1、吞咽障碍的神经肌肉电刺激治疗NEUROMUSCULAR ELECTRICAL STIMULATION THERAPY FOR DYSPHAGIA,佛山市第一人民医院康复科脑科康复医院张盘德2016.08,1,内容,电极放置位置对疗效的影响,低频电疗的概念,低频电流和NMES的参数,脑卒中后吞咽障碍,吞咽障碍的 NMES治疗,2,佛山市第一人民医院The First Peoples Hospital of Foshan,百载医航 Spanning a Century of History,百年医院发展历程 the Hospital, Spanning a Century of History,T
2、he first president: Wenyon （18811893）,始建于1881年 Established in 1881 On October 14 1881 (the year Guangxu 7 of Qin Dynasty), London Missionary Society sent Charles Wenyon, a preacher as well as a doctor to Foshan destined to spreading public health commonsense and saving the public. Under the name of
3、Christian Society, he founded Guangji clinic in a big ware-store in Yinzuisha, Gangwalan near the railway station. It was the predecessor of Xundao hospital (the Methodist Missionary Hospital).,百年医院发展历程 the Hospital, Spanning a Century of History,1959年，被评为全国12家办得最好的专医院之一 in 1959, the hospital was ev
4、aluated to be one of the 12 best-managed regional hospitals. 1991年，成为卫生部审核的全国首批、全省首家三级甲等医院 In 1991, Guangdong Provincial Public Health Department issued number 1 certificate of Grade A Hospital at Class to my hospital.2012年，被誉为“中国医院现代化建设起点 In 2012, It was known as “A New Starting Point of Chinese ho
5、spital Modernization Construction”国际救援网络亚洲国际紧急救援中心合作医院 International rescue network Asia international cooperation hospital emergency center 2015年，成为广东省首家通过三甲复评的医院,Tongji Rehabilitation Hospital,R&D MU,The First People Hospital Group of Foshan,General Hospital,ChanchengHospital,Dermatology Hospital,
6、百年医院发展历程 the Hospital, Spanning a Century of History,成绩与荣誉 Achievements and Honors,医院现有用地面积11万多平方米，建筑总面积21万多平方米医院编制床位2000张，实际开放病床2400张；2015年门急诊人次315万；出院人次9.3万；住院手术4.6万台；平均住院日8.6天。,被誉中国现代化医院之起点 the starting point of Chinese modern hospital,成绩与荣誉 Achievements and Honors,自2011年起，在艾利比“中国地级城市医院竞争力排行榜”中名列
7、前茅 。 Since 2011, among the best in the the Ailibi list of Chinese prefecture-level cities hospital ,康复医学科,Rehabilitation Department,康复医学科简介-发展历史Introduction of Rehabilitation Department,1955年建立理疗室。1981年新门诊五层大楼使用后，理疗室迁至三楼，与新医科合并。1988年设立理疗科。1996年10月正式建立康复理疗科，设病床14张，1间运动作业治疗室，2间物理治疗室，2个门诊部。全科工作人员共21人。1
8、998年2月张盘德任科主任。,2002年5月“佛山市第一人民医院同济康复治疗区”成立2014年3月托管禅城区同济医院，更名为脑科康复医院,康复医学科简介-发展历史Introduction of Rehabilitation Department,在1990s、2000s年代，科室规模、效益、开展新技术等在国内综合医院康复医学科中名列前茅。总院康复科现有病床51张。医生9人，治疗师21人，护士16人。康复治疗设备价值900多万元。年出院病人约900人次，平均住院日约18天，年门诊量约16000人次，年康复治疗人次约35万项目人次。脑科康复医院现有病床140张，年出院3300多人次。家庭病床约30
9、0张。康复治疗师15人。,康复医学科简介-成绩与荣誉Introduction of Rehabilitation Department,2012年11月获得广东省临床重点专科2015年获佛山市医学重点学科培育科室2015年获得国家康复医学科住院医师规范化培训基地每年获得佛山市卫计局、佛山市科技局科研立项约4个；多次获得省级课题立项；完成了10多个康复医疗器械临床试验。,康复医学科简介-成绩与荣誉Introduction of Rehabilitation Department,2007年“人体平衡功能检测训练系统在康复医学的应用”获得佛山市科技进步三等奖。2015年“脑卒中和鼻咽癌放疗后吞咽障
10、碍的康复评估和康复治疗系列研究”获得2014年度佛山市科技进步一等奖。,康复医学科简介-成绩与荣誉Introduction of Rehabilitation Department,中山大学康复医学硕士研究生培养点佛山科技学院康复系教学基地2000年开始，多个院校康复治疗技术专业实习基地中山大学、南方医科大学、广东医学院的康复医学专业和社区卫生实习基地每年培养进修生、1-3个月培训班学员10-20人广东省全科医师培训、国家全科医师住院医师规陪基地,康复医学科简介-成绩与荣誉Introduction of Rehabilitation Department,康复科主任，脑科康复医院院长主任医师、
11、中山大学硕士研究生导师；中国医师协会康复医学科分会全国委员；中国医院协会康复医学科管理委员会委员；广东省医学会物理医学与康复分会副主委；佛山市医学会物理医学与康复分会主任委员；广东省康复医学会常务理事、康复治疗专业委员会副主委；广东省医师协会康复医学科常委；广东省医院协会康复医学科管理委员会副主委；广东省康复医学科质控中心副主任。中华物理医学与康复杂志编委、中华临床医师杂志电子版和中国康复医学杂志学术委员会委员。,张盘德,康复医学科简介-优秀团队Introduction of Rehabilitation Department,脑卒中吞咽障碍发病率,急性脑卒中患者约45%（30%70%）存在吞
12、咽障碍。Lawrence ES：44.7。Teasell R：55%的脑干梗塞患者临床判断有吞咽障碍。Mann G：临床评价为51，纤维咽喉检查为64。台湾陈氏：发病后8.4周用VFS评估误吸率为50，临床判断误吸率为42。发病后14.7周31的病人仍鼻饲。43%54%吞咽困难的卒中患者出现误吸；在这些患者中，37%进一步发展为肺炎，4%因肺炎而死亡。,17,脑卒中吞咽障碍的治疗,管饲吞咽训练神经肌肉电刺激肌电生物反馈疗法针灸,18,电疗法,电疗：electrotherapy，electric therapy，electric stimulation包括：直流电、低频脉冲电刺激、中频脉冲电刺激
13、射频（高频，diathermy）不属于电刺激疗法。the term diathermy means electrically induced heat， the use of high-frequency electromagnetic currents as a form of physical or occupational therapy and in surgical procedures.,19,低频电疗法,频率1000Hz以下的脉冲电流称为低频电流，或低频脉冲电流。应用低频脉冲电流来治疗疾病的方法谓之低频电疗法。低频电流的特点是：无明显电解作用；对感觉神经和运动神经都有强刺激作用；
14、无热作用。,20,低频电流的分类及各参数的意义,按波型：有三角波、方波、梯形波、正弦波、阶梯波、指数波等 按有无调制：分为调制型和非调制型 按电流方向：分为单相和双相,21,22,23,低频电流的分类及各参数的意义,频率（f）：每秒钟内脉冲出现的次数，单位为赫兹（Hz） 周期（T）：一个脉冲波的起点到下一个脉冲波的起点相距的时间，单位为ms或s。 波宽：每个脉冲出现的时间，包括上升时间、下降时间等，单位为ms或s 。神经组织可以对0.03ms（有人认为0.01ms）宽度的电流刺激有反应，而肌肉组织兴奋必须有更长的脉冲宽度和更大的电流强度。,24,25,低频电流的分类及各参数的意义,波幅：从基线
15、上升或下降的幅度，最大波幅（峰值）是从基线起到波的最高点之间的变化量。脉冲间歇时间：即脉冲停止时间，等于脉冲周期减去脉冲宽度的时间，单位为ms或s。 通断比（ratio）：是指脉冲电流的持续时间与脉冲间歇时间的比例。 占空因数（duty cycle）：是指脉冲电流的持续时间与脉冲周期的比值，通常用百分比来表示。,26,27,兴奋与波形的关系,28,兴奋与波形的关系,29,电荷-时间曲线,30,低频电疗的分类, 主要刺激神经肌肉、使肌肉收缩的低频电疗法：神经肌肉电刺激疗法（NMES）、功能性电刺激疗法（FES）、感应电疗法。 主要作用为镇痛或促进局部血液循环的低频电疗法：间动电疗法、超刺激电疗法
16、、经皮电刺激神经疗法（TENS）、透皮电刺激神经疗法（PENS）、高压低频脉冲电疗法（HVPC）、脊髓电刺激疗法（SCS）。,31,低频电疗的分类, 促进骨折和伤口愈合的低频电疗法：电极植入式微电流刺激疗法、TENS、HVPC。 以其他治疗作用为主的低频电疗法：电兴奋疗法、电睡眠疗法、直角脉冲脊髓通电疗法。,32,电刺激疗法的作用,1. Pain management2. Treatment of neuromuscular dysfunction3. Improves range of joint mobility4. Tissue repair5. Acute and chronic ed
17、ema6. Induces arterial, venous and lymphatic flow7. Iontophoresis8. Urine and fecal incontinence：Affects pelvic floor musculature to reduce pelvic pain and strengthen musculature,33,神经肌肉电刺激疗法（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）,波型： 常见NMES的波型有两种：不对称双相方波和对称双相方波。前者有阴阳极之分，一般用阴极作主极，用于小肌肉、肌束的刺激。后者没
18、有极性，用于大肌肉和肌群的刺激，失神经支配肌肉的NMES一般用指数波（三角波） 脉冲宽度： 一般0.20.4ms之间。对于正常神经支配的肌肉（包括上运动神经元麻痹的肌肉），波宽0.3ms的电流比0.05ms或1ms的电流更舒适，不易引起疼痛。 对周围神经损伤后的肌肉，波宽在一般在10500ms之间。,34,频率：在100Hz以下。临床常需要使肌肉达到完全强直收缩。对正常肌肉，频率在30Hz以上。对失神经支配的肌肉，引起强直收缩所需的频率更低。 占空系数和通断比：通断比在1:11:15之间。病情越严重，所需的占空系数和频率就越低。上升时间：失神经支配肌肉的NMES采用指数波，其上升时间在数十ms
19、至500ms之间。,神经肌肉电刺激疗法（Neuromuscular Electrical Stimulation，NMES）,35,神经肌肉电刺激,36,FDA certification in USA,Relaxation of muscle spasms;Prevention or retardation of disuse atrophy;Increasing local blood circulation;Muscle re-education;Immediate post-surgical stimulation of calf muscles to prevent venous t
20、hrombosis;Maintaining or increasing range of motion.,37,NMES与FES的关系,范畴图,电刺激疗法electric stimulation therapy,低频电疗占电刺激的主要部分Low frequency electric stimulation therapy,在国外，NMES和TENS是应用最多的低频电疗法,FES属于NMES的一部分,FES,NMES,低频电刺激,电刺激,38,颈前吞咽肌肉,浅层: 颈阔肌、胸锁乳突肌中层:舌骨上肌，舌骨下肌二腹肌，下颌舌骨肌颏舌骨肌，茎突舌骨肌肩胛舌骨肌，胸骨舌骨肌胸骨甲状肌，甲状舌骨肌深层:
21、椎前肌，前、中、后斜角肌,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,1980s 吞咽肌电刺激开始应用；1996年, Freed 等详细描述了颈前肌肉电刺激改善吞咽障碍的方法。2002年美国FDA批准了 VitalStim Therapy ，从此电刺激大量应用于各种原因导致的吞咽障碍。但对疗效和治疗方法的争论也更加激烈。Ludlow 等首先报道感觉阈强度的电刺激也能减少慢性吞咽障碍病人的误吸率。,40,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,电刺激的长期疗效一项有99个病例的对照研究：2年后, 89% 的电刺激组病人吞咽功能明显改善，冰刺激组只有67%。 Freed ML . Respir Care. 2001; 46(
22、5):466474. Park等对健康受试者电刺激舌骨下肌群同时用力吞咽，每天刺激20min，2周后受试者舌骨上抬幅度明显增加，前移幅度无明显变化。 Park JW. Dysphagia. 2009; 24(3):296301. 但另一项研究并没有发现电刺激后健康人颈前肌群的肌电图改变。Kiger M 报道电刺激对恢复期中风病人的吞咽功能的改善与常规吞咽训练比较无明显差异。,41,42,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,43,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,44,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,45,2015年一项荟萃分析：22个研究，只有3个符合要求。 73个脑卒中后吞咽障碍病例，平均年龄7211.8岁。
23、 治疗电刺激电流强度 16.86.6 mA 治疗时间 2周,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,Compared with no/sham stimulation, PES was associated with lower PAS, 3.41.7 versus 4.11.7, (P= 0.02), lower DSRS(吞咽障碍严重程度评分）, 3.53.8 versus 4.94.4, (P = 0.04). Length of stay in hospital tended to be shorter: 50.225.3 versus 71.260.4 days (P= 0.11). Funct
24、ional outcome and death did not differ between treatment groups. Conclusions: PES was associated with less radiological aspiration and clinical dysphagia and possibly reduced length ofstay inhospital across three small trials. 减少误吸，改善吞咽功能，可能降低住院日,46,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,47,PAS误吸评分,吞咽障碍严重程度评分,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,
25、48,Kil-Byung Lim, Ann Rehabil Med, 2014;38(5):592-602,49,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,47例中风恢复期（3个月）吞咽障碍病人。分成3组：常规训练组：CDT, 4wksrTMS组：1 Hz, 20 min/d, 5 d/wk*2wksNMES组：VitalStim , 2通路，纵向排列， 300 s, 80 Hz, 30min/d, 5 d/wk*2wks,50,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,51,结论：NMES和rTMS都能促进吞咽功能早期恢复。,L. ROFES Neurogastroenterol Motil (2013) 25, 88
26、8 20例慢性期中风病人，分2组用感觉阈( 电极位置thyrohyoid)、运动阈( 电极位置suprahyoid)电刺激，80Hz, 700 s, 1h/d, 5d/wk, *2wks,52,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,53,吞咽障碍电刺激治疗文献回顾,54,电极位置对效应的影响,电刺激的即刻效应 ：电极放置位置: (a) only above the hyoid bone; (b) only below the hyoid bone；(c) both above and below the hyoid bone. 正常受试者观察：（a）能使舌骨上抬前移；（b）和（c）使舌骨下降；都不能增加
27、正常人的吞咽通过时间；（a）能使声带内收2.4-2.8，但并不能真正保护气道。对吞咽障碍病人，（b）和（c）电刺激使舌骨下降，但感觉阈电刺激也能降低误吸的发生。电极最好放置在舌骨上肌群。舌骨下肌群比舌骨上肌群更大、更表浅，易被刺激。,55,电极位置对效应的影响,观察不同位置电刺激对健康人和帕金森病吞咽障碍病人的吞咽时刻参数的影响 Dysphagia (2012) 27:528537 ,56,电极位置对效应的影响,57,P0.05,P0.05,咽腔滞留时间,舌骨水平前移时间,电极位置对效应的影响,Ludlow, et al：在吞咽时和休息时电刺激使舌骨明显下降；电刺激后误吸减少的病人舌骨有更大的
28、下降幅度。作者认为电刺激使舌骨咽喉上升是有害的。 they concluded that transcutaneous electrical stimulation would be detrimental to hyolaryngeal elevation in dysphagic individuals. 【这一观点的争议很大】,58,电极位置对效应的影响-对健康人,Sae Hyun Kim, Ann Rehabil Med 2015;39(4):535-544,59,电极位置对效应的影响-对健康人,60,20个健康受试者，VitalStim电刺激，80Hz，700s。VFSS评估：5ml
29、 流质吞咽,61,62,电极位置对效应的影响-对健康人,结论：舌骨下电刺激使舌骨基点下降，吞咽时产生更大的上升幅度，可以作为舌骨上肌群的抗阻训练、运动再学习训练，对吞咽障碍可能是有效的。,63,电极位置对效应的影响-对健康人,Hoo Young Lee, Ann Rehabil Med, 2015;39(2):199-209,64,电极位置对效应的影响-对病人,15例吞咽障碍病人。VitalStim电刺激，80Hz，700s。评估： Rosenbek Penetration-Aspiration Score (PAS) ， NIH-SSS,65,电极位置对效应的影响-对病人,66,电极位置对效
30、应的影响-对病人,67,结论：电刺激可以改善非脑干损伤病人的吞咽功能，对误吸和渗漏无明显作用。不是所有吞咽障碍病人都适宜电刺激治疗。,电极位置对效应的影响-对病人,PES治疗基本参数,经皮表面电刺激、透皮电刺激NMES方法、肌电生物反馈电刺激方法波形：双相方波，指数波电极：直径2cm，1-2路输出波宽：200700s频率：40-80Hz通断比：1:1 ，59s:1s强度：感觉阈，肌肉收缩时间：2060min/次, 2-5次/周,68,电极放置位置（争议很大）,感觉阈电刺激：舌骨上、下，舌骨上+舌骨下运动阈电刺激舌骨上：常用，休息和吞咽时都可以用舌骨下：电刺激时做空吞咽动作，增加舌骨上肌群的阻力
31、，增强肌力训练；电刺激时不要吞咽食物，有增加误吸的可能；休息时电刺激并不能增强舌骨上肌群肌力。,69,电极放置位置（争议很大）,舌骨及舌骨下肌肉障碍者：1.正中垂直并置法：第1电极沿正中线置于舌骨上方，第4电极不要置于环状软骨之下。2.双侧垂直并置法：第1电极置于一侧舌骨上方，第2电极置于甲状软骨水平。,70,电极放置位置（争议很大）,原发性会厌谷滞留和喉部移动障碍的患者：1.水平和垂直并置法：第1、2电极置于舌骨上方水平排列，第3、4电极沿正中线垂直排列（甲状软骨切迹上下方）。2.双侧垂直并置法：第1电极置于一侧舌骨上方，第2电极置于甲状软骨水平。,71,电极放置位置（争议很大）,口腔期吞咽障碍患者：舌骨上水平排列和面颊部并置法。棒状电极刺激舌肌、软腭、面颊部肌肉。,72,我们的研究,吞咽障碍患者VitalStim电刺激不同电极放置位置对他功能的影响-VFSS造影检查结果：,73,74,脑卒中病人,75,76,脑卒中吞咽障碍病人,小 结,脑卒中后吞咽障碍的发生率高，应早期评估和治疗,NMES对吞咽障碍有肯定的疗效,电极放置不同位置对吞咽功能的影响不同,77,NMES配合吞咽训练疗效更好,NMES的参数、电极组合位置仍需继续研究,78,谢谢大家,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,18038861965,,,
