《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》.doc

1、- 1 -中国骨科大手术静脉血栓预防指南中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。对骨科大手术患者采用各种方法预防 VTE 不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。为提高中国骨科 VTE 预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。本指南中提到的“ 骨科大手术” 特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术 1。本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。一、概 述（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常

2、地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 2包括两种临床类型，即 DVT 和 PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 2-4，是骨科围手术期的重要死亡原因。（四）骨科大手术后 VTE 流行病学：骨科大手术患者容易发生 VTE1（表 1） 。 表 1 骨科

3、大手术后 VTE 的发生率（%）手术方法 DVT 总发生率 下肢近端 DVT 发生率 PTE 总发生率 致命性 PTE 发生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注： THR，全髋关节置换； TKR，全膝关节置换； HFS，髋部骨折手术我国等亚洲国家的骨科大手术后 DVT 的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲 7 个国家 19 个骨科中心的 407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术 AIDA 研究 6表明，在完成静脉造影的 278 例患者中，发生 DVT

4、 120 例，占 43.2%。邱贵兴等 7报告，关节置换术后 DVT 的发生率增高，未预防组为 30.8 %（16/52） ，预防组为 11.8 %（8/68 ）（P0.05 ） 。余楠生等 8报道， 2001 至 2005 年间髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%（ 83 / 402） ，膝关节置的术后为 58.2%（109 / 187） 。吕厚山等 9报告，1997 至 1998 年间髋关节和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%(24/51)。陆芸等 10报告，股骨干骨折的患者 DVT 发生率为 30.6%，髋部骨折的发生率为 15.7%。二、VTE 危险因素任何可引起静脉

5、损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是 VTE 的危险因素，其中骨科大手术是 VTE 的高危因素 11,12 ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创伤、既往VTE 病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生 VTE 的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危险因素时发生 VTE 危险性更大。骨科手术患者发生 VTE 的危险分度情况见表 213。- 2 -表 2 骨科手术患者 VTE 的危险分度 危险度 判断指标低度危险 手术时间30 min， 40 岁，无其他危险因素 ； 中度

6、危险手术时间30 min，40 60 岁，无危险因素 ；手术时间30 min，有危险因素 ； 手术时间30 min， 40 岁，无危险因素 高度危险 手术时间30 min， 60 岁，有危险因素 ；手术时间30 min，40 60 岁，有危险因素 ；极高度危险 骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；手术时间30 min， 40 岁，有多项危险因素 ； 指既往 VTE 病史、肿瘤、肥胖等三、预防骨科大手术 DVT 形成的措施对发生 VTE 高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防。（一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流

7、障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮水/饮料，并戒酒。（二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP） 、间歇充气加压装置（IPC ）及梯度压力弹力袜（GCS） ，均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌

8、。以下情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术） 、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。（三）药物预防措施：有出血风险患者应权衡降低 VTE 的发生率与增加出血危险的关系。1.3.1 1。 普通肝素普通肝素可以降低 VTE 的发生率，但应高度重视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间（APTT） ，以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝素可能造成血小板减少症（HIT） ；（3）长期应用肝素可能会导致骨质

9、疏松。2低分子肝素（LMWH ）低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结合，生物利用度接近 90%，结果预测性更好；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。3Xa 因子抑制剂包括 a. 间接 Xa 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选择性 Xa 因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科大手术后 VTE 发生率，安全性与依诺肝素相似。b. 直接 Xa 因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂，直接抑制活化凝血因子 Xa。与低分子量肝素相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液常规监测的方便性。4维生素 K 拮抗剂用于 DVT

10、 的长期预防。其主要缺点包括：（1）需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR ）值，控制 INR 在 2.03.0；INR3.0 会增加出血并发症危险；（2）- 3 -易受许多药物及富含维生素 K 食物的影响。5. 药物预防注意事项：(1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗 Xa 和抗 IIa 活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用等。(2)对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。(3)椎管内血肿虽然少见，但后果甚

11、为严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。(4)对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等） ，应注意用药、停药以及拔管时间。神经阻滞前 7 天停用氯吡格雷（clopidogrel） ；应用预防量 LMWH 后 18 小时拔管；应用肝素 8-12 小时后拔管；拔管后 2 小时后给予下次预防；如果应用华发林，建议避免硬膜外麻醉，或 48 小时后拔管；由于磺达肝癸钠半衰期较长，建议在硬膜外麻醉/镇痛时不使用磺达肝癸钠。6药物预防禁忌证(1)绝对禁忌证： 近期活动后出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征；肝素诱发血小板减少症（heparin-induced throm

12、bocytopenia，HIT） ；孕妇禁用华法林；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板低于 20，000/uL。 。(2)相对禁忌证： 既往颅内出血；既往胃肠道出血； 急性颅内损害/ 肿物； 血小板减少（thrombocytopenia） 20,000-100,000/uL；类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。 四、骨科大手术 DVT 具体预防方案（一）人工全髋关节置换术（THR）和人工全膝关节置换术（TKR）：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药物预防的具体使用方法。 1手术前 12 h 给予一次或术后 1224 h（硬膜外腔导管拔除后 24 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或

13、术后 46 h 给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2磺达肝癸钠：2.5mg，术后 624 h 开始应用。3术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林） ，用药剂量需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在 2.02.5，勿超过 3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取 VFP 或 IPC 物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。（二）髋部骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容，药物预防的具

14、体使用方法。112 h 内手术（1）术后 1224 h（硬膜外腔导管拔除后 24 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46 h 给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。（2）磺达肝癸钠 2.5 mg，术后 624 h 开始应用。（3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林） ，用药剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在 2.02.5，勿超过 3.0。联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。2手术延迟建议自入院之日开始到手术 12 h 前应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应- 4 -尽量避免硬膜外麻醉。3对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议

15、采取 VFP 或 IPC 物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。（三）VTE 开始预防的时间和时限骨科大手术围手术期 VTE 的高发期是术后 1224 h，预防应尽早进行，但越接近手术进行药物预防发生出血并发症的风险也越高，因此 VTE 的药物预防时间应当权衡风险与获益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 15-17。1骨科大手术 DVT 开始预防的时间（1）LMWH 预防可于术前或术后开始；（2）磺达肝癸钠预防可于术后 6-24 小时开始；（3）物理预防措施

16、不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术中或术后应用。2预防 DVT 时限（1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少 10 天；（2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延长至 10-35 天；（四）骨科大手术围手术期 DVT 预防1应用华法林患者的围手术期处理对于人工心脏瓣膜、 心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者：VTE 高风险患者（1）在手术前 5 天左右停药，以便使 INR 调整至正常。术后 12-24 小时，可以继续服用华法林预防。（2）对于术前停用华法林或术前 1-2 天 INR 仍高（ 1.5)的患者，建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，

17、以便调整 INR。（3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。3接受抗血小板治疗患者的围手术期处理（1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前 7-10 天停用；（2）建议术后 24 小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗。4接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理（1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素 K静注或口服。（2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小板等。五、VTE 预防经济学正确地预防 VTE 不但可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，同时大量医药经济学研究证实预防

18、 VTE 可以大大降低患者的医疗费用 18。六、建立正确的医患合作模式在临床实践中，首先要注重患者的知情权，让患者了解并明确骨科大手术后可能发生DVT 及造成的危害，以主动配合进行肢体活动，最大程度降低发生 DVT 的风险。七、本指南的几点说明1采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械生产或制造商提供的产品说明书。2对 VTE 高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以物理预防措施为主，辅以基本预防措施。3不建议单独采用阿司匹林预防 VTE。4抗凝药物应用后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的实验室检查，或请血液科等相关

19、科室会诊，及时做出处理。- 5 -5 按上述建议使用后，仍不能完全排除 VTE 的发生。一旦发生，请相关科室会诊，需要立即进行相应的诊断与治疗。八、附录部分：1关于 VTE 的诊断将 DVT 和 PTE 的辅助检查方法按照临床应用的难易程度、有创无创等因素分为常用辅助检查方法和其他辅助检查方法，优先介绍最简易、有效的辅助检查方法。2VTE 临床决策规则修改 VTE 临床决策规则 ，使临床骨科医生可以对 VTE 进行危险分层并判断 DVT 可能性。表 1 深静脉血栓形成的可能性判断临 床 表 现 计 分进展期肿瘤（治疗期、发病或缓解 6 个月之内） 1才或因新近下肢关节成型术后制动 1近期制动超

20、过 3 日或 12 周内进行过大手术并施行过全身或局部麻醉1沿深静脉分布局部压痛 1全腿肿胀 1肿胀小腿周径超过健侧肢体 1cm（从胫骨粗隆下 10cm 处测量） 1患侧小腿凹陷性水肿 1静脉侧支循环（无曲张） 1诊断为其他治疗的可能性大于 DVT 2DVT 可能性判断（Wells 评分）临床表现及病史 评分进展期癌症（6 个月内接受过治疗或近期接受过姑息治疗）Active cancer (patients receiving treatment for cancer within the previous 6 months or currently receiving palliative

21、treatment) 1不完全/完全下肢瘫痪或近期下肢石膏制动Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of the lower extremities 1近期卧床超过 3 天，或 12 周内在全麻/区域麻醉下接受过大手术Recently bed-ridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring general or regional anaesthesia 1沿深静脉走行路径有局部压痛Localized tender

22、ness along the distribution of the deep venous system 1下肢肿胀Entire leg swollen 1小腿肿胀超过无症状侧 3cm（胫骨结节下 10cm）Calf swelling at least 3 cm larger than on the asymptomatic side (measured 10 cm below tibial tuberosity) 1患侧小腿凹陷性水肿 1- 6 -Pitting oedema confined to the symptomatic leg 静脉侧支循环（无曲张）Collateral sup

23、erficial veins (non-varicose) 1既往 DVTPreviously documented DVT 1Alternative diagnosis at least as likely as DVT -2DVT 危险分层1，2 ：低度危险：0 分；中等危险：12 分；高度危险：3 分DVT 临床可能性3： 不可能：2；可能23简化 DVT 临床诊断流程原有 DVT 临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新 DVT 诊断流程。4修改 PTE 临床决策规则修改 PTE 临床决策规则，使临床骨科医生可以对 PTE 进行危险分层并判断 PTE 可能性。表 2 肺栓塞的可能性判断临

24、床 表 现 计 分既往 PTE 或 DVT 史 1.5心率100 次/ 分 1.5新近手术或制动 1.5临床有 DVT 征象 3诊断为其他治疗的可能性小于 PTE 3咯血 1癌症 3临床可能性：低度可能：01 分；中度可能：26 分；高度可能：7 分PE 可能性判断（Wells 评分）临床表现及病史 评分DVT 临床表现 Clinical signs of DVT 3.0- 7 -Alternative diagnosis less likely than pulmonary embolism 3.0心率大于 100 次/分钟 Heart rate 100/min 1.5近期手术或者制动 Re

25、cent surgery or immobilization 1.5既往 PE 或 DVTPrevious PE or DVT 1.5咯血 Hemoptysis 1.0恶性肿瘤 Active malignancy 1.0PE 危险分层4 ：低度危险：2 分；中等危险：26 分；高度危险：6 分PE 临床可能性5 ： 不可能：4；可能45简化 PE 临床诊断流程原有 PE 临床诊断流程过于复杂，难于记忆，更新 PE 诊断流程。参考文献：1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the

26、Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest, 2004, 126(3 Suppl): 338S-400S.2 Mosbys Dictionary of Medicine, Nursing 2006. 115-116,335,520,1454,1849,1949.3 王辰,主编. 肺栓塞. 第 1 版. 北京：人民卫生出版社, 2003.4 陆慰萱,王辰.肺循环病学. 第 1 版. 北京：人民卫生出版社, 2007.5 ODonnell M, Weitz JI. Thromboprophyla

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30、ous thromboembolism. Chest, 2001, 119( 1 Suppl): 132S-175S.14 Raskob GE, Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery Chest, 2003, 124(6 Suppl): 379S-385S.15 Agnelli G, Taliani MR, Verso M. Building effe

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34、. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM 2003; 349:12271235.22 Wells PS, Anderson D, Rodger M et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency de

35、partment by using a simple clinical model and D-dimer.Ann Intern Med 2001; 135: 98107.23 Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients with a probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemo

36、st 2000; 83: 416420.1 Wells PS, Hirsh J, Anderson DR et al. Accuracy of clinical assessment of deep-vein thrombosis. Lancet 1995; 345: 13261330.2 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management.Lancet 1997; 350: 17951

37、798.3 Wells PH, Anderson DR, Rodger M. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. NEJM 2003; 349:12271235.4 Wells PS, Anderson D, Rodger M et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary emb

38、olism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer.Ann Intern Med 2001; 135: 98107.5 Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients with a probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.Thromb Haemost 2000; 83: 416420.