1、GERD的外科治疗附火箭军总医院2500例临床回顾,吴继敏火箭军总医院胃食管反流病科,Ireland A C, Holloway R H, Toouli J, Dent J (1993) Mechanisms underlying the antireflux action offundoplication. Gut 34:303-308I,LES,膈肌脚,抗反流屏障,From a surgical perspective, GERD is the failure of the antireflux barrier, allowing abnormal reflux of gastric co
2、ntents into the esophagus.,膈食管膜,修复抗反流屏障是治愈GERD的根本方法！,为什么要开展外科手术？,腹腔镜胃底折叠术,用胃底部分或全周包绕贲门，形成抗反流的瓣膜。,该技术在欧美国家开展非常普遍，曾被誉为“金牌手术”，但在国内开展非常少。,胃底折叠模拟图,腹腔镜戳孔位置,三种常见折叠术式,胃镜下折叠瓣形状,每年的手术量增长,何时需要手术治疗教科书上怎么说？,何时需要手术治疗2013美国GERD诊疗指南（ACG）,2013美国GERD诊疗指南,手术是需要长期治疗患者的一种治疗选择手术一般不推荐给对PPI毫无应答的患者术前缺乏食管炎证据的GERD患者必须做食管24小时p
3、H或阻抗监测；所有患者术前都要做食管测压以除外贲门失弛缓症或其它严重食管动力异常审慎选择的慢性GERD患者，在有经验的外科医生手术后，其疗效可以达到药物相当疗效。肥胖症患者打算实施GERD手术时，应考虑减肥手术，首选胃旁路手术。现在的各种内镜下治疗或胃镜下无切口胃底折叠术并不能代替药物及外科手术,何时需要手术治疗 ？,患者因素：为了提高生活质量，不愿意长期服药、药物依从性差，药物费用等药物副作用：过敏、药物毒性反应、长期抑酸带来的潜在并发症症状持续：有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者并发症：足够药物治疗下，仍存在持续或复发的并发症，如糜烂性食管炎、慢性食管溃疡、食管炎性狭窄癌变倾
4、向：Barrett食管伴不典型增生等伴有解剖学改变：大的食管裂孔疝产生疝相关症状食管外症状：如哮喘、慢性咳嗽、声嘶、咽痛，药物效果欠佳者,GERD术前评估,外科手术治疗的几个要素,疝内容物回复、疝囊剥除延长腹段食管修补增大的食管裂孔建立抗反酸的活瓣机制（即完全或部分胃底折叠）,成功手术的五个标准,解剖结构恢复正常完全控制反流没有并发症！保证正常的进食功能允许正常的嗳气和呕吐,功能性手术！,对外科医生的要求：1、谨慎地选择适应症；2、充分的术前评估； 3、规范而细致的手术；4、熟练的腹腔镜技术,体位,腹壁Troca放置位置,腹腔镜食管裂孔疝修补+Nissen胃底折叠术视频,症状组成（2500例）
5、,手术情况,Nissen胃底折叠术1557例（62.3%）Toupet胃底折叠术936例（37.4%）Dor胃底折叠术7例（0.28%）,术前术后症状评分对比,火箭军总医院各种并发症统计（2500例,8年随访）,国际上关于并发症发生的报道,Clinical gastroenterology and hepatology 2013;11:465471,如何减少术后吞咽困难,充分地游离胃底短松Nissen折叠，折叠长度2cm，多数情况下两针即可(1cm)，折叠后用操作钳能很轻松地伸入折叠瓣内部分胃底折叠能减少吞咽困难发生食管裂孔缝合过紧是术后发生严重吞咽困难主要原因，膈裂孔分离要细心，避免术后形成
6、粘连索带压迫食管。术中食管内放置特大号探条（60G）可减少吞咽困难发生,术后胃肠功能不全,症状包括：胃肠胀气、嗳气困难、放屁增多、腹泻原因：折叠过紧、折叠瓣过大、迷走神经损伤等Nissen手术比Toupet更常见治疗：促进胃肠蠕动 （吗丁啉、曲美布丁、依托比利等）、减少气体进入体内（少吃碳酸饮料、细嚼慢咽避免气体咽入）一般在一年时间内这些症状慢慢会缓解不主张重新手术,食管裂孔疝手术治疗中短期疗效非常满意，但长期疗效一直倍受争议，国外报道10年复发率3-42%，平均10-15%我科自2008年开展腹腔镜胃底折叠术，至2016年12月31日累计开展2500人次，发现解剖学复发77例( 复发率3.0
7、% )，35例为折叠瓣往胸腔方向移位，42例为术后出现裂孔旁疝，症状复发55例（2.2%），其中19例行再次腹腔镜手术。6例行胃镜下贲门括约肌射频治疗外科医生要高度重视疝的复发问题！,复发问题,复发形式,IA腹段食管连同折叠瓣胸腔内移位（IA）折叠瓣与食管固定不佳，腹段食管或部分胃组织从折叠瓣滑脱至胸腔（IB）贲门位置不变，部分折叠瓣向纵膈内疝入，形成裂孔旁疝（II）折叠瓣向远侧滑脱（III）,复发原因,食管裂孔术中就没有充分闭合食管裂孔缝合张力过大，由于膈肌脚为肌性结构，因缝线切割作用致使裂孔松开对于III型或IV型裂孔疝，由于腹段食管缩短，术中将食管强行拉至腹腔存在一定张力，有向胸腔移位的
8、趋势 。折叠瓣固定不佳，随着腹压增大和膈肌运动向上移位折叠瓣臃肿冗长，易疝入纵隔，形成旁疝,术后正常的折叠瓣,术后复发胃镜下各种表现（一）,术后复发胃镜下各种表现（二）,患者发作性喘息、憋气伴反酸、烧心20余年，术前诊断食管裂孔疝，反流性食管炎A级，行裂孔疝修补加Nissen胃底折叠术，术后症状消失，2年后症状复发，胃镜可见反流性食管炎C级，折叠瓣消失，膈裂孔增大，4年后复查仍有食管炎，折叠瓣继续移位，再次腹腔镜手术,术后半个月,术后2年,术后4年,折叠瓣移位往往是个渐进的过程,术后复发消化道造影表现,造影所见两种最常见的复发疝,1、Nissen术后裂孔旁疝，贲门还在原位，折叠瓣疝入隔上。,2
9、、Nissen术后折叠瓣连同贲门疝入隔上,如何减少复发（一）,食管裂孔缝合和胃底折叠所用缝线必须是不可吸收线用于折叠的胃底不宜过多，刚好包绕食管即可，冗长臃肿的胃底组织很容易在腹腔压力作用下挤入裂孔内形成旁疝不宜过多破坏膈食管膜，否则就会导致医源性裂孔疝折叠瓣必须跟膈肌脚固定，避免折叠瓣移位,如何减少复发（二）,补片修补加强裂孔，在一定程度上减少疝的复发巨大食管食管疝必须充分游离食管，腹腔内食管长度至少大于3cm术后三个月尽量避免剧烈呕吐、咳嗽、打喷嚏、用力大便等增加腹压的因素，否则容易导致早期复发,补片能明显减少术后复发!,Frantzides报道72例大于8cm裂孔疝没有放置补片组复发率达
10、22%，而放置补片组复发率为零。Gryska报道135例无张力裂孔修补（补片），术后十年复发仅1例（0.8%）Granderath报道100例随访1年，未放置补片组术后发生折叠瓣移位至胸腔26%，而补片组仅8%。,各种补片,放置补片方式,完全无张力修补：裂孔不缝合，用补片封闭。优点是完全无张力。缺点：若补片固定不佳容易导致补片并发症加强修补：裂孔先用不可吸收线缝闭，补片覆盖后缝合固定。优点是自身组织长入补片，不易出现并发症，缺点是裂孔还是在一定张力下进行缝合的。,补片固定,要充分重视补片并发症,Stadhuber报告补片并发症28例，补片侵蚀入胃底和食管18例，补片压迫引起食管狭窄6例，补片粘
11、连5例。补片引起症状包括吞咽困难22例，烧心10例，胸痛14例，上腹痛2例，发热1例。14例行食管修补，6例需要行食管切除，2例部分胃切除，1例全胃切除，1例经胃镜取出补片，4例保守治疗。,Stadhuber，RJ ，et al：Mesh complications after prosthetic reinforcement of hiatal closure: a 28-case series,几组合成补片术后并发症发生率的报导,文献报道的补片钉枪并发症,我科一例补片侵蚀食管报道,胃镜见齿状线上方3cm处一炎性肿块,从腹腔镜下取出的补片,一例外院胃底折叠术后吞咽困难患者，再次手术发现是补片
12、环周包绕食管引起的狭窄，去掉部分补片后症状缓解。,我科针对几种特殊类型反流（或复杂反流) 开展多种腹腔镜抗反流术,贲门切除后胃食管反流胃大部切除毕I式吻合术后反流胃大部切除术后毕II式吻合术后反流全胃切除加食管空肠毕II式加Brown吻合术后严重胆汁反流全胃切除术后连续性间置空肠代胃术后反流袖状胃切除术后胃食管反流胃底部分切除术后胃食管反流贲门失弛缓症：贲门括约肌切开后需加折叠术抗反流十二指肠淤积症（肠系膜上动脉压迫综合症）巨大食管裂孔疝伴短食管胃底折叠术后复发二次手术,一例全胃切除+食管空肠毕II式吻合+Brown吻合术后严重胆汁反流性食管炎患者，在腹腔镜下行输入袢空肠结扎术+食管裂孔修补术
13、，术后症状马上消失。,上述病例手术一年后烧心、吐胆汁、口苦症状再次复发，消化道造影和胃镜均提示原输入段空肠再通，腹腔镜探查证实原结扎处再通，用切割闭合器彻底切断，术后症状再次完全缓解。,一例因胃底近贲门平滑肌瘤开腹行胃底部分切除患者术后反流，行腹腔镜食管裂孔修补+Nissen-Rossetti胃底折叠术,一巨大食管裂孔疝伴短食管，经充分分离后腹段食管长度达3cm，顺利完成Nissen胃底折叠,腹腔镜镜巨大食管裂孔疝,食管游离后不能拉至腹腔,继续向近侧游离食管直至能拉至腹腔内3cm,缝合食管裂孔，可见腹段食管长度足够进行折叠而无张力,一患者袖状胃切除术后严重反流，药物治疗不佳，腹腔镜下食管裂孔修
14、补加Belsey胃袖状折叠术后症状明显缓解,Belsey (Mark IV) fundoplication in the management of hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease after sleeve gastrectomy: a case report. Surgery for Obesity and Related Diseases,A：折叠瓣疝入纵膈，折叠瓣与周围组织紧密粘连；B:沿组织间隙游离疝入纵膈的食管右侧和后方折叠瓣，可见食管裂孔明显增大；C：游离疝入纵膈的食管左侧和后方折叠瓣；D：游离足够长度的腹段食管，
15、完全松解原折叠瓣；E：重新缝合增大的膈裂孔；F：重新完成胃底折叠（Nissen）。,食管裂孔疝解剖学复发的二次腹腔镜手术,二次手术的特点,组织粘连明显，包括肝脏与折叠瓣的粘连、疝入的折叠瓣与纵膈组织的粘连、折叠瓣与食管之间的粘连食管和胃损伤穿孔的概率明显增加，要求分离时要细心，分离后要检查有没有小穿孔。手术时间延长，创面渗血多，气胸、迷走神经损伤等副损伤增多，手术风险明显增大故二次手术要求有大量抗反流手术经验的医生实施才能保证安全。,一例Toupet胃底折叠术后复发在我院二次手术改Nissen,1例巨大裂孔疝在外院行腹腔镜裂孔疝修补术后复发接受再次手术,一例巨大裂孔疝伴胸骨后疝,在外院行裂孔疝
16、修补后1年半复发,二次手术再次行裂孔疝修补及胃底折叠,几例二次手术视频,邵长霞二次手术MP4版.mp413岁小孩二次手术.mpg补片环周包绕引起吞咽困难二次手术.mpg,腹腔镜Roux-en-Y改道手术治疗胃食管术后严重反流（胆汁反流）,食管下段切除，胃食管吻合术 胃大部切除，Billroth I胃空肠重建 胃大部切除，Billroth II胃空肠重建 Roux-en-Y改道注：A情况需先切除或旷置远端胃（胃窦） B情况需先在胃十二指肠吻合口近侧切断胃,个人对手术治疗的一点体会,充分的术前评估是手术取得疗效的根本保证手术会不会发生并发症，是否会复发跟术者的经验有关。外科医生在开展该手术前要经过严格的培训。术者要对病人充分告知手术的疗效及并发症发生的概率，让病人自己权衡获益及风险，从而减少可能发生的医疗纠纷。以咳嗽、哮喘等食管外症状为主要表现的GERD患者是我们科治疗的重点对象，实践证明这些病人是该手术的最大收益者。,腹腔镜胃底折叠手术研讨会,我们每年举办全国性腹腔镜胃底折叠手术演示会,胃食管反流多学科高峰论坛,举办多次全国性的胃食管反流病学术论坛,推广应用情况,医促会胃食管反流多学科分会成立（2016-9）,2017中国医促会GERD多学科分会年会,明年会议定在2018-11-10，欢迎各位专家莅临指导！,火箭军总医院胃食管反流科,
