1、早发型子痫前期 妊娠期高血压疾病是一种严重危害母婴健康的妊娠并发症，发病率为 2% 7%，其中早发型重度子痫前期 (early onset severe Pre-eclam psia,EOSP)约占妊娠期高血压疾病的0.9%。 早发型子痫前期由于发病早、距离足月为时远、母体病情发展快、并发症重，新生儿孕周小、出生后并发症多、存活率低，成为产科医师面临的难题。 到目前为止，对于早发型重度子痫前期尚无统一限定范围。 由于围生医学的发展，孕 34 周以后重度子痫前期母婴预后明显改善，所以目前国内外多数以孕 34 周为界进行划分早发型和晚发型 。 1 早发型重度子痫前期发病机制 1.1 基因多态性和表
2、达异常：随着分子生物学研究的进展，基因的异常表达及其多态性在EOSP 发病中的重要作用受到重视， EOSP 发病有较强的遗传背景，倾向于多基因遗传，相关基因的研究涉 及到免疫、血管活性物质失衡和血管内皮损伤、凝血和纤溶失调等。 1.2 胎盘形态学异常： Kadyrov 等研究发现，早发型重度子痫前期患者的胎盘组织凋亡明显增加，滋养细胞侵入受限，胎盘着床较浅，螺旋型小动脉管腔狭窄。早发型重度子痫前期患者的胎盘重量轻，胎盘末端绒毛的体积和表面积明显小于晚发型和正常妊娠孕妇的胎盘。 1.3 胎盘毒性物质释放增加：研究发现早发型重度子痫前期血液中胎儿促肾上腺皮质激素释放激素 mRNA 明显增加。而晚发
3、型患者增加不明显。母血中总的胎儿 DNA、合体滋养细胞微粒在子痫前期患者中均有增加，但早发型增加更加明显，说明早发型存 在更严重的细胞损伤和 凋亡。 1.4 内皮细胞功能障碍和系统性炎 性反应指标变化：血管内皮细胞功能受损的标志性产物在早发型重度子痫前期增加非常 明显。 2 早发型重度子痫前期的临床特点 早发型重度子痫前期起病早、有较多并发症： 1、妊娠早中期即发生收缩压及舒张压同时升高，随着疾病进展，常常表现为严重的高血压（ 160/110mmHg） ， 且血压增高幅度较大。2、 24 小时尿蛋白 5g 或随意尿定性检测为 3+， 24 小时尿量 110mmHg 时就需要应用抗高血压药物。
4、Errol 等提出收缩期血压与脑血管出血有密切关系 ， 虽然至今还没有明确的抗高血压药物应用的收缩期血压阈值 ， 但一般建议将收缩期血压 170mmHg 作为抗高血压药物应用的界值。临床上还应该注意规范的应用抗高血压药物 ， 如果未经严格规范的抗高血压药物的治疗 ， 无从定论血压的可控制性和不可控制性。每 15 分钟调整一次血压和药物剂量直至血压稳定并维持在 160/105mmHg， 以后每小时或 相应延长检测时间 ， 在对血压的检测中要注意保证病人夜间的充分休息。此外值得提出的是当合并有严重的低蛋白血症时 ， 补充白蛋白和维持血浆胶体渗透压可以稳定微循环是保守治疗的另一重要环节 ， 尤其是在
5、伴有HELLP 的病例中。体液再分布、血液浓缩以及不当的液体 输入都是导致肺水 肿 、脑水肿的病理生理基础。而对于胎儿的状况评估和监测更需要依据具体病情决定 。 在Odendaal、 Pattinson 和 Chari 等的保守治疗中分别实施一日两次和一日三次的 NST。现在已知脐动脉舒张末期血流波形是一种无创的胎儿安危监护手段 ， 当出现脐动脉舒张末期血流无波形或返流波形时表明宫内环境已经不利于胎儿 ， 则继续保守治疗已经无意义。许多临床研究已经证明了肾上腺皮质激素 corticosteroids 促进胎肺成熟的作用 ， 明显降低新生儿RDS 发生率及其严重程度以及包括降低了脑室出血和小肠坏
6、死等的新生儿发病率 ， 并未见有感染增加。目前推荐的是单疗程应用方案。不过近来已经有人建议如果肾上腺皮质激素的 应用较早例如在孕 28 周之前 ， 那么在孕 34 周前终止者的单次挽救剂量应用是有益的。 早发型重度子痫前期患者期待治疗的原则 (1)基本治疗 :休息、营养、镇静、 解痉、降压 ,必要时利尿、合理扩容 ,对症治疗各种并发症 ,糖皮质激素促胎肺成熟。解痉首选硫酸镁 ,首剂以 5g 冲击量 ,继以 (12)g/h 静滴维持 ,24h 用量可达 (2030)g。当收缩压 160mmHg、舒张压 110 mmHg 时 ,给予口服降压药物 (拉贝洛尔、硝苯地平 ),血压控制不满意者酌情应用酚
7、妥拉明等静脉降压药物 ,维持血压 (140150)/(90100)mmHg 水平保持平稳 ,减少血压波动。当血压过高而快速降压药不能奏效、合并心衰、肺水肿、子痫合并颅内高压时可选择呋塞米利尿。对于早发型子痫前期者 ,在血容量急 剧减少或出现降压治疗过度低血压危险时 ,考虑适度扩容。 (2)抗凝治疗 :孕产期血液处于高凝状态 ,凝血系统和纤溶系统失衡 ,是子痫前期发病机制中重要的环节 ,与病情的严重程度、并发症的发生有明显的相关性。改善孕妇妊娠期的凝血功能可能对子痫前期有防治作用 ,因此抗凝药物被尝试用于子痫前期的治疗 ,主要有低分子肝素 (LMWH)、丹参、阿司匹林等药物 。在经典的解痉、降压
8、、利尿的基础上 ,抗凝治疗成为崭新的里程碑。低分子肝素是通过改善血管内皮细胞损伤以及异常高凝状态 (外源性凝血系统、凝血酶 ),从而延缓早发型子痫前期的病情 ;明显降低 有血液高凝倾向 ,或有子痫前期史的妇女再次妊娠期间子痫前期的复发率 ,或子痫前期的复发率未降低但能延长妊娠时间 ,降低新生儿窒息率 ,有效改善妊娠结局。在临床研究中 ,低分子肝素是安全的。但是 ,低分子肝素只能在一定程度上改善妊娠期高血压疾病的治疗结果 ,仍不能完全终止病情的发展。 下列情况下不利于保守处理需要终止妊娠 ： 出现不能控制的严重高血压 ， 尤其是舒张期血压持续大于 110mmHg； 出现肺水肿 ； 子痫反复发作
9、； HELLP 伴有消化系统症状和右上腹压痛 ； 胎盘早剥 ； 出现持续性头疼和视觉障碍 ； 胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减 速 ；B 超评估胎儿体重小于第 5 百分位数或现实 1-2 周无增长 ； 舒张末期脐带血流反向。在严格挑选病例并经严密监测下重度子痫前期者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症。目前随着临床医疗监测手段的提高以及新生儿重症监护中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高 ， 许多临床研究显示经严格挑选病情稳定的病例实施母儿状况严密监测 ， 对于早发型重度子痫前期的保守处理是可行的。在保守处理期间若病情控制平稳 ， 无母儿并发症发生 ， 多数学
10、者期望继续维持妊娠达到 34 孕周 。 若出现孕妇病情恶化或产科并发症则应及时终止妊 娠。 结束妊娠是治愈重度子痫前期的方法。发生较晚的重度子痫前期胎儿基本成熟或接近成熟 ， 临床医师通常是不难做出终止妊娠的决定。但面对早发型重度子痫前期时情景则不然。由于早发型重度子痫前期极低体重儿和超低体重儿的死亡率仍较高 ， 在这样的病例剖宫产并非是最佳选择 ， 在某些病例剖宫产还会增加孕产妇的危险。当胎儿窘迫存在时剖宫产的指征相当清楚。倘若不存在产科指征将如何取舍剖宫产抑或阴道分娩呢 ？ 此 时应对孕妇的整体状况进行评估 ， 胎儿的成熟度不是唯一影响决策的因素 ， 所具备的医疗条件和危重儿、早产儿救治水平也是不容忽视的影响因素。 然而 ,过长的期待治疗并不能改善新生儿结局 ,反而会增加胎儿窘迫、胎死宫内、小于胎龄儿的发生率。这可能与重度子痫前期胎盘功能不全、并随着妊娠时间的延长加重 ,从而进一步加重了胎儿宫内缺氧或胎儿生长受限有关。由于小于胎龄儿体格和智力发育明显滞后于正常胎儿、这也从另一侧面表明过长的期待治疗不利于新生儿以后身体的发育。过长的期待治疗也增加了孕妇重要脏器功能受损的危险性。期待治疗有相应的治疗期限 ,必要时应该适时终止 妊娠。
