1、心肌缺血和心肌梗死 的心电图改变,泉州市第一医院 江惠琼,心肌缺血和心肌梗死的心电图改变,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,冠心病分类,1.心绞痛 稳定性心绞痛 不稳定型心绞痛2.心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死3.无症状心肌缺血4.缺血性心肌病5.猝死,心肌缺血和心肌梗死的心电图改变,缺血心电图的经典实验,A、缺血（myocardial ischemia）方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断几分钟松钳心电图：
2、T波低平、倒置（松钳后迅速恢复）；QRS波群不受影响,缺血心电图的经典实验,特点：损伤仅影响快速复极波（T波）；损伤为暂时的超微结构：可逆性改变，无细胞溶解；除极完全不受影响,缺血心电图的经典实验,B、损伤（Injury）方法：犬分离冠状动脉止血钳阻断20分钟后松钳心电图：T波低平、倒置；ST段（缓慢复极波）抬高，单相曲线松钳后：ST段恢复，T波恢复,缺血心电图的经典实验,特点：1、复极影响扩大2、损伤严重，细胞水中变形，仍为可逆性3、除极不受影响,缺血心电图的经典实验,C、坏死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；
3、ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆,缺血心电图的经典实验,特点：1、除极改变：Q波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）,缺血心电图的经典实验,一例心绞痛心电图动态演变过程2:27心电图大致正常,缺血心电图的经典实验,2:48下侧壁ST段抬高，V2V4ST段压低，频发室性早搏。,缺血心电图的经典实验,2:49下侧壁ST段弓背向上抬高，V1V3ST段压低。,缺血心电图的经典实验,2:57下壁、V3V6导联T波倒置,缺血心电图的经典实验,3:10下壁、V4V6导联ST段水平型压低,缺血心电图的经典实验,3:11心电图大致正常,心肌缺血和心肌梗死的心电图改变,心肌缺血-T波改
4、变,当心室肌发生缺血时，即将影响心室复 极的正常进行，从而产生T心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，复极方向和速度出现异常，心电图大致可出现以下两种类型的改变：,心内膜下心肌缺血,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波方向一致的高耸的对称性T波。,缺血区,心肌缺血-T波改变,心外膜下心肌缺血（包括透壁性）,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的
5、对称性的倒置T波。,缺血区,心肌缺血-T波改变,心肌缺血-T波改变,心肌损伤 -ST段改变,心肌损伤时除T波改变存在外，还主要表现为ST段的改变,心内膜心肌损伤表现： 水平型下移：夹角90 持续时间 0.08S 下斜型下移：夹角 90 上斜型下移（J点下移）： 夹角 90 , ,J,）,夹角,心肌损伤 -ST段改变,心外膜心肌损伤表现： ST段抬高（酷似心肌梗死）,心肌损伤 -ST段改变,典型心绞痛： 出现ST段下移， T波低平，双向或倒置,变异性心绞痛： 出现暂时性ST段抬高而常伴有高耸的T波,心肌损伤 -ST段改变,静息期,运动期 75W,运动期 50W,运动试验1例,运动期 100W,恢
6、复期 2MIN,恢复期12MIN,临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 心电图既不非常特异也不特别敏感，必须结合临床症状检查等病史。心电图有其局限性。比如心电图完全正常者，可能实际上存在严重和广泛的冠状动脉病变。另外，急性心肌梗死住院患者，仅半数以下在发病的初期存在典型的心电图变化，高达20的患者心电图正常或较近正常。,心肌缺血,心电图对心肌缺血诊断价值,鉴别诊断,除冠心病外，其他疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外等均可出现此类ST-T改变。低血钾、高血钾等电解质紊乱，药物影响以及自主神经调节障碍也可引起非特异性ST-T改变。此外，心室肥厚、束支传导阻滞、
7、预激综合征等可引起继发性ST-T改变。,脑血管意外可引起宽而深的倒置T波，常伴显著的QT间期延长；心尖部肥厚型心肌病可引起的T波深倒置易误认为是心肌缺血或心肌梗死。,鉴别诊断,心肌缺血和心肌梗死的心电图改变,急性心肌梗死的诊断标准,心电图是诊断AMI最基本的辅助工具；各部位心肌接受不同的冠状动脉供血，心电图改变具有明显的区域特征，心电图对AMI还有定位意义；急性心肌梗死快速、准确的诊断至关重要，因为积极的再灌注治疗能改善预后。急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高。心肌梗死引起的ST段抬高容易被认识。 但弄清楚常见的“假”梗死心电图、避免不必要的溶栓治疗是最基本的。,心肌
8、梗死(Acute mycardial infarction AMI ),心肌梗死的演变过程,变化曲线,ST段,急性期(数小时至数周),亚急性期(数月),陈旧期(数月至数年),Q波,T波,超急性期(数分至数小时),ECG波形,心肌梗死分期:,（一）超急期（早期）梗死后数分钟到数十分钟内发生心肌缺血型和损伤型改变。1、呈现直立、巨大、两支对称高耸的T波，多见于前壁梗死。2、损伤性ST段抬高，ST段呈上斜形抬高，与T波融合成单向曲线。多见于急性心肌梗死。较少见的为ST段下降，T波倒置，尚无异常Q波。3、急性损伤性阻滞时，R波增高，时间增宽，VAT0.04s，QRS时限增宽，甚至可达0.12s，常可有
9、R波电压增高或降低。4、未见异常Q波或QS波。5、U波倒置。,（二）急性期（充分发展期）,梗死后数小时至数周。心肌呈现损伤、坏死。1、坏死型异常Q波或QS波出现，Q波有明显切迹，一般坏死层越厚，Q波越宽，所以Q波的宽度比深度更有诊断意义。2、ST段呈弓背向上抬高（有时呈单向曲线），抬高的程度十分明显，可高达10mm以上。对应导联ST段（呈镜像反应）下降，同时伴R波振幅降低。3、T波倒置。少数患者在ST段处于抬高时期，其后伴T波倒置（呈冠状T波）。,急性下壁心梗,（三）亚急性期（近期）,在急性期充分发展后的数周至数月（一般三个月左右）。1、ST段逐渐下降至等电位线或接近等电位线。2、T波由直立转
10、为典型的倒置冠状T波，且极深，有时可超越QS波深度，末期变浅，两支对称。3、梗死性Q波或QS波大多不变。,（四）陈旧性梗死期,急性心肌梗死后（如无再次梗死）数月（6个月）至数年。1、ST段回至等电位线或轻度、不同程度下降，形成室壁瘤者ST段可持续抬高。2、倒置的T波转为正常或长期为静止的倒置T波（慢性冠状动脉供血不足）。3、残留异常Q波一般不再变化，极少数患者Q波减小或消失。（多见于下壁或后壁心肌梗死）。,心肌梗死的定位,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。主要依据损伤（ST段）或坏死（Q波）图形出现在哪些导联而诊断。,下
11、壁 II III avF前间壁 V1-V2前壁 V3、V4、前侧壁 V5、V6、I、 aVL高侧壁 I、aVL广泛前壁 V1-V6、I、aVL正后壁 V7-V9右室 V3R-V5R,心电图定位,面向急性损伤部位的电极可以记录到正相电位，背对损伤部位的电极则记录到负相电位，产生所谓的“镜像”改变。远离梗死区的广泛ST段下移时常提示广泛的血管病变、预后较差。远离梗死部位的ST段下移被称为对应性改变 （相反的ST段变化），是诊断心肌梗死高度敏感的指征。70的下壁和30的前壁梗死患者可出现对应性变化 典型的ST段下移多呈特征性水平行或下斜形。但怀疑ST段抬高的临床重要性时，对应性改变特别有帮助。对应性
12、改变强烈地提示急性心肌梗死，特异性、敏感性均90，虽然无对应性改变也不能除外心肌梗死的诊断。,心肌梗死-对应性镜像改变,下侧壁心肌梗死出现 I、aVL、V1和 V2导联的对应性改变,心肌梗死-对应性镜像改变,对应性变化：前侧壁导联存在广泛的ST段下移提示轻微的ST抬高属于急性梗死,心肌梗死-对应性镜像改变,右心室梗死常被忽视，标准的12导联心电图对右心室损伤不是特别敏感的指标。 40的右心室梗死与下壁梗死有关，也可并发于前壁梗死，很少为孤立性梗死。12导联的心电图中，下壁梗死伴V1导联ST段抬高提示右心室梗死，发生孤立的V1导联ST抬高是很少见的。右胸导联诊断右心室梗死更为敏感。最常应有的导联
13、为V4R（电极被放置在锁骨中线第5肋间）。下壁梗死患者应尽早的记录右胸导联，因为右心室梗死的ST段抬高时间短。,心肌梗死-右心室梗死,右胸导联电极的放置,心肌梗死-右心室梗死,急性下壁心肌梗死伴右心室梗死,心肌梗死-右心室梗死,孤立性的后壁梗死而不伴下壁改变(V1 - V3导联ST段下移),心肌梗死-后壁心梗,V8和V9后胸导联 ST 段抬高,心肌梗死-后壁心梗,心肌梗死合并室壁瘤形成心电图诊断 （1）急性心肌梗死引起的ST段抬高持续半年以上不恢复者，伴T波低平或倒置，可考虑室壁瘤形成（但应除外心脏肿瘤所致的ST段抬高）。 （2）可有异常Q波和电轴偏移。 （3）可呈R波降低，左胸导联出现rsR
14、或rSr型或呈矮胖“M”波型。,心肌梗死合并室壁瘤,非ST段抬高型心梗的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低出现深而对称的负向的T波R波降低（和T波倒置）,心肌梗死-非ST段抬高型心梗,非ST段抬高型心肌梗死,鉴 别 诊 断,早期复极综合征急性心包炎预激综合征急性心肌炎、心肌病脑血管意外肺栓塞主动脉夹层,1）良性的早期复极化,ST段抬高的相关疾病,2）左室室壁瘤伴胸前导联持续性的ST段抬高,ST段抬高的相关疾病,3）急性心包炎存在广泛ST段抬高和PR段下移（见II导联）,ST段抬高的相关疾病,4）左心室肥厚患者V1到V3导联 ST 段抬高,ST段抬高的相关疾病,5）冠状动脉痉挛可引起可逆性的ST段抬高,ST段抬高的相关疾病,6）左束支阻滞STT改变与主波方向相反 （注意V1V3导联ST段抬高）,ST段抬高的相关疾病,总结,多种原因均可引起心电图ST段抬高、异常Q波和T波谢谢改变等心电图改变；仅当异常Q波、抬高的ST段和倒置T波同时出现，并有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性心电图改变！,谢谢大家！,
