1、第一节 治疗性护患关系的建立,湖北科技学院附属第二医院程文涛,前言,建立良好的护患关系是护理工作中的一个重要环节，也是护理人员获得有效信息,进行护理活动的基础。护理人员在协调好护患关系中，除要具备良好的业务素质外，更需要护患沟通的技巧。因此，护理人员要学会和正确运用沟通技巧，以提高医疗护理质量。,护患关系,概念： 护士在医院利用专业知识和技能，有目的、有计划地与患者接触沟通所形成的关系称为治疗性护患人际关系，简称护患关系特征： 护士对患者表达接纳、同情、支持和帮助，具有工作性、专业性和帮助性,良好的护患沟通缩短护患间的心理差距良好的护患沟通是护理工作的基础良好的护患沟通防范医患纠纷,护患沟通的
2、重要性,一、建立治疗性护患关系的要求,（一）了解掌握患者的情况 1.一般情况：患者姓名、年龄、性别、相貌、民族、籍贯、宗教信仰、文化程度、职业、兴趣爱好、个性特征、生活习惯、婚姻家庭情况、经济状况等 2.疾病情况：患者的精神症状、发病经过、诊断、治疗、护理要点、特殊注意事项等,一、建立治疗性护患关系的要求,（二）建立护患关系的基本要求1.正确认识精神病及精神疾病患者2.尊重患者人格3.体会患者心境、站在患者的角度考虑问题4.持续性与一致性的态度5要加强自身修养,三、建立治疗性护患关系的技巧治疗性沟通,（一）治疗性沟通的要求1.保密2.以患者为中心3.制定相应的护理目标4.接受患者5避免过多的自
3、我暴露,三、建立治疗性护患关系的技巧治疗性沟通,（二）切题会谈切题会谈是精神科最重要的沟通方式，分四个阶段1准备与计划阶段：熟悉资料、准备环境、安排时间、确定目标2.开始交谈阶段：以给患者以良好的首次印象，使患者主动说出自己的愿望为目的3.引导交谈阶段：治疗性沟通的重要部分，会谈成败的关键所在，也是护患治疗性关系能否形成和发展的关键所在结束交谈阶段：顺利的结束交谈可以为下一次交谈及治疗性护患关系打下基础,引导交谈阶段,（一）共情（二）提问（三）倾听（四）阐释（五）支持、理解（六）沉默（七）与不同精神症状患者沟通的技巧,引导交谈阶段,（一）共情：同理心，指从对方的角度来认识其思想，体验其情感并产
4、生共鸣。即“换位思考”“将心比心”1.护士换位思考和体验感受和理解患者的情感和需求2.护士通过言语和行为表达对患者的感受和理解3.患者感受到护士的理解，并产生积极的反馈4.护患双方产生思想和情感的共鸣，表现为行为上的密切配合和默契,引导交谈阶段,（二）提问：是交谈的基本工具封闭式提问 优点：患者能直接坦率地做出回答，护士能在短时间内获得大量信息，时间效率高缺点：使用这种提问方式时，回答问题单一，患者处于被动地位，护士处于权威的主动地位，患者得不到充分解释自己想法和情感的机会，缺乏主观能动性，护士也难以得到提问范围以外的其他信息开放式提问优点：没有暗示性，有利于患者发挥主观能动性，发泄和表达被抑
5、制的感情，患者自己选择讲话的内容和方式，护士可以获得较多的信息缺点：需要较长的时间,引导交谈阶段,（三）倾听：是交流的基础倾听的技巧少说话建立协调关系表现感兴趣的态度眼神接触反馈推迟评判不要猜测引导话题延续,如何做一个有效的倾听者,足够的时间，适当的距离身体的姿势注意语言和非语言行为切勿打断谈话或不恰当改变话题切勿早下判断聚精会神，勿分心避免假装去听仔细体会“弦外之音”,（四）阐释1.尽力寻求患者谈话的基本信息，包括语言的和非语言的2.努力理解患者所表达的信息内容和情感3.将自己理解的观点、意见用简明的语言阐释给对方，尽量使自己的语言水平与对方的语言水平保持接近，避免使用难以理解的词语4.在阐
6、释观点和看法时，用委婉的口气向对方表明你的观点和想法并非绝对正确，对方可以选择接受或拒绝5.整个阐释要使对方感受到关切、诚恳、尊重，目的在于明确自己的问题，并知道该怎么做才有利于问题解决,（五）支持、理解 患者容易对自身的疾病产生过多的担忧和顾虑，或将疾病扩大化而引起不必要的恐惧和不安。而安慰性语言是一种对各类患者都有意义的一般性心理支持，可使新入院的患者消除陌生感，使恐惧的患者获得安全感，使有疑虑的患者产生信任感，使紧张的患者得以松弛，使有孤独感的患者得到温暖。,特殊情况下沟通中的技巧,缄默状态的患者妄想患者，启发其诉述对患者所述之事不作否定或肯定，更不与其争辩消极抑郁患者，护士要诱导患者诉
7、泄内心的痛苦，多安慰鼓励 对有攻击行为的患者 ，要冷静对木僵的患者，护理人员注意言行对异性患者，要自然、稳重,结束交谈阶段,顺利的结束交谈可以为下一次交谈及治疗性护患者关系打下基础由于开始交谈时提前告知了交谈大致需要的时间，所以快接近尾声时应给以适当的提醒。同时给予患者适当的安慰和鼓励，并且暗示患者本次交谈很顺利，相处很融洽。不能突然终止谈话，突然无故离开，这会使患者感到疑虑和不安，不仅影响了本次交谈效果，还会妨碍下次交谈,影响护患交流的相关因素,护士自身个性不成熟 双方存在的差异大交流缺少事前计划 使用非治疗性沟通（不良的交流方式 ）其他：不了解患者情况等,第二节 精神疾病的观察与记录,一、
8、 精神疾病的护理观察,观察的内容观察的方法观察的要求,观察的内容,一般情况：仪表、个人卫生情况、衣着和步态;全身有无外伤：个人生活自理能力：饮食睡眠及排泄：接触主动还是被动：对医护人员及周围环境的态度：参加文娱等活动的积极性等精神症状：患者有无自知力；有无意识障碍；有无幻觉妄想，病态行为；情感稳定性和协调性；思维情况；症状有无周期性变化等躯体情况：一般健康情况；有无躯体疾病或症状；有无脱水、水肿、呕吐或外伤等治疗情况：患者对治疗的态度；治疗效果及药物不良反应如何；有无藏药，拒绝治疗的行为等心理需求社会功能环境观察,观察方法,直接观察法 间接观察法观察的要求 客观性 整体性 目的性、计划性 要在
9、患者不知不觉中进行,直接观察法,护理工作中最重要的、也是最常用的观察方法。可与患者直接接触，面对面交谈，了解其思维内容，也可启发患者自己诉说，从谈话中可以了解到患者的思维是否正常，回答是否切题，注意力是否集中，情感是否淡漠等等，适合意识相对清晰、交谈合作的患者,间接观察法,从侧面观察患者独处或与人交往时的精神活动表现。护士可通过患者的亲朋好友、同事及病友了解患者的情况，或通过患者的作品、娱乐活动、日记、绘画及手工作品了解患者的思维内容和病情变化，通过间接观察法获得的资料是直接观察法的补充，适用于不肯暴露内心活动或思维内容、不合作、情绪激动的患者,观察的要求,观察要具有目的性，客观性观察要有整体
10、性对某一患者的整体观察对病房所有患者的整体观察疾病不同阶段的观察新入院患者：从一般情况、心理情况、躯体情况等全面观察治疗初期：重点观察患者对治疗的态度、治疗效果和不良反应缓解期：主要观察患者精神症状及心理状态恢复期：重点观察症状消失的情况、自知力恢复的程度及出院的态度要在患者不知不觉中观察,二护理记录,护理记录是医疗文件的重要组成部分，真实的记录了患者的病情，便于所有的医护人员对患者病情的掌握，为医护人员修改医疗护理方案提供了依据，同时也是作为护理质量检查与工作效果的评估依据，为护理科研提供数据与资料，是患者出院后存档作为医疗文件的重要组成部分，也是医疗纠纷判定的主要依据,护理记录的内容,入院
11、护理评估单（记录内容包括一般资料、简要病史、精神症状、心理社会情况、日常生活与自理程度、护理体检、主要护理问题、护理要点等 ）入院护理记录 住院期的动态护理记录 出院护理记录 出院护理评估单（健康教育评估、出院指导评估、护理小结与效果评价）,日常护理记录的方式,叙述式“A、B、C”记录法。A为患者的外观(appearance)、B为行为(behavior)、C为言谈(conversation)。此外，还需记录护理措施与护理效果以问题为导向的三项式“P、I、O”记录法 护理计划单，临床上以表格式居多 护理观察量表：是以量表方式作为观察病情，从中可观察病情的演变和发展过程。目前临床常用的有“护士用
12、住院患者观察量表(NOSIE)”,记录的要求,保持客观性真实，不可随意杜撰及时、准确、具体、简明地记录所见所闻的事实状况 书写项目齐全，字体端正、字迹清晰 使用不可涂改的笔作记录 记录完成后签全名及时间 新人院患者，日夜三班连续三天写护理记录重症患者日夜三班书写护理记录。一般患者每周12次书写护理记录。特殊情况随时记录,第三节 精神科康复训练护理,由于精神病人自信心的缺乏，自卑感的存在，周围人群也以异样的目光看待病人，其中不乏偏见和误解。病后又存在不同程度的情感淡漠、行为退缩、依赖性强等不利因素，所以我们应加强病人生活技能训练，帮助病人制定适宜的作息时间，逐步开始有规律的生活，积极引导病人做一
13、些力所能及的事情，如：听音乐、看电视，年轻力壮者可参加一些健身活动。切忌整日卧床，饭来张口，衣来伸手、无所事事的生活。 同时细心观察病人的睡眠、情感、行为、药物反应等变化，遇有心理、社会或其他应急事件时应及时防范。,什么是精神疾病、精神病、精神残疾？,精神疾病：指在各种生物、社会等有害因素的不利影响下，大脑功能出现紊乱，表现为精神活动失常，是脑功能失常的总称。分为精神病、神经官能症、人格障碍、精神发育迟滞等。精神病：以精神活动障碍为主要表现的一类疾病，是由于社会、心理、生物三方面的因素影响，导致大脑功能紊乱。临床上表现为知觉、思维、情感、智能和行为等方面的失常，症状主要表现为出现错觉、幻觉、焦
14、虑、淡漠、妄想、自知力障碍，常见的有精神分裂症。,什么是精神疾病、精神病、精神残疾？,精神残疾：指精神病人病情持续一年以上未痊愈，从而影响其社交能力和在家庭、社会应尽职能上出现不同程度的紊乱和障碍。,康复训练的对象,下列病情相对稳定的患者1、精神分裂症2、情感性精神障碍3、癔症性精神病以及其他持久的癔症性精神障碍4、器质性精神障碍（如老年痴呆、脑血管病所致的精神障碍、癫痫所致的精神障碍、慢性躯体疾患所致的精神障碍等）5、精神活性物质或非成瘾物质所致的精神障碍（如酒精所致的精神障碍、各种药物（含毒品）依赖所致的精神障碍）,康复训练的对象,6、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发
15、育迟滞7、其他精神病性障碍（如偏执性精神病、分裂情感性精神病、感应性精神病等）8、确已导致患者精神活动和社会功能明显受损的其他精神障碍（如病情严重的强迫症、恐惧症等）。9、儿童孤独症。（十一五方案新增加）,精神疾病康复训练的意义 精神疾病的康复，与躯体疾病康复相一致，即运用一切可采取的手段，尽量纠正精神障碍的病态表现，最大限度的恢复适应社会生活的精神功能精神疾病康复训练目的是提高患者适应社会的能力，改善其职业水平，提高生活质量。精神疾病迁延，易复发，长期患病使患者的躯体功能和神经功能发生退行性变化，复发次数越多，恢复到原来的功能的机会越少。精神疾病的康复工作对于减轻患者痛苦，提高患者生活质量具
16、有非常重要的意义,精神疾病康复的基本原则,功能训练：是康复的方法和手段主要是指训练患者心理活动、语言交流、日常生活、职业活动和社会活动等方面的能力。全面康复：是康复的准则和方针，是指在躯体上、心理上及社会生活上实现全面的、整体的康复，又称为综合康复回归社会：是康复的目的和方向， ：是指患者成为独立自主和有价值的人，能重新参加社会生活和履行社会职责，并对社会做出应有的贡献,一、精神疾病各治疗期的康复措施,急性治疗期的康复措施: 康复工作开始的越早，预防残疾发生的机会就会越大。技能训练（参加集体活动，应对技巧，提高和恢复人际交往能力等）巩固治疗期的康复措施: 药物治疗自我管理能力的训练维持治疗期的
17、康复措施: 提高社会功能的训练（生活、学习、就业行为的康复技能训练，社会交往及业余活动安排等训练）,二、精神疾病的康复步骤,目的：在于通过各种康复措施及康复训练使患者、恢复其社会功能，或为患者重建某种社会技能，是只能完成社会生活的要求程序和步骤精神康复的评估:评估是精神康复工作的关键制定康复计划：康复计划包括所要达到的目标及具体实施步骤确定康复进程制定康复干预措施定出具体康复步骤康复疗效评估确定新的康复目标，制定新的康复进程,三、精神康复的基本内容,始动性缺乏的行为训练药物治疗的自我管理社会技能康复训练学习行为技能训练职业技能康复训练,体 能 训 练,目的：基本体能恢复方式：器材训练、活动训练
18、（打乒乓球、羽毛球、力所能及的劳动）注意：安全、指导、循序渐进,始动性缺乏的行为训练,始动性分类自我服务性行为的始动性社会活动的始动性独立生活技能训练文体娱乐活动训练,生活技能训练,对象：病期较长的慢性衰退患者。 患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能自理日常生活。具体措施：着重培训个人卫生、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在2一3周内即明显改善。但这种力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。 至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常
19、表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。,社会交往技能训练,着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。,药物治疗的自我管理,药物治疗的自我管理程式人际交往训练药物治疗的自我管理程式学习有关抗精神病药物的知识学会正确管理药物的方法和评估自己所附药物的作用识别并处置药物副作用与医务人员商讨药物副作用有关的问题药物治疗的自我管理训练方法,社会技能康复训练,社会角
20、色技能训练人际交往训练社交训练交谈技巧适当利用公共设施,学习行为技能训练,目的 帮助患者学会、处理应对各种实际问题的技能方法训练患者掌握时间训练患者学习要坐得住、听得进，多实践，积极参加讨论，并建立自信慢性患者可采用两种方式：教育性活动，定期培训,职业技能康复训练,工作技能评估：评估患者病前的工作能力工作技能训练简单作业训练工艺制作训练就业前训练工作后的心态调整,）职业技能训练（工作态度及习惯）,工作行为的康复训练：劳动作业与职业活动方面的技能训练。（1）简单劳动作业：又称“工疗” （2）工艺制作活动：（3）回归社会前职业训练：这是回归社会就业前对口的职业训练活动,职业技能训练,简单劳动作业：
21、一般集体进行，工种较简单易做的，如贴信封、糊纸袋、拆纱团、参加病房卫生工作，帮助开膳等工艺制作活动： 各种编织：织毛衣、织网袋、编篮筐等； 各种美术品：绘画、书法、摄影、雕刻等； 布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。,康复训练原则： 发挥病人的主观能动作用，使病人认识到康复期是恢复自主生活的阶段，提高病人的自护能力，使他们逐步向身心健康过渡，成为有益于社会或减少社会负担的人。,管理：上述活动根据不同病程及病人要求指导参加训练。参加训练的病人，可按其完成任务多少，给予适当的物质奖励，以提高其参加操作的积极性。,第四节 精神科患者的组织与管理,一、患者的组织 二、患者的管理,制定有
22、关制度 树立良好风气 丰富住院环境,三、分级护理管理 一级护理管理 二级护理管理 三级护理管理,一、开放式管理,目的 主要是为了锻炼和培养患者的社会适应能力，满足患者的心理需求，调动患者的积极性和主动性，提高患者生活的自信心，促进患者早康复，帮助患者逐步达到生活自理，适应正常社会环境，早日回归社会。适应症 神经症，病情稳定、康复期待出院及安心住院、配合治疗并自觉遵守各项纪律的患者,开放式管理类型1.半开放式管理2.全开放式管理开放式管理的实施方法1.患者的收治及病情评估2.强化制度管理，建立完善的开放式病房的各项管理制度3.加强患者行为管理，做好健康宣教,二、封闭式管理,目的 便于组织管理、观
23、察和照顾精神疾病患者，可以有效防止意外事件的发生适应症 精神疾病急性期、严重的冲动、伤人、毁物、自杀自伤疾病波动无自知力的患者,二、封闭式管理,封闭式管理的实施办法制定相关制度：作息制度、住院修养制度探视制度等注重心理护理，倡导人文关怀严密观察病情，增强责任心安排丰富的工、娱活动,三、精神科的分级护理,特殊护理的标准1.精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重，随时有生命危险，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象或严重外伤等，生活完全不能自理者2.因精神药物引起的严重不良反应（如急性粒细胞减少、恶性症状群、严重药物过敏等），出现危象、危及生命者3.有严重的冲动、伤人、自杀及逃跑行为4.有意识障碍；中度木
24、僵；严重痴呆、抑郁、躁狂状态；或伴有严重躯体合并症,三、精神科的分级护理,特殊护理的内容1.设专人护理，评估病情，制定护理计划，严密观察生命体征的变化，保持水、电解质平衡，准确记录出入量，并做好护理记录2.正确执行医嘱，按时完成治疗和用药3.给予患者生活上的照顾，每日晨晚间护理一次，保证患者口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位的清洁4.协助患者床上移动翻身及有效咳嗽，每2小时1次，执行预防压疮流程，保证患者皮肤无压疮5.保证患者每日入量，根据病情严格记录出入量6.对于约束患者，严格执行约束制度，保证患者的监护过程安全、清洁，保持患者卧位舒适及功能位7.加强留置导尿管的护理，无导管污染及脱落8.
25、履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育9.保持急救药品和抢救器材的良好功能状态，随时做好抢救准备10.详细记录各项治疗护理措施,一级护理的标准精神症状急性期；严重药物反应；生活部分可以自理，但病情随时可能有变化；特殊治疗需观察病情变化1.一级A：有自杀、自伤、冲动、走失倾向的患者；严重药物反应的患者；严重躯体合并症的患者2.一级B：严防摔伤、约束的患者；病情波动较大的患者3.一级C：除上述情况以外的一级护理患者,一级护理的内容,1.安全护理措施到位，定时巡视，密切观察病情。将患者安置在护士易于观察的病室内，每30分钟巡视一次；观察治疗过程的各种副反应；有无自伤、自杀倾向2.正确执行医嘱，按时完
26、成治疗并指导患者正确服药3.给予患者生活上的照顾，每日晨晚间护理一次，保证患者口腔、头发、手足、皮肤、会阴及床单位的清洁4.必要时协助患者床上移动翻身及有效咳嗽，每2小时1次，执行预防压疮流程，保证患者皮肤无压疮5.指导患者饮食，保证入量6.对于约束患者，严格执行约束制度，保证患者的监护过程安全、清洁。患者卧位舒适，指导患者进行功能锻炼7.履行相关告知制度并针对疾病进行健康教育，做好心理援助和康复指导8.随时做好抢救准备,二级护理的标准：精神疾病缓解期，生活能自理，轻度痴呆患者二级护理的内容：1.安全护理措施到位，定时巡视，常规完成临床观察项目2.遵医嘱按时完成治疗和用药并指导患者正确用药3.遵医嘱指导患者饮食。帮助或协助患者提高生活自理能力，保证患者卧位舒适，床单位整洁4.履行相关告知制度并针对疾病协助功能训练及进行健康教育,三级护理的标准：精神疾病恢复期，躯体症状缓解，生活能自理三级护理的内容：1.安全护理措施到位，定时巡视，常规完成临床观察项目2.遵医嘱按时完成治疗和用药并指导患者正确用药3.遵医嘱指导患者饮食，协助患者的生活护理，保持床单位整洁4.履行相关告知制度并针对疾病协助功能训练及进行健康教育,四、精神科病房相关制度及护理常规,病房安全制度精神病护理常规,
