1、 结核病治疗 指南第四版中国疾控中心结核病预防控制中心 翻译结核病治疗 指南第四版中国疾控中心结核病预防控制中心 翻译2目 录缩略语 .5致 谢 .6前 言 .7内容提要 .9简 介 .201.1 本章目的 .201.2 指南的目的 .201.3 目标受众 .201.4 范围 .201.5 为何需要新版本？ .201.6 方法 .221.7 国际结核病关怀标准 .251.8 失效日期 .25病例定义 .272.1 本章目的 .272.2 定义结核病病例的目的 .272.3 病例定义 .272.4 结核病发病部位 .282.6 既往治疗史：患者登记类别 .302.7 HIV 感染状况 .31标准
2、治疗方案 .333.1 本章目的 .333.2 治疗的目的 .333.3 基本抗结核药物 .333.4 既定患者组的标准治疗方案 .353.5 新患者 .353.6 既往治疗患者和耐多药患者 .38治疗监测 .524.1 本章目的 .524.2 患者监测 .5234.3 评估新增和既往治疗肺结核患者的治疗反应，并根据评估结果采取措施 .524.4 肺外结核 .554.5 记录标准化治疗转归 .564.7 治疗中断的处理 .574.8 预防药物不良反应 .574.10 采用以症状为基础的方法处理抗结核药物的不良反应 .58艾滋病与活动性结核病的共同管理 .625.1 本章目的 .625.2 所有
3、 结核病患者或疑似患者的 HIV 检测和咨询 .625.3 结核病患者的艾滋病预防 .645.4 HIV 感染者的结核病治疗 .645.5 复方新诺明预防性治疗 .655.6 抗病毒治疗 .655.7 药敏试验 .675.8 结核病治疗期间的患者监测 .675.9 接受抗病毒治疗的 HIV 感染者被诊断出结核病的考虑事项 .675.10 艾滋病相关预防、治疗、关怀和支持 .68监督和患者支持 .716.1 本章目的 .716.2 患者、结核病防治规划工作人员、社区和其他医务人员的作用 .716.3 督导治疗 .726.4 采用以患者为中心的方式提供关怀和治疗 .736.5 防止治疗中断 .75
4、耐药结核病治疗 .787.1 本章目的 .787.2 绿灯委员会计划 .787.3 耐多药结核病治疗药物分组 .797.4 设计耐多药结核病治疗方案的一般原则 .807.5 耐多药结核病治疗的规划管理策略 .817.6 选择国家标准耐多药结核病治疗方案 .847.7 选择个体化耐多药结核病治疗方案 .857.8 耐多药结核病患者监测 .867.9 耐多药结核病治疗的持续时间 .867.10 治疗其他耐药类型的结核病（非耐多药） .8647.11 登记和报告耐药结核病例、评估治疗转归 .87肺外结核和特殊情况下 结核病的治疗 .88结核病的治疗 .888.1 本章目的 .888.2 肺外结核的治
5、疗 .888.3 重要的药物相互作用 .898.4 特殊情形下的治疗方案 .89附件 .92基本一线抗结核药物 .93构成建议基础的证据汇总 .102和考虑事项 .102结核病治疗转归 .114第四版的实施和评估 .115针对未来研究的建议 .121指南编写组 （技术开发组） 成员 .1235缩略语AFB 抗酸杆菌AIDS 获得性免疫缺陷综合征ART 抗逆转录病毒治疗DOT 直接面视督导下治疗DOTS 国际推荐的结核病控制策略DRS 耐药监测DST 药物敏感试验E 乙胺丁醇EPTB 肺外结核 EQA 室间质量保证 FDC 固定剂量复合剂GLC 绿灯委员会H 异烟肼HIV 人类免疫缺陷病毒IST
6、C 国际结核病关怀标准MDR 耐多药MDR-TB 耐多药结核病NNRTI 非核苷类逆转录酶抑制剂NRTI 核苷类逆转录酶抑制剂 NTP 国家结核病防治规划 PTB 肺结核R 利福平S 链霉素 TB 结核病 TB/HIV 结核菌/人类免疫缺陷病毒双重感染XDR-TB 广泛耐药结核病Z 吡嗪酰胺6致 谢世界卫生组织遏制结核病部衷心感谢指南编写组的成员（见附件6），包括组长Jeremiah Muhwa Chakaya 。Richard Menzies（加拿大蒙特利尔麦基尔大学）、Karen Steingart和Phillip Hopewell（美国旧金山加利福利亚大学）以及Andrew Nunn和P
7、atrick Phillips（英国医学研究委员会）组织相关人员汇总并评估了各项建议的证据。Suzanne Hill和Holger Schnemann组织了指南编写组的会议。外部评审组提供了宝贵的反馈意见（详见附件6）。指南评审委员会提供了其他反馈和支持（主席Suzanne Hill；秘书Faith McLellan）。全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金为本指南的出版提供了部分资金支持。本文件由Sarah Royce和Malgorzata Grzemska 制定。Dorris Ortega提供了协助。7前 言世界卫生组织遏制结核病部遵循世界卫生组织新的循证指南规程，制定了第四版结核病治疗指南。新
8、版指南提出了若干重要建议。首先，第四版指南建议将2个月利福平（2HRZE/6HE）治疗方案替换为6个月利福平（2HRZE/4HR）治疗方案，这样可以减少复发和治疗失败的情况。新的治疗方案可以减轻结核病第二次发作给患者造成的痛苦，节省患者和项目的资源。第二，第四版肯定了此前世界卫生组织有关所有既往治疗患者在治疗开始时接受药敏试验（DST）的建议。发现并治疗患耐多药结核病（MDR-TB）的既往治疗患者有助于改善他们的治疗转归。及时发现并妥善治疗耐多药结核病的新建议，还可提高挽救生命的诊疗服务的可及性。一线药物复治方案（以前称为“二类”治疗方案）对于耐多药结核病效果不佳；因此必须及早发现耐多药结核病
9、，以便启动有效的治疗方案。第三，为了发现耐多药结核病，需要在国家实验室加强综合方案的基础上扩大药敏试验实施能力。第四版根据实验室技术的发展及各国在实验室能力建设方面的进展对治疗方案提出了指导。对于使用快速分子检测法的国家来说，利福平/异烟肼药敏试验结果可在1-2天内得出，从而决定个体患者启用哪种治疗方案。有了快速检测法，就无需在长时间等待药敏试验结果的过程中进行盲目治疗了（液体培养需要数周，固体培养需要数月）。新版指南建议采用传统药敏试验方法的国家使用经验治疗方案，因为试验结果需要一段时间才能得出。如果出现耐多药结核病的可能性很高，在得到药敏试验结果之前推荐使用耐多药经验治疗方案。需要耐药监测
10、（DRS）数据或调查来确定耐多药结核病现患率最高的结核病患者群组，例如既往治疗失败的患者。实施这些建议需要各国将耐多药结核病治疗方案纳入其治疗标准中，并与绿灯委员会开展合作。第四，诊断既往治疗患者中的耐多药结核病患者并提供有效治疗十分有助于遏制耐多药结核病的 传播 。新版还涉及了预防 获得性 耐多药结核病，特别是那些开始治疗时就已出现异烟肼耐药的新结核病患者。对构成新版指南证据基础的meta分析显示，耐异烟肼的新结核病患者获得其他耐药性的风险大大增加。为防止现有耐药性的扩大，新版指南提出为异烟肼耐药的新患者的继续期治疗加入乙胺丁醇的建议。此外，强化期每日服药也有助于减少获得性耐药，特别是对于治
11、疗前耐异烟肼的患者而言。最后，新版重申了此前的督导治疗建议，以及使用抗结核药物的固定剂量复合剂和药盒作为预防获得性耐药的进一步措施。8通过采用新的世界卫生组织循证指南规程，揭示了许多关键的、一直没有答案的问题。治疗耐异烟肼结核病及预防耐多药的最佳途径是什么？HIV阳性患者结核病治疗的最佳疗程是什么？哪些患者最易复发，如何发现并治疗他们？为以后的研究确定此类关键问题是新版指南的一个重要成果，这需要我们认真采取后续行动，以便回答这些问题，从而进一步加强结核病诊疗服务。随着新的研究得出更多的知识，新的实验室技术得以引进，以及新的药物得以发现，我们会对指南进行更新和修订。与此同时，世界卫生组织承诺全力
12、支持各国实施并评估第四版结核病治疗指南，以便汲取经验教训，改善高质量、挽救生命的结核病诊疗服务的可及性。Mario Raviglione博士世界卫生组织遏制结核病部主任9内容提要自DOTS策略广泛实施以来，全球结核病（TB）防治取得了重大进展。2006年发起的“遏制结核病策略”以DOTS为基础，并且巩固了DOTS的成果。新的目标包括以患者为中心的治疗的普遍可及，以及保护人群不受结核杆菌/人类免疫缺陷病毒感染和耐多药结核病的危害。“遏制结核病策略”和旨在落实新策略的“全球计划”使得修订第三版结核病治疗：国家规划指南（2003年出版）成为必然。第四版的制定遵循了世界卫生组织新的指南制定规程。在外部
13、专家组“指南编写组”的支持下，世界卫生组织确定了七个主要问题，针对每个问题都进行了系统评估。指南编写组提出建议的依据是数据质量（根据GRADE方法评估）、患者价值和成本，以及对于利益与危害的判断。建议分为“强烈”或“条件性”建议。各项建议的证据和考虑事项见附件2。强烈建议 是指遵从该建议所产生的预期效果明显大于非预期的效果。在本指南中，强烈建议采用的说法是“应当”或“不应”。对于强烈建议，不提供替代方案。条件性建议 是指遵从该建议所产生的预期效果很可能大于非预期的效果，但利弊关系并不确定。不确定的原因有： 缺乏支持该建议的高质量的证据； 实施该建议所带来的利益有限； 收益无法证明付出的成本是值得的； 对于利益的估计不准确。不充分建议 的证据并不充分，它是基于实际应用和专家意见的。证据质量没有根据GRADE方法进行评价的建议是没有评级的。条件性和不充分建议采用的说法是“可以”。对于某些条件性建议，提供了其他选择方案。下文列出了针对各个问题的建议，第3章（标准治疗方案）、第4章（治疗督导）和第5章（艾滋病和活动性结核病的共同管理）也用粗体字列举了这些建议。七大问题之外的主题及其余的章节已经根据现行的世界卫生组织结核病防治政策和最近的参考文献进行了更新，但它们不属于系统评估或指南编写组提出的新建议的范畴。
