1、探索“三医联动”的新模式【引言】大健康产业正在掀起全球“财富第五波”，迎合大健康产业的快速发展，上海东滩顾问于 2010 年成立了健康事业项目组，致力于大健康产业的研究、规划和策划工作。我国大健康产业的发展应是刚刚起步，未来还有很长的路要走。5 年来，我们持续关注全球健康产业发展的成功案例和新鲜业态，在支撑健康地产项目咨询研究的同时，也希望与业界分享交流大健康产业的一些研究成果。卫生事业发展和人民群众健康状况历来都是社会经济发展的重要内在因素，是社会进步的重要反映，健全医疗卫生体系和不断增进人民群众健康水平也是目前我国建设小康社会的重要内容，然而我国医疗卫生体系存在问题较多，国民所负担的压力过
2、大，使得中国医疗制度改革迫在眉睫。国家卫生部部长陈竺指出，我们要围绕国家“十二五”医改规划提出的加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革等 3 项重点工作，抓住医保、医药、医疗三个重点环节，加强相互协调，实现“三医联动”（医保体制改革、药品流通体制改革与卫生体制改革联动）是中国医改的重点。而“三医联动”改革的政策目标是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗需求，促进医药卫生事业健康发展。 一、医保、医疗、医药内在关系紧密相连 三医联动涉及的三方分别是医疗保险部门、医疗服务机构、医药生产流通部门，理解三个部门之间
3、相互关系是理解三医联动改革的关键所在。 首先，在我国，医疗保险部门主要是对医院进行控制，一是建立风险共担的费用分摊机制，二是对医疗费用的合理性做出审查，如果医疗费用不合理，医疗保险部门可以拒绝支付。其次，对于医疗服务机构，则是对患者、医生和医院的医疗行为的控制，医疗服务机构同时还承担着一个重要的角色，那就是医药生产流通部门实现利润的主要场所，从我国目前的实际情况来看，医药生产的流通行业的市场化程度并不高，药品销售主要还停留在对掌握购买决策权的少数医生和医院的争夺阶段。最后，在我国的医药生产流通过程中，药品销售的实现主要是通过医疗机构来实现的，反而消费者作为药品销售的终端却是最远离销售环节的。
4、综上所述，医疗机构是连接医疗保险机构和医药生产流通的中间环节，也是直接面向于社会公众行业窗口，而且三者之间所产生的问题都会通过医疗机构与社会公众的矛盾形式反应出来，所以医疗改革要求改革医疗服务机构，但是其实际内涵则是医保、医疗和医药三者的共同协调。而“三医联动”的核心思想则是希望各项职能转变向一个统筹的方向去发展，而不要把这些管理职能割裂开来。图：医保、医疗、医药三者的关系 二、医保、医疗、医药发展现状有失协调 2010 年前三季度国家财政收支公开数据显示，我国医疗卫生投入占总财政收入的 4.83%，总财政支出的 4.18%，GDP 的 0.98%， 而在英国、加拿大、日本、德国、法国、奥地利
5、等发达国家对医疗卫生投入为 GDP 的 8%10%，并且实现全民医疗保障体系，公民在承担少量的共同支付款之后，一切医疗费用均由国家或/及医疗保险公司负担。 因此，同世界发达国家相比较由于我国医药卫生体制改革滞后，现行医疗卫生体制存在的问题和矛盾越来越突出，主要表现在以下几个方面： 医疗费用增长过快，高额的医疗消费和日益增长的医疗保障需求给国家、企业和职工群众都造成较大负担和压力，不利于城镇职工基本医疗保险制度的建立； 卫生资源配置功能割离，重复建设，结构不合理，卫生资源浪费和短缺并存，运行成本高，总体利用率低。例如，基层医院无法发挥作用，缺少大医院上下联动、沟通，而大医院负荷过重，无法提高服务
6、质量； 医疗机构经济补偿机制不合理，普遍经济补偿来源于对药品的操纵和控制，从而助长了“以药养医“的不正之风，使医药市场缺乏公平竞争，药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制反而愈演愈烈。 从上述内容可以看出，我国的医疗卫生体制的矛盾来源于医保、医疗、医药三方的不协调发展，而其中主要涉及了社会公众、政府部门、企业公司、医保部门和各级医院等五个利益方，在同样的背景问题下，各方都处在不同的困境中，使用不同的视角看待问题，却又同时深陷于一个恶性循环当中：就是医疗费用增长过快导致政府资金投入短缺和社会医疗保障程度下降，社会公众和企业公司背负沉重压力，而医院不合理的收费价格体
7、系则进一步加重了医疗费用的过快增长。 表：各利益方在医疗卫生体制中的不同视角 利益方 视角 社会公众 看病贵、服务差 政府部门 医保资金收支不平衡 企业公司 缴纳医疗保险费用负担重 医保部门 一边要求参保企业如期足额缴纳，一边采取严格措施控制医院行为 各级医院 需要政府财政投入不足，依靠提高药价进行自我补偿 三、医保、医疗、医药发展分获政策支持 解读近几年卫生部、重大会议涉及的医疗卫生体制改革政策，对医保、医疗、医药改革提出了如下发展方向和具体措施。 1、在医保方面，我国将加快健全全民医保体系，包括巩固扩大基本医保覆盖面和保障水平，推动医保支付方式改革，提高医保经办水平，提高大病保障水平。 居
8、民三项基本医保参保率再提高 3 个百分点，可覆盖到全国 98%的人群; 到 2015 年，城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年 360 元以上，政策范围内住院费用支付比例提高到75%。 在大病保障上，我国将以省为单位统筹建立重大疾病保障基金，今年年底前将全面实施儿童先天性心脏病、白血病等 8 个病种保障，并在三分之一左右的统筹地区将新增肺癌、胃癌、急性心肌梗塞、血友病等 12 种疾病纳入保障范围，与医疗救助制度有效衔接，使补偿水平提高到 90%左右，以最大限度防止参合农民因病致贫、因病返贫。 2、在医疗方面，我国将巩固完善基本药物制度，推进基层医疗卫生机构综合改革，提高基层医疗卫生机
9、构服务能力，加快推进基层医疗卫生机构信息化。 扩大基本药物制度实施范围，规范基本药物采购机制。 支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，力争“十二五”期间实现达标率 95%，为基层医疗卫生机构培养 15 万名以上全科医生。建立分级诊疗、双向转诊制度，推进基层首诊试点。 3、在医药方面，我国公立医院改革将全面破除“以药养医”机制，完善综合补偿机制改革，调动医务人员积极性，提升公立医院服务能力。 破除“以药补医”机制，逐步取消药品加成。 2012 年在 300 个左右试点县先行推开，明年在县级医院普遍推行，到 2015 年，将在所有公立医院全面推开。 四、医保、医疗、医药“联动”创新
10、模型 依托众多利好政策和近期改革目标，深度挖掘医保、医疗和医药三者之间的关系，可以建立起一个实现“三医联动”的创新模型，最终形成一套有效的发展机制。 1、医保与医疗联动 这里提到的医保机构除了统筹我国城乡居民保险的国家医保局，日益繁荣的商业保险机构也被纳入医保改革所考虑的范畴中，其作用作为基础医疗保险的补充，主要为高端消费人群提供附加医疗保险服务，实现高端特需医疗服务的剥离，从而在一定程度上按层次分流原本集中的具有医疗需求的客群。 而在我国目前的医疗体系内部，可以建立三个层级的服务标准。针对基层医疗相对较弱的情况，医改的重心要落在“强基层”上，所以建立上下联动的医疗服务体系变得至关重要，这就要
11、求高一层次的城市大医院要更多地支持基层医疗卫生机构的工作，形成首诊在社区、双向转诊的良性互动局面，建立一个合理的分层医疗的格局，优化医疗资源的配置。不仅如此，鼓励社会资本办医也应该成为拓宽医疗服务质量的重要渠道，社会资本的注入形成了更高一层级的小众服务平台，有利于增加医疗卫生资源，缓解大医院的接诊压力，扩大服务供给，满足人民群众多层次、多元化的医疗服务需求，还有利于推动大医院进入竞争机制，竞争医疗服务效率和质量，完善医疗服务体系。 在这一过程中，负责医疗保险的相关部门成为了医疗改革内容实施的关键和成败所在，既要努力扩大医疗保险覆盖范围，以实际行动支持民营医院的发展，也要积极推广按病种和按服务项
12、目支付费用的收费模式，达到抑制诱导需求和过度医疗服务从而促使医院有效控制医疗费用，还要为异地就医的患者争取医疗保险跨区域结算方式的实施，以此方便老百姓医保报销。通过这样一系列的改革促使医疗机构服务层次的多元化。 图：医保与医疗联动示意图 2、医保与医药联动 目前我国医疗机构还处在“以药养医”的大环境下，普遍放权给医院将药品加价后卖给消费者，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转，其结果是虚高的药品价格最终转化为了患者的压力。 反观我国目前医疗机构的经费来源包括 3 个：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入，如果要消除通过药品差价所带来的收入，那么必须从其他途径对医疗机构进行
13、收入的补偿，所以如何理顺补偿机制变得至关重要。以下提出两个可行的方法由相关国家卫生机构来弥补医院从药品中获得的收益，一是由国家卫生管理机构对医疗机构增加财政补贴力度，同时也要推行医生的绩效工作制，将医生的收入与多劳多得和优绩优酬挂钩，从而减轻对控制药价来增收的依赖。二是对纳入医保的药品制定官方的最高限价，以此规范市场操作，还要对药品从出厂到销售再到零售的过程进行细致的监管，规范药品购销行为，消除在此过程中出现的收受回扣等行为。 对于药品，在有序推进基本药物制度向各级医疗卫生机构扩展，进一步扩大基本药物制度的实施成效，规范基本药物的采购机制，加强供应保障体系建设的同时，为了保证物美价廉的药物不断
14、档，调整和扩大国家基本药物目录，加入更多的高新医药产品，使更多的药品入医保也是一种重要手段。 图：医保与医药联动示意图 3、医疗与医药联动 因为我国现行的“以药养医“制度是导致医疗费用居高不下的主要原因，那么医疗机构与医药流通环节之间应该形成怎样的模式才可以分离这种依赖呢？我们总结出以下模式：一方面，现有各级医疗机构不再设立药房，而只提供诊疗服务和开据处方药处方，并且免费提供处方药价格查询信息服务（全国联网）。药房转而走向社会进行市场化经营，在社会零售药房中提供与医院对应的处方药价格表，做到非处方药完全市场化，处方药凭处方销售。另一方面市场化所带来的竞争机制，也有力的促使社会零售药房提高服务质量，保证物美价廉的关键药物不断档。最终实现诊疗与售药的完全分离。图：医疗与医药联动示意图 医疗卫生既是一项任重道远的事业，也是一个极具活力的产业。推动这项产业的发展，同样能够带动经济的发展，创造大量的就业机会。但是只凭借任何一群人、几个组织、某些企业或多个国家部门的努力都是不够的，唯有动员全社会的力量，由浅至深，由表及内的发挥各自能动性，从根本上发现问题并且解决问题，才能迎来我国医疗卫生事业的曙光初现。
