要强调全面综合康复，除了运动功能训练外，还要学习事物的认知和理解、生活自理的技巧、语言和与人交流、与人游戏的技巧、心理和社会行为技巧等；而且，应融合在一起学习和理解。3 日常生活的每个环节都是康复的最佳时机应在日常生活中观察、模仿、练习。4 游戏对脑瘫孩子非常重要需要把康复训练与游戏活动相结合，让孩子在轻松、有趣的游戏中学习到必要的技能。5 主动的、有目的的活动是学习身体控制和技能的有效方法通过主动的、
10、有目的、有意义的活动，鼓励孩子主动地学习和完成。6 家庭和父母是脑瘫儿童康复的重要因素教患儿父母有关的康复知识，一起为患儿制定训练计划和目标，并设计出一些适合在家庭环境开展的训练康复训练活动，并给予必要的支持。最大限度地发展孩子独立生活的能力，减少对家长的依赖。7思考题1. 脑瘫儿童有哪些发展特点？2. 脑瘫儿童康复的基本原则是什么？四、脑瘫儿童的评估内容：脑瘫儿童康复训练档案13 项训练评估项目，脑瘫儿童功能评定的内容、方法及注意事项（一 ）脑瘫康复评估的意义和原则脑瘫康复评估是为评价和了解脑瘫儿童在不同阶段的功能状态，为康复训练提供依据。1、初次评估 了解、评估患儿的功能状况、主要障碍、发
11、展潜力，为制定训练目标、训练计划提供依据。2、中期评估中期评估是对康复训练进行的阶段评估，判定是否需要调整或制定新的目标，训练方法，观察患儿的进步和康复疗效，为下一步训练提供依据。3、末期评估指在一个比较集中和强化的康复阶段结束时进行的评估， 针对阶段训练，判定实施效果。同时，还需要进行全面的评估，了解孩子目前的状态，为将来的生活提供建议。四脑瘫康复评估的几条重要原则据发展特点和康复原则 81 评估应该是全面的，不仅仅是运动功能；要注意孩子的认知能力、语言交往能力及心理发展，考虑这些因素对孩子运动功能和日常生活自理能力的影响。2 关注孩子在功能活动中的能力，而不是单一的动作；如：手的抓握，不是
12、单纯地看孩子能否打开手掌、做抓握的动作，要看孩子能否用手抓握玩具、能否抓握栏杆固定自己、能否抓握勺子吃饭等。3 多关注孩子能够做什么，因为一切的训练活动都是建立在孩子现有能力的基础之上的；如孩子现在需要少量扶持下坐稳，我们就可以利用这一能力，让孩子有机会坐，并用各种有吸引力的物品，引导孩子转动身体，逐渐增加坐位平衡能力。4 评估时要考虑孩子在家里的环境，必要时在家里进行评估，以便制定更切合家庭实际的康复计划。5 脑瘫孩子处于发育阶段，要根据孩子的年龄和变化快慢，决定评估的间隔时间；孩子年龄小、变化快，要缩短间隔时间；年龄较大、变化慢，则可适当延长评定间隔。6 脑瘫儿童评估可以采用不同的评估工具
13、，可以选择现存的、大家通用的评估表，也可以根据自己的需要，选择一定的评估项目，制定自己的评定标准。无论采用什么评估表，评定结果必须详细地记录，以便于训练前后的比较，检查康复的效果，也有利于同行间的交流。（二） 脑瘫儿童康复训练档案（13 项评估）脑瘫儿童康复训练档案选择了与脑瘫儿童日常生活功能密切相关的 13 个项目作为观察和评估的重点，以评分的方式，观察孩子9在训练前、训练中和训练后的表现情况，适用于 14 岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估。一评估项目和操作说明1. 翻身：指在仰卧、侧卧、俯卧之间进行任意一项的转换；2. 坐：指双下肢伸展，双手支撑或不支撑保持独立坐
14、位 3 分钟；3. 爬：用双手、双膝同时支撑起身体，双下肢交替爬行 3 米；4. 站：全脚掌着地站立 1 分钟；5. 转移：在适当高度的床、轮椅、椅子、便器等之间进行任意一项的移动；6. 步行：1 岁半以上的孩子独自步行 6 步以上而不跌倒，可使用假肢、矫形器、步行助具等辅助器具；7. 上下台阶：双脚交替或不交替连续上或下 6 级台阶；8. 进食：将手中或合适器具中的食物送入口中；9. 更衣：拿起衣或裤，并以自己适应的姿势穿上或脱下；10. 洗漱：完成洗脸、刷牙、梳头动作之中的任意一项；11. 入厕：完成使用便器、便后清洁的任意一项；12. 交流：对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和
15、表达；13. 社会交往：完成上幼儿园、上学及与其他孩子一起游戏的任意一项。二评分和记分标准1 总体评分标准：在以上项目的评估中，根据孩子独立完成项目的程度和需要他人帮助的多少，将孩子的表现评为 0，1，2 分。101） 0 分：完全依赖他人帮助，指孩子完全依赖他人才能完成项目要求的活动；2） 1 分：需他人部分帮助，指孩子可以部分完成项目，还需要他人帮助才能全部完成项目所要求的活动；3） 2 分：独立完成，指孩子不需要任何人的帮助，但可以借助生活自助具、假肢矫形器等辅助器具来完成项目要求的活动。1 具体项目的说明和记分标准1） 翻身：孩子在仰卧位，可自行屈曲一侧下肢/一侧上肢，在他人的辅助下完成翻身动作，记 1 分。2） 爬：将孩子摆成四肢支撑位（双上肢伸展、双下肢屈曲，共同支撑起身体），孩子在此基础上四肢交替向前进或后退 3 米，记 2分。3） 转移：孩子无需任何人的帮助，采用扶物、爬等任何方式到达目的地，记 2 分。4） 步行：孩子可在他人视觉保护下，借助或不借助辅助用具（矫形器、拐杖等），独自行走 6 步以上不跌倒，记 2 分；在他人的牵引下步行 6 步记 1 分。5） 上下台阶：可以扶梯或不扶梯完成动作，记 2 分。6） 更衣：需他人部分帮助包括帮忙准备衣袖、穿脱前后的整洁步骤等。7） 入厕：需他人部分帮助包括在入厕过程中给予提示、帮忙便后清洁等。
