1、腹部影像诊断CT基础,主要学习内容,腹部的常用影像学检查方法腹部脏器的断层解剖学基础腹部常见疾病的影像诊断（CT）分类：肝、胆、胰、脾、腹膜及腹膜间隙、肾、肾上腺、输尿管、膀胱、生殖,腹部影像学临床应用,X线空间分辨率高，造影检查有优势，通常用于空腔脏器的造影检查（胃肠道）B超实质脏器的基本检查，胆系疾患如胆结石的首选检查方式CT密度分辨率高，对于实质性脏器病变敏感性、准确性较高，并可以使用CT增强对比技术进一步定性检查MR可三维成像观察，观察胆道、尿道系统三维成像有优势，但价格较贵,腹部CT平扫检查,（一）扫描前准备：扫描前30分钟空腹，口服1-2%的复方泛影葡胺（离子型单体碘造影剂）或温开
2、水800-1000ml。如观察盆腔、膀胱，需憋尿。（二） 平扫 仰卧位，扫描时屏气，腹部为从膈顶扫至双肾下缘，盆腔为从髂嵴连线扫描至耻骨联合下缘，多行螺旋扫描，层厚较大脏器一般为810mm，较小脏器用35mm（三） 窗宽窗位：腹部 窗宽200300 窗位4060 盆腔 窗宽300400 窗位3060,腹部CT增强检查,必须先做碘过敏试验，阴性后方可进行通常采用团注法：将50100ml含碘造影剂经静脉每秒25ml大量快速注射后，根据所检查的器官不同，采用不同延迟时间进行扫描各脏器推荐延迟扫描方案：肝脏三期：动脉期2025秒，门脉期6575秒， 延迟期180秒以上 （小半分-1分-3分+）胰腺两期
3、：动脉期25秒，静脉期6075秒；肾脏两期：皮质期2530秒，髓质期70100秒,肝脏CT检查的目的,肝脏CT检查的主要目的在于确定肝内占位性病变并提出定性定位诊断鉴别右上腹肿块的来源，以及与周围邻近组织器官的关系了解肝脏的结构和其它病变，如门静脉高压的原因及程度。,肝脏的正常CT平扫表现,1、肝大小、形态、轮廓2、肝实质：密度均匀，CT值40-70Hu，正常应高于上腹部其它脏器如脾脏等。3、肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门区域和下腔静脉区越粗大。4、肝内胆管：正常不显示。5、增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升高。,肝脏:实质密度均匀，各
4、叶比例正常，轮廓光整。胰腺:为横行长条状，密度亦较均匀；在腹部中央区粗条状软组织密度灶，为胰体部，下腔V的前方，肠系膜上 A,V的右则为胰头部，近脾门处为胰尾部。双肾:位于脊椎两旁,呈椭圆形，周围实质密度均匀强化.脾：密度均匀，位于左上腹部，胰腺后方可见由左侧（脾门）向右走行的显著增强的粗条状影为脾V。,（一）正常CT片,左肝,胃,脾,降主动脉,右肝,肝门区门静脉,下腔静脉,脾,腹腔干,门静脉,胰腺,胃,胆囊,胆囊,十二指肠,下腔静脉,双肾,十二指肠,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉与脾静脉会合为门静脉,胰尾,左肾静脉汇入下腔,十二指肠水平部,肝脏的正常CT增强表现,螺旋CT三期增强扫描：动脉期，
5、2025秒，肝内动脉明显强化，肝实质无或轻度强化门静脉期， 6575秒，门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化延迟期（门静脉晚期、肝实质期、平衡期），180秒以上，门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化的峰值，此时静脉血管的密度与肝实质相当或低于后者。正常肝内胆管分支细小，平扫增强都不易显示,肝脏常见疾病,脂肪肝肝硬化肝脓肿肝内占位-肝囊肿 肝血管瘤 原发性肝癌- 肝细胞肝癌 肝转移瘤 胆管细胞癌 混合性肝癌,脂肪肝,脂肪肝为肝内脂类代谢异常，主要是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，导致肝细胞脂肪变性。主要原因有：肥胖症肝内脂肪浸润。糖尿病。酒精中毒。肝炎、肝硬化。药物性。肝代谢性疾病
6、。根据脂肪浸润程度及分布范围不同，分为限局性和弥漫性两种。病理及临床病程为可逆性,脂肪肝的CT表现,1、平扫：形态饱满，密度低于脾脏，血管影显示清楚2、增强：轻度强化或强化不明显3、局灶性:肝内不规则或扇形分布的密度减低区，无占位，血管走行正常4、弥漫性：肝内实质密度普遍降低，CT值低于正常10HU以上,肝硬化,肝硬化是指以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征的慢性肝病，肝实质细胞由于各种原因发生坏死，继而纤维结缔组织增生，肝细胞代偿性结节状再生，正常肝小叶结构被取代。至晚期肝脏则呈现硬化、萎缩，临床上以肝功能损害、门静脉梗阻及高压为主要表现。主要原因分为：肝炎、酒精中毒、慢性胆道梗阻、心功能不全、
7、药物中毒、寄生虫等，还有一些原因不明。,（中晚期）肝硬化的CT表现,形态改变：肝普遍萎缩、肝叶比例失调、肝裂增宽、肝表面凹凸不整。密度改变：肝硬化再生结节为相对较高密度；合并脂肪变性时，肝脏密度可减低继发门静脉高压改变：门脉扩张变形、 脾大、腹水、 侧支循环形成（食道、胃底、脾门附近“蚯蚓状”静脉曲张）,肝脓肿,是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移
8、行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。临床上起病急，进展快，常合并有炎性化脓中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。,肝脓肿CT表现,（1）平扫：肝脓肿可发生于各肝叶，但以右叶多见，可单发或多发，呈大小不等片状低密度影，CT值-1035HU，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁则较厚。（2）增强：由于典型三层病理改变，增强CT表现为，中心坏死区无强化，可有气体，中间层为介于液化坏死区与正常肝组织之间，呈以低密度为主的轻度强化“花环”，外围层为移行层，血管丰富，表现为与正常组织分界模糊的强化“晕环”。慢性肝脓肿由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织包膜，脓肿壁呈边界清晰
9、的显著环形强化。（3）脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。,肝囊肿,分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿。囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大临床一般无症状，多于体检B超时偶然发现。本病具有女性多、高龄者多倾向,肝囊肿CT表现,CT表现： （1）肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，CT值接近水，多为0-20Hu，囊壁菲薄而不易显示。 （2）增强扫描后无强化，囊肿更清晰。 （3）多囊肝与多发肝囊肿的区别：数目数得清与数不清，是否合并其他脏器囊肿,肝血管瘤,是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。
10、大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。病理改变为肿瘤外可见结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，其内由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。,肝海绵状血管瘤CT表现,平扫为类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀。较大血管瘤者中心常伴有低密度区（纤维化、血栓）或高密度区（钙化）。增强扫描早期，3060秒 ，血管瘤边缘显著强化呈结节状或“岛屿状” 。增强扫描中期，2分钟后，可见增强范围逐渐向中心扩展，密度逐渐减低，增强扫描后期，与肝密度相同整体呈现：“快进慢出” “早出晚归” “农村包围城
11、市”,肝血管瘤,平扫：右肝叶后段可见一约5cm5cm大小低密度病灶，与周围肝组织分界尚清楚。 增强扫描：增强早期，可见上述病灶边缘呈点状、团絮状密度增高，增强后期密度增高强化影逐渐向病变中心区延伸，病灶低密度区逐渐变小。 延迟扫描，病灶区强化影与肝脏呈等密度改变。 诊断为右肝前叶血管瘤。,平扫,增强（早期）,增强（晚期）,延迟,原发性肝细胞癌,在我国是最常见的恶性肿瘤之一， 70继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。 本病根据病理分为三型： 1.巨块型：肿瘤直径5cm，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些可见到肿瘤周边的假包膜。 2.结节型：肿瘤直径5cm，单发或多发，分布在肝内的结节状肿
12、块。 3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。 临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛。后期有肝大及肝脏肿块。黄疸为晚期症状。化验检查AFP常升高，阳性率70。,原发性肝细胞癌的CT表现,CT平扫：表现为单发或多发的边缘不规则的低密度病灶，边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊，合并坏死和囊变则密度更低，伴出血呈高密度改变。CT增强扫描3期表现：动脉期病变明显强化，呈不均匀强化，密度高于正常肝，边界较平扫清楚，也可见花边状改变及周围低密度环。门静脉期病灶内对比剂浓度开始下降，正常肝开始强化，门静脉晚期病灶密度降低，相对低于正常肝实质。整体呈现 “快进
13、快出” “游击战”整体伴发改变：癌瘤处肝体积增大，轮廓隆凸，肝门变形移位。临近器官受压侵润。肝门腹膜后淋巴结肿大,肝硬化表现，门静脉瘤栓。,肝脏转移瘤,肝脏是转移瘤的常见部位之一。肿瘤均可经血行或淋巴途径转移至肝脏，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。其组织学特征与原发癌相似。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA高值有一定意义。,肝脏转移瘤的CT表现,（1）平扫：肝内单发或多发圆形或分叶状肿块，大多表现为低密度，多在低密度病变内存在更低密度区域，边
14、界多为模糊不清。此外如大肠癌、卵巢癌等的肝转移性肿瘤可合并有钙化。（2）增强：肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形不规则强化，部分可见“牛眼征”，表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。,胆囊正常CT表现,正常胆囊在平扫CT上为低密度、卵圆形，横断面约4cm5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，胆囊壁厚度不超过23mm，均匀一致。正常肝内胆管和左右肝管可不显示肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前。胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下腔静脉前方，约1/3可显示，其直径不超过10mm增强CT可使胆道系统显示的更清楚。,胆道系统,胆囊常见疾病
15、,胆囊炎-急性胆囊炎 慢性胆囊炎胆石症-胆囊结石 胆管结石胆囊息肉样病变胆系肿瘤-良性 恶性-胆囊癌,急性胆囊炎,起病主因为胆囊管梗阻、胆汁滞留70%合并存在胆结石基本病理改变为粘膜充血、水肿，上皮细胞变性、坏死、脱落，囊壁可见不同程度中性粒细胞浸润及脓性渗出物覆盖。胆囊呈刺激性扩张常见40岁妇女，持续性右腹痛，阵发加剧，反射至右肩部、右肩胛骨下角区，体温升高，多不伴或伴轻度黄疸,急性胆囊炎CT表现,平扫：、胆囊增大，横径大于4.5cm 、胆囊壁厚，大于3mm，边缘模糊，周围环状水肿带 、胆囊穿孔形成脓肿，正常胆囊周围脂肪间隙消失，出现局限性低密度区 、常合并胆囊结石增强：粘膜层由于炎症充血而
16、增强，呈线条状致密影，浆膜层由于水肿，呈低密度带环绕胆囊壁，即“晕区”,慢性胆囊炎,可由急性胆囊炎演变而成，也可以为原发的慢性炎症基本病理为囊壁纤维组织增生，呈弥漫性增厚，肌层萎缩，可伴有钙化，囊腔变小，收缩机能减退多为老年病人，症状为不典型消化功能减退、间歇痛、腹胀,慢性胆囊炎CT表现,平扫： 、胆囊缩小 、胆囊壁增厚 、胆囊壁钙化（形成所谓“瓷胆囊” ） 、常合并胆囊结石 增强扫描： 胆囊壁由于纤维组织增生而强化不明显,胆系主要疾病 胆石症,胆色素结石 +胆固醇结石=混合性结石持续疼痛、呕吐提示并发炎症或结石嵌顿 分为胆囊结石与胆管结石超声检查敏感度很高，成为临床诊断胆石症的首选方法,胆石
17、症CT表现,1、色素性结石：成分以胆红素钙为主，含有少量胆固醇，分为泥沙样及沙粒样两种，常聚集在一起，常见于胆管内，呈块状高密度影，于胆囊内则呈分层泥沙样沉积2、胆固醇结石：多呈圆形或椭圆形，表面光滑或呈球状，多见于胆囊内，常为单发，表现为圆形或椭圆形等低密度影，或环状高密度影包裹的等低密度影3、我国最常见为囊内以胆红素为主的混合性结石4、多合并胆囊炎，可合并胆管炎、胆管扩张,胆囊癌,病理上多为腺癌，少数为鳞癌。 CT表现 （1）平扫 腔内结节型：从胆囊壁突入腔内的单发或多发乳头状软组织密度结节，胆囊腔仍明显可见。胆囊壁增厚型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚。 肿块型：表现为与肝实质密度相似的
18、实性软组织肿块，胆囊腔大部或完全消失，此型多为晚期表现。阻塞型：肿瘤侵犯胆囊管造成阻塞，胆囊积液扩大，肿瘤小常不易发现。 （2）增强扫描：病变可中度强化。,胆囊癌 （结节型） CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。,胆囊癌 （厚壁型） CT增强示胆囊壁广泛不规则增厚。,.,胆囊癌 （肿块型） 胆囊内不规则肿块，邻近肝脏受累。胆囊癌约有80位于胆囊颈部或底部 .,胰腺正常CT表现,CT正常表现，在横断面上，胰腺呈凸向腹侧的带状影，自胰头至胰尾逐渐细小。胰腺实质密度均匀，略低于脾钩突是胰头部最低的部分，表现为胰头部向肠系膜上静脉后方的楔形突出。脾静脉沿胰腺后缘走行，是识别胰腺的重要指标胰管位于胰腺
19、的前部，常不显示或显示24mm大小的低密度线影。增强扫描胰腺密度均匀增高胰腺的大小，正常胰头、胰体和胰尾与胰腺长轴垂直的径线可达3cm、2.5cm和2cm，但应注意胰腺的大小、形态、位置均有一定变异,肥胖者由于胰腺组织脂肪浸润表现为羽毛状,胰腺常见疾病,胰腺炎-急性胰腺炎 慢性胰腺炎胰腺占位-良性 恶性-胰腺癌-胰头癌 胰体癌,急性胰腺炎,由胰蛋白酶自身消化作用引起壶腹阻塞、壶腹括约肌痉挛、乳头水肿引起胆汁逆行反流，激活胰蛋白酶，胰蛋白酶后又激活其他酶，引起自身消化胰腺本身坏死、溶解，同时胰腺血管壁及胰腺导管被破坏，并伴有周围炎性渗出，最终可进展为不可逆的慢性胰腺炎分为水肿性（间质性）及出血坏
20、死性临床表现为剧烈上腹痛、恶心呕吐、发热,急性胰腺炎的CT表现,形态-弥漫或局灶性体积增大，轮廓不清密度-胰腺密度减低（弥漫或局灶性）周围-胰周筋膜增厚、胰周渗出积液 肾前筋膜增厚、肾前间隙积液增强-坏死区不增强,胰腺癌,来源于胰导管上皮、腺泡或胰岛，男女来源于胰导管上皮者较多，多发生于胰头，胰头癌占总数的2/33/4，早期即出现胆道梗阻，出现进行性梗阻性黄疸来源于腺泡者较少，多发生于胰体尾部，胰体尾部癌占总数的1/31/4恶性程度高，进展迅速临床表现为腹痛、黄疸、消瘦、消化不良,胰头的表现特征,胰头增大，比例失调邻近血管侵犯、变形（脾A、V，门V）胰管扩张、“双管征”（典型征象）可有肝、肺转移HRCT胰腺内小脂肪间隙消失增强检查为相对低密度,脾正常CT表现,CT平扫脾近似于新月形或内缘凹陷的半圆形，密度均匀，略低于肝脏。增强扫描动脉期脾强化密度不均，静脉期和实质期脾的密度逐渐均匀一致正常脾前后径平均10cm，宽6cm,脾增大,（1）脾最上层面+最下层面距离超过15cm。（2）大于5个肋单元。（3）脾脏下缘超过肝脏下缘。,脾囊肿同肝、肾囊肿，平扫呈水样低密度，境界清晰；增强后无强化,脾外伤,
