1、颅内和椎管内肿瘤病人的护理,第三章,颅内肿瘤病人的护理(Intracranial Tumors),第一节,概述：,颅内肿瘤(Intracranial Tumors)为神经外科常见病，分原发和继发二类， 原发性颅内肿瘤 肿瘤发生于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织。年发病率7.8-12.5/10万人。男性略多于女性，幕上多于幕下。 继发性颅内肿瘤 其他部位恶性肿瘤转移或侵入颅内，以肺癌脑转移最多见，主要经血流到颅内。,多形性胶质母细胞瘤,女性53岁胼胝体膝部多形性胶质母细胞瘤,脑转移瘤,女性 41岁乳腺癌脑转移F/41Breast cancer with brain metastas
2、es,颅内肿瘤的发生特点,颅内肿瘤多发生于20-50岁年龄组。 小儿后颅窝和中线部位肿瘤多见，如髓母细胞瘤、颅咽管瘤。 成人胶质细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤 老人胶质细胞瘤和转移瘤,颅内肿瘤的病因,病因不明。 肿瘤分子生物学研究表明，癌基因和抗癌基因与肿瘤的发生发展密切相关。 遗传、环境、物理、化学和生物等因素可诱发肿瘤的发生。,颅内肿瘤的分类,根据肿瘤发生的解剖部位、组织来源、形态学特点和生物学特性分类：（参照1992年WHO分类和1998年北京神经外科研究所分类）,颅内肿瘤的分类,1. 神经上皮组织肿瘤：星形细胞瘤、室管膜瘤2. 脑膜的肿瘤：脑膜瘤、脑膜肉瘤 3. 神经鞘细胞肿瘤：听神
3、经鞘瘤、三叉神经鞘瘤4. 垂体前叶肿瘤：垂体腺瘤 5. 先天性肿瘤：颅咽管瘤、畸胎瘤 6. 血管性肿瘤：血管网状细胞瘤7. 转移性肿瘤8. 邻近组织侵入到颅内的肿瘤9. 未分类的肿瘤,颅内肿瘤的分类,脑实质内肿瘤星形细胞瘤（Astrocytoma）少枝胶质细胞瘤（Aligodendroglioma）多形性胶质母细胞瘤（Glioblastoma multiforme）神经节细胞瘤（Gangliocytoma）髓母细胞瘤（Medulloblastoma）生殖细胞肿瘤（Germ cell tumor）转移瘤（Metastasis）,颅内肿瘤的分类,脑实质内肿瘤Meningioma脑膜瘤Pituita
4、ry adenoma垂体腺瘤Neurinoma神经鞘瘤Craniopharyngioma颅咽管瘤Epidermoid Cyst表皮样囊肿Chordoma脊索瘤metastasis转移瘤,颅内肿瘤的分类,脑室内肿瘤Ependymoma室管膜瘤papilloma乳头状瘤Meningioma脑膜瘤.,发病部位,大脑半球发生脑肿瘤的机会最多。不同性质的肿瘤好发部位不同： 星形细胞瘤、胶质细胞瘤大脑半球的皮层下 室管膜瘤脑室壁 髓母细胞瘤小脑引部 脑膜瘤与蛛网膜颗粒分布一致，多见于矢状窦旁和大脑凸面 神经鞘瘤桥脑小脑角 垂体腺瘤鞍区,临床表现,主要包括 颅内压增高的症状与体征 局灶性的症状与体征,（一）
5、颅内压增高的症状与体征,1. 头痛：随病情渐进性加剧，幼儿、老 人头痛发现较晚2. 呕吐：喷射性3. 视乳头水肿：幕上肿瘤出现晚，幕下 肿瘤出现早4. 其他：头晕、视力减退、复视、意识 改变、大小便失禁等,（二）局灶性症状与体征,一类是早期的刺激症状如癫痫、疼痛、抽搐。 一类是晚期的正常神经组织挤压和破坏而导致功能丧失如偏瘫、失语、感觉障碍。 最早出现的局灶性症状有定位意义。如额叶前部的精神症状、中央前回刺激性癫痫及破坏性上运动神经元瘫痪、中央后回对侧半身感觉异常。,不同部位颅内肿瘤临床表现的特点,大脑半球肿瘤的临床表现 最多见胶质瘤，其次是脑膜瘤和转移瘤。常见症状：精神症状：额叶肿瘤；癫痫发
6、作：额叶、颞叶、顶叶肿瘤常见；感觉障碍：为顶叶肿瘤常见症状；运动障碍；失语症；视野损害。,不同部位颅内肿瘤临床表现的特点,鞍区肿瘤 视力视野改变； 眼底视乳头萎缩； 内分泌功能紊乱。 松果体区肿瘤 颅内高压出现早，双眼上视困难，儿童性早熟。,不同部位颅内肿瘤临床表现的特点,后颅窝肿瘤 小脑半球肿瘤：肢体共济障碍，爆破性语言，眼球震颤； 小脑蚓部肿瘤：步态不稳，行走不能。 桥小脑角肿瘤：眩晕、耳鸣、进行性听力下降、颅神经麻痹，后期后组颅神经麻痹。,各类不同性质颅内肿瘤的特点,（一）神经胶质瘤1. 星形细胞瘤（astrocytoma）：是最常见的神经胶质瘤，恶性程度较低，约占颅内肿瘤40%，多见大
7、脑半球，中青年多见，因界限不清，手术难切尽，术后易复发，应辅以防化疗，5年生存率30%。2. 少突胶质瘤：占胶质瘤的7%，多见于大脑半球白质，生长慢，瘤内有钙化。3. 室管膜瘤：占胶质瘤的12%，好发儿童、青年，多见于侧脑室、四脑室、三脑室。4. 髓母细胞瘤：高度恶性，好发210岁儿童，长于小脑蚓部突入四脑室。5. 多形性胶质母细胞瘤：占胶质瘤的20%，大脑半球额顶颞叶多见。,各类不同性质颅内肿瘤的特点,（二）脑膜瘤（meningioma） 发病率仅次于胶质瘤，约占颅内肿瘤的20%，多良性，病程长，女性与男性之比为2:3，发病高峰30-50岁，多见于矢状窦旁和大脑凸面。脑膜瘤包膜完整，双重供血
8、，术中出血多，手术多可切尽，预后好。3cm可行X刀刀治疗。,各类不同性质颅内肿瘤的特点,（三）垂体腺瘤 （pituitary adenoma） 是最多见的鞍区肿瘤，来源于垂体前叶的良性肿瘤，肿瘤直径1cm为微腺瘤，1cm为大腺瘤，3cm为巨腺瘤，症状包括内分泌功能紊乱、视力视野改变和颅内压增高。,垂体腺瘤的分类,既往按肿瘤细胞染色特性嫌色性、嗜酸性、嗜碱性 目前为细胞分泌功能分类法泌乳素腺瘤（PRL瘤）、生长激素腺瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）等，有混合型腺瘤。 如肿瘤直径分 1cm，突破鞍膈为大腺瘤，3cm 为巨腺瘤。,不同垂体腺瘤内分泌功能紊乱的特点,泌乳素腺瘤（PRL瘤）
9、 因PRL分泌过多，女性闭经、泌乳、不育，男性性功能减退 生长激素腺瘤（GH瘤） 巨人症和肢端肥大症 促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤） 因ACTH分泌过多，出现皮质醇增多症，如向心性肥胖、高血压、性功能减退,垂体腺瘤的视力视野改变,视神经和视交叉受压 视力减退 视野缺损（双颞侧偏盲） 原发性视神经萎缩,垂体腺瘤的治疗,治疗以手术为主，入路有经蝶和经颅，术后有残留应放疗。 伽玛刀治疗可微腺瘤。 嗅隐亭可用于泌乳素腺瘤的治疗，可使肿瘤减小和减低泌乳素水平。,垂体腺瘤图,（四）听神经鞘瘤（acoustic neuroma）,位于桥脑小脑角内，为第八脑神经前庭支生长的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%。临
10、床表现： 患侧神经性耳聋伴、耳鸣，面神经（周围性面瘫）及后组脑神经受累症状。 同侧小脑症状，眼球震颤、步态不稳、闭目难立、同侧肢体共济失调。颅内压增高症状。 治疗： 以手术为主，切尽可根治，术后常有面瘫。直径3cm可行伽玛刀治疗。,听神经鞘瘤图,（五）颅咽管瘤,先天性肿瘤，约占颅内肿瘤的5%，多见于儿童、少年，男性多于女性，大多位于鞍上，肿瘤多为囊性，表现为视力障碍，视野缺损，尿崩、肥胖、发育迟缓。,（六）血管网织细胞瘤,约占颅内肿瘤的1.32.4%，多发小脑半球，偶见脑干，以2040岁成人为多，男多于女，有家族遗传倾向。有时颅外视网膜血管瘤，肝肾血管瘤伴发。肿瘤多为囊性，囊内有血管丰富的瘤结
11、节。,颅内肿瘤的诊断,颅内肿瘤的诊断主要依靠： 病史 症状 体检体征 特殊检查 头颅X、CT、MRI等,颅内肿瘤的诊断,CT： 应用最广泛，无损伤，依靠直接和间接征象来判断。 直接征象肿瘤组织形成的异常密度 间接征象脑室或脑池的变形移位 增强扫描静脉注射造影剂提高组织的密度对比,颅内肿瘤的治疗原则,1. 降低颅内压治疗 脱水治疗；脑脊液外引流；综合治疗。 2. 手术治疗 肿瘤切除术；内减压术；外减压术；脑脊液分流术。 3. 放射治疗及放射外科 内照射法；外照射法；等中心离子照射法。 4. 化学治疗5. 基因药物治疗,护理诊断,1 焦虑、恐惧 ：与肿瘤的确诊，担心手术的效果有关2 有受伤的危险：
12、与功能障碍有关3 有感染的可能：与引流管的护理有关4 知识缺乏：缺乏所患疾病相关的康复知识5 潜在并发症：颅内压增高、脑疝、出血、癫痫、胃出血,手术前的护理,1 一般护理 （1）体位：头高足低位为佳，有利于静脉回流，减轻脑水肿。 （2）营养支持：保证足够的蛋白质和维生素的摄入。 （3）加强生活护理：保证足够的休息,2 保持呼吸道通畅 及时清除口腔及鼻腔的分泌物，定时协助病人翻身、拍背，必要时雾化吸入，防止肺部感染。3 癫痫发作的护理 保护病人安全，及时应用抗癫痫的药物。4 术前准备 协助病人做好各项检查；消除引起颅内压增高的因素；做好皮肤的护理；留置尿管，保持大便通畅，保持口鼻腔清洁；向病人及
13、家属说手术过程及手术后的可能情况。5 心理护理 给予心理支持，使病人及家属能够面对现实，减轻病人的心理压力，帮助家属学会对病人的照顾。,手术后护理,颅内肿瘤在术后常出现一些并发症和不良反应，会直接导致手术的效果，因此术后的护理是非常重要的，我们建议患者家属需要注意以下护理，让患者防止不必要的感染和并发症。对术后低氧血症的处理尤其重要。,一、一般护理 1 体位 全麻未醒病人，取侧卧位 ；意识清醒，血压平稳取头高足低位；幕上开颅术后取健侧卧位；体积较大肿瘤切除术后取24小时内术区应保持高位。 2 营养及输液 维持营养给予足够的肉类蛋白质；颅脑手术后均有脑水肿反应，应适当控制输液量，每日以15002
14、000ml。,二、病情观察 观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动状况，尤其是注意颅内压增高症状的的评估。三、疼痛的护理四、引流管的护理 观察颜色及量性状，不可随意放低或抬高引流袋，转清即可拔管。五、并发症的预防和护理 颅内出血：是脑手术后最危险的并发症。多发生在术后1到2天，表现为意识障碍和颅内压增高或脑疝的征象。 感染：切口感染及肺部感染。,中枢性高热：多出现于手术后1248小时内,一般物理降温效果差，多采用冬眠低温疗法。 其他：包括尿崩症、胃出血、顽固性呃逆、癫痫发作等。 六、健康教育 要患者心里不能有压力，用理解的态度降低病人的失助感或敌意倾向。,第二节 椎管内肿瘤,椎管内肿瘤的发病率
15、0.92.5/10万不等； 发生于胸段最多，约占半数，颈段占1/4，其余腰骶段。 硬脊膜外肿瘤约占椎管肿瘤的25%，髓外硬膜下肿瘤约占6570%，髓内肿瘤占510%。,临床表现,1. 刺激期：神经根症状，“夜间痛”或“平卧痛”为其特征性表现。2. 脊髓部分受压期：典型症状为脊髓半切综合征（Brown-Sequards syndrome）表现为病变节段以下，同侧上运动神经元性瘫痪及触觉深感觉的减退，对侧病变平面2-3个节段以下的痛温觉丧失。3. 脊髓瘫痪期：最终完全瘫痪。,诊断,腰穿、X线平片、脊髓造影是椎管肿瘤诊断的重要手段； CT增强扫描可清楚显示肿瘤； MRI三维成像是目前最有价值的诊断方
16、法。,治疗,手术切除椎管肿瘤是目前唯一有效的治疗。,术前护理诊断,1、焦虑与环境改变，害怕手术，不能预料疾病的后果由关。2、舒适的改变与头痛，肢体活动障碍有关。3、知识缺乏与缺乏疾病知识有关。4、便秘与肢体活动障碍有关。,术后护理诊断,1、有出血的可能与手术创伤大有关。2、脑灌注异常与术后脑水肿、颅内压高、脑缺血缺氧有关。3、有体温异常的危险与感染、术后吸收热、有关。4、有营养失调低于机体需要量的危险。5、有皮肤完整性受损的危险与肢体活动障碍有关。6、便秘与长期卧床有关。7、有外伤的危险与肢体活动障碍有关。,术前护理,(1)椎管内肿瘤患者大多症状较重，患者心理压力大，情绪低落，烦躁不安。做心理
17、护理时，注意语言技巧，充分理解患者的痛苦，给予更多的关心和帮助。 (2)防止褥疮发生。椎管内肿瘤患者多有肢体瘫痪，自己不能翻身，加之损伤平面以下的皮肤有神经营养障碍，承受压力的骨突部位极易形成褥疮。要预防褥疮的发生，护理工作是关键，需严格按褥疮预防常规进行护理，加强患者肢体的被动活动及功能锻炼，改善皮肤营养，防止肌肉萎缩。,术前护理,(3)大、小便异常的护理。如尿潴留者应留置导尿管，要多饮水，防止泌尿系统感染。如有大便秘结，应口服缓泻剂，经常食人粗纤维食物。对顽固性便秘者，必要时灌肠，及时排出粪便。 (4)手术前应了解病变部位性质及其上下节段和范围，以便于观察病情，做好术前准备工作。皮肤准备范
18、围：第12颈椎，要剃光头部毛发；第37颈椎，上至发际5cm，下至肩胛上角，两侧至腋中线；胸段，上至发际，下至尾骶部，两侧至腋中线；腰段至马尾部，肩胛下角至臀横纹，两侧至腋中线，剃阴毛；常规备血，术前晚禁食水。,术前护理,(5)术前晚给予肥皂水灌肠。 (6)术晨留置导尿管。按医嘱将所需药物、x线摄片、CT片送人手术室。 (7)准备硬板床。如有截瘫者加海绵垫。铺麻醉床。高位颈段手术者，备氧气、吸痰机、气管切开包等。,术后护理,(1) 生命体征的观察 术后保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧(氧流量24 L/min)。进行床旁心电监护，每小时测1次血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，并认真做好记录;密切观察患者
19、神志、瞳孔，面色、尿量的变化。 (2)体位护理 卧硬板床、海绵垫，术后去枕平卧6 h，12 h内取平卧位以利压迫伤口止血，每2 h翻身1次，翻身时保持头、颈、躯干呈一直线，滚动翻身，动作轻稳，切勿扭转，保持脊柱稳定，防止脊髓损伤,翻身后保持肢体处于功能位置，使患者舒适，预防压疮和肢体痉挛收缩。,术后护理,(3) 切口及引流管的护理 椎管内肿瘤手术创伤大，出血多，术后常规放置引流管，防止渗血积聚造成对硬脊膜的压迫。注意观察伤口敷料有无渗血渗液;保持引流管通畅，防止引流管滑脱扭曲、压迫;观察引流液的量、颜色及性状。一般术后4872 h引流量明显减少。当引流量400 ml/d且颜色呈鲜红色，提示为活
20、动性出血，应及时汇报医生处理。如引流量增加且颜色清亮，提示引流管内混有脑脊液，报告医生处理并采取头低脚高位，适当挂高引流球的位置，以防止引流过多致颅内低压，待引流液由血性变为无色清亮液则可拔管。,术后护理,(5) 按医嘱给予禁食，补液，第2天可进食流质，注意进食后有无腹胀情况出现。 (6)密切观察病情。颈段手术病人，定时测量生命体征、神志、瞳孔情况，并准确记录，及早发现脑疝的前驱症状，及时报告医生处理。遵医嘱及时应用脱水剂。保持体温正常。体温39 度者遵医嘱应用解热药及头部物理降温等，以减慢脑细胞代谢，减轻脑水肿。胸、腰段手术，测量血压、呼吸、脉搏，每小时1次，血压稳定后改为每23小时测1次。
21、术后24小时病情无特殊可按医嘱停止测量。,术后护理,(7) 颈髓或高位胸脊手术给予吸氧。观察病人呼吸及排痰情况，指导病人进行深呼吸和咳嗽排痰活动，做好吸痰和气管切开准备，预防呼吸道感染。 (8)留置导尿管的病人，每天清洗外阴2次，观察、记录尿液的颜色、性质和量。 (9)双下肢感觉、运动观察 患者麻醉清醒后注意观察其四肢感觉及活动情况，进行动态感觉平面及肌力测定，并与术前比较，发现异常及时报告医生处理。术后肢体恢复感觉期间，可能出现疼痛或麻木感，应向病人做好解释、安慰工作，术后2周，病人无截瘫情况，应鼓励下床活动，加强肢体功能锻炼。,术后护理,(10)预防并发症的护理。若肿瘤在手术中不能切除或部
22、分切除，或行椎板减压术，瘫痪部分大都不能恢复，需按截瘫护理。但瘫痪患者极易发生并发症，因此，必须做好以下的护理： 1)褥疮的预防。每2小时翻身1次，避免受压过长时间，以改善血液循环；保持床单干燥平整，衣服弄湿随时更换，保持皮肤清洁、干燥。,术后护理,2)预防肺部并发症。注意保暖，防止受凉。保持呼吸道通畅，翻身时轻扣背部或行雾化吸人，促使病人将痰咳出，预防坠积性肺炎发生。 3)泌尿道的护理。尿潴留者留置导尿管，每4小时放尿1次，导尿管每半个月更换一次，每日用盐水250或100ml加庆大一支膀冲，每日2次。每日2次清洁尿道口，注意无菌操作。,术后护理,4)轻腹胀及大便异常的护理。腹胀气者用松节油涂
23、擦腹部后用热水袋热敷或肛管排气法减轻胀气；大便失禁者易引起肛门周围及会阴皮肤红、肿、糜烂和炎症，护理病人时要保持该部位皮肤清洁、干燥，尿布要随时更换，每次便后用温水擦洗干净肛门周围及会阴部皮肤，如皮肤发生糜烂可涂氧化锌软膏或鞣酸软膏；大便秘结者可用轻泻剂或肠道润滑剂预防，若5天无大便可用甘油栓、开塞露、肥皂水或盐水低压少量灌肠。无效时，应戴手套用手指自肛门掏出粪块，注意动作要轻柔。,术后护理,5)肢体的护理。防肢体挛缩、畸形和肌肉萎缩，促进其功能恢复。每日按摩瘫痪肢体12次，每次510分钟；定时帮助病人做截瘫肢体的部位运动，每日l2次；轻瘫的肢体要鼓励病人进行主动活动，运动量逐渐增加；完全截瘫
24、或不完全截瘫病人，由医护人员帮助进行，先活动大关节，后活动小关节，逐渐增加活动量，保持瘫痪肢体的功能位置；防垂足，用护足架或枕头支撑足掌，若发生垂足则要将足底垫起使足背同小腿成垂直位。,放疗的护理,1做好放疗前的指导。耐心向病人解释，消除对放疗的恐惧，增强信心，使病人主动配合好。2要保护好放射野皮肤，避免化学、物理刺激，观察有无皮肤反应。3密切观察生命体征，瞳孔变化，准确记录。,化疗的护理,需密切观察化疗不良反应，常见有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振等。应鼓励病人进食高蛋白、高纤维素、清淡、易消化的半流质饮食。反应严重者给予镇静、止吐剂或配合针灸，如中脘、内关、曲池、足三里等穴位。补充液体，维持水
25、、电解质平衡。,出院指导,1出院后仍需睡硬板床，注意一字形翻身，保持头、颈、躯干一致，防止脊柱扭曲，造成脊髓再损伤。2保持背部伤口的清洁、干燥。3出院后半年内腰部不能大幅度旋转弯腰根据医生对术后脊柱稳定的判断，嘱患者术后3个月内在腰围保护下可离床活动，避免弯腰及抬重物。4出院后应避免重体力劳动，避免长时间的站立。,出院指导,5注意营养的均衡，多吃蔬菜、水果、粗纤维食物及易消化的食物，多饮水，保持大便的通畅。6术后有双下肢麻痹或功能障碍者，给患者做肢体按摩和被动活动，以促进肢体功能的恢复。语言障碍的病人要学会说话，速度放慢，并利用纸、笔进行交流。指导病人自我护理，以及利用上肢协助下肢活动。7出院后按时复查，术后3、6、12个月分别来院复诊，了解肿瘤切除后脊柱、脊髓情况以及病椎节段的稳定性、内固定位置、植骨融合情况等。,Thank You !,
