1、脊柱关节病的治疗目标与“目标治疗”,四川大学华西医院风湿免疫科刘毅2013-11,AS的理想目标治疗,控制症状和体征：( IBP、BASDAI、ASDAS-CRP、ESR、CRP、SAA）控制影像学进展/抑制新骨形成：（MRI、X线、多谱勒超声，等）,生物制剂治疗RA患者影像学疗效显著,4年间没有放射学进展,1,2,3,4,生物制剂在控制RA患者关节损坏进展方面疗效显著,Gabriel J Tobn, et al. Reports in Medical Imaging 2010 (3):3544,Elli Kruithof, et al. Arthritis & rheumatism.2005
2、,TNF抑制剂可修复RA患者骨质破坏,TNF抑制剂治疗2年未能阻止AS影像学进展,应按以下内容对AS进行个性化治疗: 疾病目前的表现（中轴、外周、肌腱端、关节外症状和体征）,目前的症状、临床表现和预后指标的水平, 疾病活动度/炎症, 疼痛, 功能、功能丧失和残疾, 结构损伤、髋部受累、脊柱畸形, 总的临床状态（年龄、性别、同时存在的其他疾病、服用的药物）, 和患者的治疗意愿和期望.,Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission),ASAS/EULAR关于强直性脊柱炎管理的推荐,ASAS指出治疗AS为了改善以下指标
3、,社会经济因素-有偿工作、病假、出勤和矿工、退休,症状和体征发病程度疼痛晨僵疲乏,功能脊柱活动度活力和参与社会活动的能力生产力,结构损伤中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏,生活质量,强直性脊柱炎的治疗目标,防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎),缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状),防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形),恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能),提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等),接受治疗患者的病程与疗效,10年(n=37),达到BASDAI 50的患者比例(%),11-20年(n=33),20年(n=2
4、9),* 依那西普与英夫利昔单抗BASDAI 50：Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数改善至少达到50%,J Sieper,et al. Ann Rheum Dis 2005(64):iv61iv64,病程越短患者反应率越高; AS应早期治疗,Ankylosing Spondylitis,Rudwaleit et al; Ann Rheum Dis 2009;68:1520-7,软骨下骨髓水肿急性(双侧)骶髂关节炎,关节面硬化，关节面下囊状骨质破坏,骨性强直,脊柱,STIR,T1WI,椎间盘钙化骨性强直,骨性强直,强直性脊柱炎髋关节损害,或,ASAS中轴型SpA的分类标准（起病年龄45岁，腰背
5、痛3个月）,* SpA特征：炎性腰背痛（IBP）关节炎起止点炎（跟腱）眼葡萄膜炎指（趾）炎银屑病克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应良好SpA家族史HLA-B27阳性CRP升高,影像学提示骶髂关节炎*+1条SpA特征 *,HLA-B27阳性+ 2条SpA特征 *,*影像学提示骶髂关节炎：MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎明确的骶髂关节炎放射学改变（根据1984年修订的纽约标准）,敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁.单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是Sp
6、A 特征中的一项,Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:777-783.,2010年ASAS诊断早期SpA的新标准联合标准，起病年龄4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs;defines as for at least 3 months at maximum recmmended dose unless cont
7、radicated;4 weeksBASDAI4 and positive expert opinionTreatment failureAll patients: should have had adequate therapeutic trials of at least two NSAIDs; defined as at least two NSAIDs over a 4-week period in total at maximum recommended dose unless contraindicated;Axial disease: no pretreatment with D
8、MARDs requiredPeripheral arthritis: one local corticosteroid injiectin if appropriate; should normally have had a therapeutic trial of a DMARD,preferably sulfasalazineEnthesitis: appropriate local treatmentContraindications: Refer to annually updated consensus statement on biological agentsAssessmen
9、t of disease: ASAS core set for daily practice and BASDAIAssessment of response: 50% improvement in BASDAI or absolute change of 2 and positive expert opinion in favour of continuationAssessment after at least 12 weeks,比较依那西普与柳氮磺胺吡啶治疗脊柱关节炎(SpA), MRI炎症损伤改善的研究,依那西普(恩利)治疗早期脊柱炎的MRI评估,I-H Song,et al. Ann
10、 Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普显著降低AS患者的疾病活动度,BASDAI评分,P=0.002,P=0.001,(n=40),(n=36),剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普显著改善骶髂关节MRI评分,骶髂关节MRI评分(0-24),(n=40),(n=36),P=0.006,P=0.02,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普可显著缓解
11、骶髂关节炎症损伤，阻止疾病进展,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普可缓解脊柱炎性损伤阻止疾病进展,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普可显著缓解附着点炎性损伤阻止疾病进展,剂量与疗程：依那西普25mg/次，每周2次；共48周,I-H Song,et al. Ann Rheum Dis 2011;70:590596,依那西普逐渐减量至21个月仍有显著疗效,在AS的治
12、疗中可以在不影响临床(BASDAI)及实验室活动性指标(CRP)的前提下逐渐延长ETA的用药间隔时间,J.W. Noh,et al. Ann Rheum Dis 2010;69(Suppl3):59,MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发,Hoehle M. ACR 2009. Present No:539.,TNF-拮抗剂治疗 2年对AS患者的影像学进展(非“头对头”研究）,*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义,依那西普1,英夫利西2,阿达木单抗3,时间 (年),放射影像学所示骶髂关节炎,韧带骨赘骨化,有放射影像学改变阶段,中轴型脊柱关节炎,无放射影像学改变阶段,
13、MRI所示骶髂关节炎,Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8,1984修订的纽约标准,强直性脊柱炎的影像学变化阶段,早期或称SPA,早期治疗非常重要,值得探讨的临床课题,早期应用TNF抑制剂是否可以阻止新骨形成？TNF抑制剂与NSAIDs联合应用是否可以取得更好的疗效？,炎症,侵蚀性损伤的修复,新骨生成,Appel H 10:356-63,强直性脊柱炎 结构破坏的可能顺序,小 结,AS的目标治疗策略亟需进一步探讨；早期治疗（包括对SPA)是十分重要的；重视NSAIDs作为一线用药的抗炎、抗骨化作用；对NSAIDs治疗无效的患者，在骨化启动前尽早进行抗TNF治疗，使疾病达到临床缓解或低疾病活动性；TNF抑制剂联合使用DMARDs无增强疗效的证据；TNF抑制剂联合NSAIDs值得临床进一步研究；,谢谢！,
