1、第十四章 泌尿系统疾病Diseases of Urinary System,病理学教研室,解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。,肾冠状切面,功能 1.排泄代谢产物 2.调节机体水、电解质代谢 3.维持酸硷平衡 4.分泌激素： 肾素、促红细胞生成素等,1.肾单位：肾小球与肾小管组成。 2.肾小球：毛细血管球和肾小囊构成。 3.血管系膜：系膜细胞和系膜基质构成。,肾小球,正 常 肾 小 球,肾小囊,毛细血管球,滤过膜（滤过屏障） 内皮细胞 基底膜 上皮细胞（足细胞） 注意：内皮与上皮 基底膜与系膜,基底膜,第一节 肾小球肾炎glomerulonephritis,概 论 肾小球疾病是一组
2、以肾小球损害为主的变态反应性疾病。 分类1、原发性肾小球疾病 原发于肾脏并主要累及肾小球的独立性疾病。2、继发性肾小球肾炎 继发于其他疾病或全身性疾现肾脏病变，如系统性红斑狼疮、糖尿病等。,一 、病因及发病机制,免疫复合物沉积于肾小球而引起的变态反应是引起肾小球损伤的主要机制。引起肾炎的抗原有两类： 肾性抗原：基底膜、足突、刷状缘内源性抗原 非肾性抗原：DNA、免疫球蛋白 生物性抗原：细菌、病毒等外源性抗原 非生物性抗原：异种蛋白、药物等,损伤机制 1.免疫复合物沉积 激活补体 炎症介质WBC渗出 肾小球损伤 例：补体激活后产生C5a等趋化因子，引起中性粒细胞和单核细胞浸润，释放蛋白酶等溶酶体
3、酶。损伤毛细血管内皮和基底膜，使滤过膜的通透性增高。 2.补体直接损伤细胞 3.肾小球固有细胞及其产物：酶类、细胞因子、基质、糖蛋白,二、基本病理变化（一）基本病理变化1.变质性变化：基底膜损伤、纤维素样坏死、细胞变性2.渗出性变化：WBC、RBC、纤维素3.增生性变化：肾小球细胞增多系膜c、内皮、上皮增生（肾小囊壁层或脏层上皮）；晚期基质增多致硬化。（二）病变累及范围肾脏：弥漫性和局灶型 ； 肾小球：球性和节段性,三、临床病理联系,尿的变化,量：少尿、无尿；多尿、夜尿、低比重尿质：蛋白尿、血尿、管型尿,血液的变化,氮质血症、尿毒症肾性贫血,肾性水肿：血浆胶渗压降低；钠水潴留,肾性高血压:肾素
4、分泌增加；钠水潴留,肾性贫血与骨病,（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎 1.概 述 为最常见类型；儿童青少年多见，成人少见。临床主要表现为急性肾炎综合征，预后较好。 病变特点：肾小球系膜细胞和内皮细胞增生为主。 发病机制 ：与A组乙型溶血性链球菌感染有关；循环免疫复合物沉积所致。,四、肾小球肾炎的病理类型,蚤 咬 肾,大 红 肾,2. 病理变化 肉眼观：,肾小球 增生：内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管受压 管腔狭窄 肾小球缺血 渗出：中性粒细胞和单核细胞浸润 肾小管: 上皮细胞水肿、脂变、玻变；可见管型。 肾间质: 充血, 水肿, 少量炎细胞浸润。,镜下观，弥漫性双测肾脏肾小球，以增生为主，伴渗
5、出和变质。,镜下：肾小球、肾小管,弥漫性增生性肾小球肾炎,电镜：基底膜和脏层上皮细胞之间有驼峰状致密物沉积。免疫荧光：颗粒状。,3. 临床病理联系：急性肾炎综合征（1）尿的变化： 尿量少尿、无尿 尿质蛋白尿、血尿、管型尿（2）水肿（3）高血压 4. 预后：（1）多数痊愈（2）少数转为慢性,（二）新月体性肾小球肾炎 病理学特征为肾小囊壁层上皮细胞增生，形成新月体，又称快速进行性肾小球肾炎。少见，多发于成人，预后差。,1.病理变化,肾小球：,变质：毛细血管壁坏死破裂、岀血、大量纤维素渗出,增生：肾小囊壁层上皮细胞增生形成新月体 (细胞性 纤维性新月体) 囊腔狭窄 肾小球萎缩、纤维化,肾小管: 萎缩
6、、消失 肾间质: 纤维化,细胞性新月体,纤维性新月体,镜下：,电镜： 基底膜缺损、断裂免疫荧光：线形荧光,2. 临床病理联系快速进行性肾炎综合症先出现血尿，快速出现少尿、无尿、氮质血症，晚期发生尿毒症、高血压。3. 结局其预后与新月体形成的数目有关；（1）少于50%预后较好；（2）大于50%预后差,（三）肾病综合征及相关的肾炎类型,肾病综合征：三高一低（1）大量蛋白尿 （2）高度水肿（3）高脂血症 （4）低蛋白血症类型： 1. 膜性肾小球肾炎（成人型） 2.轻微病变性肾小球肾炎（儿童型）, 肾病综合征的机制肾小球毛细血管壁损伤 血浆蛋白滤过增加 大量蛋白尿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低, 组
7、织间液增多 血容量下降、肾小球滤过减少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水钠潴留 水肿加重。,1.膜性肾小球肾炎 概述：又称膜性肾病。见于中老年人，尤其是40岁左右的中年。病变特征为弥漫性基底膜增厚。 起病缓慢，病程长，反复发作，临床主要为肾病综合征。 发病机制： 免疫复合物（原位或循环），在上皮细胞与基底膜之间形成或沉积，通过补体介质造成基底膜损伤，使管壁通透性增加，血浆蛋白漏出。,病变：双肾肾小球，呈弥漫性光镜：毛细血管壁（基底膜）弥漫性增厚,膜性肾小球肾炎(HE染色),Cap.壁增厚,电镜,免疫复合物,钉突,虫蚀状,电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密物沉积。免疫荧光：GBM
8、内有IgG和补体沉积，为典型的颗粒状荧光。,临床病理联系：肾病综合症：由于基底膜损伤严重，通透性明显增高，小分子和大分子蛋白均可滤过，表现为非选择性蛋白尿。结局：少数预后较好，多数病变缓慢进展，最后演变成慢性肾小球肾炎（10年左右）。,2. 轻微病变性肾小球肾炎概述： 多见于2-6岁儿童，病变特点：弥漫性上皮细胞足突消失。肾小球基本正常，肾小管上皮细胞内有脂质沉积，又称脂性肾病。儿童肾病综合征。发病机制： 其发生与T细胞功能异常有关。T细胞产生的细胞因子或细胞因子样物质作用于上皮细胞，导致足突消失和蛋白尿形成。,脏层上皮细胞足突融合消失,病理变化：肉眼：肾脏肿胀，色苍白，切面出现黄白色的条纹。
9、光镜：1.肾小球基本正常。2.近曲小管上皮细胞出现大量脂肪变性和玻璃样变，因其对脂蛋白重吸收引起。,电镜：肾小球内无致密物沉积，脏层上皮细胞足突消失。足细胞的改变经皮质类固醇治疗后可恢复正常。,临床病理联系：儿童肾病综合症高度选择性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。高脂血症、高度水肿、低蛋白血症。结局：预后较好。,（四）IgA肾病概述：常见肾炎类型。见于青年和儿童病变特点：IgA伴C3大量沉积于系膜区 ，导致肾小球节段性硬化。临床联系：反复血尿，伴轻度蛋白尿，少有肾病综合征，有高血压预后：儿童较好，成人较差,（五）硬化性肾小球肾炎概述：是各型肾炎发展到晚期的共同结果。病变特点是大量肾小
10、球发生纤维化和玻璃样变，又称慢性肾小球肾炎。见于成人，病程长，预后差。病因和发病机制：（1）部分有明显肾炎的病史；（2）部分无明显肾炎的病史。,肉眼：双肾对称性缩小，颜色苍白，质地硬，表面呈弥漫性细小颗粒-继发性颗粒性固缩肾。切面上可见肾皮质萎缩变薄，皮质和髓质界线不清。,1.病理变化,镜下：肾小球: 多数肾小球纤维化、玻璃样变。残存的肾小球代偿性肥大，球囊扩张。肾小管: 肾小球纤维化-肾小管可发生萎缩,残存肾小管扩张，管腔内可见管型。肾间质: 纤维结缔组织明显增生，并有淋巴细胞浸润；肾小球集中现象；细小A硬化。,2. 临床病理联系：慢性肾炎综合症尿的变化：多尿、夜尿和低比重尿。肾性高血压：肾
11、素-血管紧张素系统激活。贫血：促红素减少；尿毒症。氮质血症、尿毒症,3.转归： 多数病变缓慢进展，积极治疗可控制发展，晚期可形成肾衰、心衰等。,第二节泌尿系统感染解剖生理：泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。,肾冠状切面,一、病因和发病机制病因：主要是大肠杆菌，其次是变形杆菌、副大肠杆菌、葡萄球菌等。引起肾盂肾炎和膀胱炎。感染途径：1.上行性感染：常由泌尿道炎症引起，最常见.由膀胱炎、尿道炎输尿管或输尿管周围淋巴管肾盂肾小管、肾间质。 大肠杆菌多见。病变累及一侧或双侧肾脏。,泌尿道正常防御机能：1.尿液的冲刷作用2.膀胱壁能产生抗体 以上泌尿道正常防御机能受到破坏，易发生急性肾盂肾炎。,致病
12、诱因：1.尿路阻塞:结石、尿路狭窄、前列腺肥大、妊娠、肿瘤2.医源性因素 膀胱镜、导尿术,输尿管口,膀胱三角,女性尿道：短、直，尿道外口与外阴相邻,2.血源性感染：全身感染的一部分，较少见。由败血症、感染性心内膜炎肾皮质肾髓质肾盂 ，葡萄球菌多见，两侧肾可同时受累。,二、泌尿系统常见感染性疾病（一） 肾盂肾炎,由细菌感染引起的累及肾盂、肾小管肾间质的急性化脓性炎症。 以女性多见，发病率为男性的9-10倍。,1.急性肾盂肾炎 由细菌感染引起的肾盂和肾间质的急性化脓性炎症，常由上行性感染引起。病理变化表面：充血、肿大脓肿、黄白色脓肿 切面：黄色条纹,光镜：灶状的间质化脓性炎或脓肿形成和肾小管破坏。
13、上行性感染：肾盂 肾间质 肾小管，很少累及肾小球。血源性感染：肾皮质 肾小球 肾小管 肾间质 肾盂,临床病理联系全身表现：患者出现发热、寒战、白细胞增多局部表现：腰部酸痛和肾区扣击痛尿液的变化和膀胱刺激症状：菌尿、脓尿、蛋白尿、管型尿、血尿。白细胞管型具有诊断意义。膀胱刺激症状：尿急、尿频、尿痛。结局：及时治疗，短期内痊愈；若诱因不去除，易复发。并发症：肾盂积脓、肾周围脓肿,2.慢性肾盂肾炎病因：急性肾盂肾炎反复发作可逐渐进展为慢性肾盂肾炎 ；也有慢性进展。病理变化：单肾或双肾 肉眼: 疤痕性固缩肾（又称疤痕肾）双肾不对称,大小不等，体积缩小，质地变硬；表面高度变形:不规则疤痕。,镜下：表现为
14、肾盂、肾间质的慢性炎症,常反复发作,并渐进性引起肾实质破坏肾盂粘膜和间质慢性炎症：病变呈不规则片状分布，纤维组织增生，大量淋巴细胞及浆细胞浸润。肾小管坏死、萎缩,有的扩张，腔内有均质红染的胶样管型，与甲状腺滤泡相似。肾小球早期病变主要为肾球囊周围纤维化，晚期肾小球纤维化、玻变；部分肾小球可代偿性肥大。 急性发作时有较多嗜中性粒细胞浸润甚至小脓肿形成。,镜下：,临床病理联系：多尿、夜尿低钾、低钠和代谢性酸中毒高血压氮质血症和尿毒症X线检查：造影可见肾盂肾盏变形结局：及时治疗并消除诱发因素，病情可被控制。严重者可发生尿毒症。,（二）膀胱炎,膀胱炎有特异性和非特异性细菌感染。前者指膀胱结核而言。非特
15、异性膀胱炎系大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌和金黄色葡萄球菌所致。其临床表现有急性与慢性两种。 1.急性膀胱炎 病变：粘膜弥漫性充血、水肿，呈深红色。病变以膀胱三角区为最明显 临床表现：尿急、尿频和尿痛 ；终末血尿常见。患者感到体弱无力，有低热，也可有高热，以及耻骨上不适和腰背痛。,2.慢性膀胱炎,病变：膀胱颈及膀胱三角区有水肿，整个膀胱呈现片状红肿粘膜，易出血，严重者出现粘膜溃疡，有时被渗出物所覆盖。炎症细胞侵及粘膜及肌层，伴有纤维性变，使膀胱弹性和容量减少。,第三节 泌尿系统常见恶性肿瘤,一、 肾细胞癌（renal cell carcinoma）又称肾癌，是肾脏最常见的恶性肿瘤，多发生于60
16、岁老人。男女发病之比为2:1-3:1。病因和发病机制：化学性致癌物质、吸烟、肥胖、高血压、接触石棉、石油产品和重金属等为肾癌的危险因素。,病理变化肉眼：多位于肾脏上下两极，上级多见；单个、圆形，直径：3-10cm， 切面多彩性外观。 镜下：瘤细胞体积大，透明或颗粒状。,扩散方式1.直接蔓延 2.血道转移 3.淋巴道转移临床病理联系1.全身症状：发热、乏力、体重减轻2.三个典型症状：腰痛、肾区肿块、血尿3.副肿瘤综合征：红细胞增多症、高钙血症、高血压等。4.广泛转移：常发生于肺、骨。结局：预后差，5年生存率约为45%，无转移者可达70%。,二、肾母细胞瘤（nephroblastoma）由Max
17、Wilms医师于1899年首先描述，又称Wilms瘤。起源于后肾胚基组织，为儿童最常见的恶性肿瘤，多发生于7岁以下儿童。多为散发性。细胞、分子遗传学和发病机制肾母细胞瘤的发生与WAGR综合征和Denys-Drash综合征有关。均与抑癌基因WT1的缺失或突变有关。病理变化肉眼：多为单个实性性肿物，体积较大，边界清楚，可有假包膜形成。质软，切面鱼肉状，灰白或灰红，可有出血、坏死、囊性变。,光镜：具有幼稚的肾小管或肾小球样结构。细胞成分包括间叶组织的细胞、上皮样细胞、幼稚细胞。,肾母细胞瘤,临床病理联系具有儿童肿瘤特点：其发生与先天性畸形有一定关系；组织结构与起源组织胚胎期结构有相似之处；临床疗效好
18、。症状：腹部肿块（主要症状）、部分病例有血尿、腹痛和高血压。局部生长为主，可侵及肾周脂肪组织或实物内静脉，可转移至肺等脏器。结局：预后较好。无转移者长期生存率可达90%或更高。,三、膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发生于40-60岁，男女之比为2-3:1。病因和发病机制：与苯胺染料、吸烟、病毒感染和膀胱粘膜慢性炎症等慢性刺激有关。30%-60%肿瘤出现9号染色体的单体或9P或9q的缺失。,病理变化：肉眼：好发部位为膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。,光镜：移行细胞癌，按瘤细胞分化程度分为I-III级。I级：瘤细胞具有一定异型性，分化较好，具有明显移行上皮特征。核分裂像少。细胞层次多，极性
19、不紊乱。乳头中轴为纤维结缔组织，通常不向周围粘膜浸润。,移行上皮,移行细胞癌I级,II级:瘤细胞仍具有移行上皮特征，异型性和多型性明显。核分裂较多，并有瘤巨细胞。细胞层次明显增多、极性消失。癌细胞可浸润至上皮下组织，甚至达肌层。,膀胱移行细胞癌 II级,III级：瘤细胞分化差、异型性明显、极性紊乱、大小不一，可见瘤巨细胞、病理性核分裂像。有的可伴鳞状化生。坏死明显。常浸润至肌层，可侵及邻近的前列腺、精囊或子宫、阴道。,移行细胞癌III级,临床病理联系：1.无痛性血尿 2.膀胱刺激症状3.肾盂积水积脓 结局：手术后易复发。预后与组织学分级密切相关，I级10年存活率可达98%，III级仅为40%。主要经淋巴道转移。,
