1、从世界到中国,房颤及卒中危害,1,我国抗凝治疗现状,2,抗凝治疗展望,3,目录,心房内形成静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生涡流,和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2AF患者每年卒中发生率约为343,Wolf PA, et al. Stroke.1991;22：983-988.American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010.Hart RG, Pearce LA. Stroke 2009;40:260710.,
2、房颤是卒中的独立危险因素,Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26.,P0.001,P1000 个 中心; 50个国家选取各国房颤治疗中心的典型代表作为研究中心2009年12月至2011年10月期间，19个国家的543个中心连续招募的患者纳入Cohort 1随访至少2年,Kakkar AK, et al. Am Heart J 2012;163:13-19 e1.,全球抗凝注册(Garfield) 抗凝治疗预防房颤患者卒中的现状,不足1/的中高危房颤患者接受抗凝治疗超过1/2的
3、中高危房颤患者接受抗血小板治疗近1/5的中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗,2013年，Garfield中国亚组数据显示，不足1/3的中高危房颤患者接受抗凝治疗,中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,根据CHA2DS2-VASc评分中国房颤患者抗凝药物使用情况,抗凝患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,卒中高危房颤患者接受抗凝治疗比例,中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.,中国 vs 全球卒中高危房颤患者抗凝比例明显较低,PLoS One. 2013 May 21;8(5):e63479.,
4、仅1/5的高危房颤患者接受抗凝治疗近2/3的高危房颤患者接受抗血小板治疗,2013年CRAF研究数据显示，CHADS22的房颤患者仅1/5接受抗凝治疗,接受华法林治疗的房颤患者单次INR达标率低,单次INR达标率:31.8%,访视前6个月内，670服用华法林的患者共进行了1357例/次INR监测,抗凝患者人数,Circulation. 2014;129:1407-1414,INR值,我国房颤患者抗凝治疗率低我国房颤患者抗血小板治疗率高接受抗凝治疗的患者INR达标率低,抗凝现状小结,房颤及卒中危害,1,我国抗凝治疗现状,2,抗凝治疗展望,3,目录,导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因,周自强、胡大
5、一、陈捷.中国心房颤动流行病学研究.中国内科杂志.2004;43(7);491-494.,抗血小板药物错误使用,华法林存在诸多局限性,抗凝意识不足,中国抗凝意识严重不足医生医生未推荐是房颤患者抗凝不足的重要原因,中国数据超过一半医生未给患者处方抗凝药,未使用华法林进行抗凝治疗的原因中，医生未推荐占59.1%,59.1%,Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology (2010) 37, 775781,抗血小板药物的错误使用是房颤患者抗凝不足的重要原因,中国数据,Clinical and Experimental Pharmacolo
6、gy and Physiology (2010) 37, 775781,治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄，需要频繁监测INR存在众多食物和药物之间的相互作用，需要频繁调整剂量起效慢，需要与注射用抗凝药物重叠使用代谢的基因多态性,Hylek EM, et al. NEJM. 1996;335:540-6Oden A, et al. Thromb Res. 2006;117:493,华法林存在的诸多局限性,治疗窗,影响肝脏CYP酶活性的药物,增强/减弱华法林作用的食物,CYP酶抑制剂：大环内酯类抗生素、胺碘酮、甲硝唑等；CYP酶诱导剂：苯巴比妥、卡马西平、利福平等,增强：葡萄柚、芒果、鱼油等；减弱
7、：富含Vit K的食物（如菠菜），鳄梨、豆奶等.,影响Vit K在肠道吸收的药物,抑制华法林与血浆蛋白结合,广谱抗生素，如头孢哌酮、氯霉素等,阿司匹林和磺胺类药物，及塞来昔布、罗非昔布等,华法林与多种食物/药物存在相互作用,张海英等，药物不良反应杂志2007年4月，Vol 9, No.2,华法林抗凝治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.,华法林需频繁监测INR,影响华法林INR监测频率的因素,服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测1次INR,基因多态性：CYP2C9/VKORC1人口学特征：年龄、性别、体重等种族合并用药机体状态血浆VK水平食物等,华法林抗凝
8、治疗的中国专家共识.中华内科杂志.2013;52(1):76-82.McClain MR, Palomaki GE, Piper M, Haddow JE. Genet Med. 2008 Feb;10(2):89-98,影响华法林剂量差异的因素,华法林需频繁调整剂量,提高医生和患者的抗凝意识,提高医生对抗凝治疗与抗血小板治疗的认识,如何改善目前的抗凝现状,指南推荐CHADS2 / CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险,Europace (2006) 8, 651745Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房颤患者卒中风险随CHADS2评分升高而升高众多指南推荐
9、使用CHADS2评分评估卒中风险,3%/年,可适当采取抗凝治疗的评分界限,Van Walraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.Go A, et al. JAMA 2003; 290: 2685.Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.Circulation 2006;114;700-752,2006 ACC房颤管理指南2010 ESC房颤管理指南2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识2014 AHA/ASA 卒中二级预防指南2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议2015
10、中国房颤患者防治指导规范,众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,European Heart Journal (2010) 31, 23692429中华内科杂志.2012;51(11):916-21.Stroke. 2014;45:00-00.Chin J Cardiol,May 2014,Vol.42 No.52015 中国房颤患者防治指导规范,2015 中国房颤患者防治指导规范中高危房颤患者应优选抗凝治疗,2015 中国房颤患者防治指导规范,高危,中危,抗血小板药物在指南中的地位进一步降低,2006 ACC/AHA/ESC房颤抗凝指南,2010 ESC房颤管理指南,2012 ESC
11、房颤管理指南,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南,低风险或具有口服抗凝禁忌的中危患者替代药物,具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者,当患者拒绝接受OAC治疗时，可考虑采用抗血小板治疗,CHA2DS2-VASc为1的患者，不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林,Circulation 2006;114;700-752European Heart Journal 2010; 31:23692429.doi:10.1093/eurheartj/ehq278 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/e
12、hs253January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2014年回顾性研究显示阿司匹林较未治疗组显著增加卒中风险,缺血性卒中发生率(/100-患者年),一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗，56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。,阿司匹林显著增加缺血性卒中风险,阿司匹林显著增加血栓栓塞事件风险,缺血性卒中发生率(/100-患者年),HR=1.68(1.
13、621.75),HR=1.61(1.561.67),68%,Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638.,2014年回顾性研究显示阿司匹林较未治疗组显著增加出血及死亡风险,任意出血事件发生率(/100-患者年),一项回顾性研究，自2005年7月1日至2009年1月1日共纳入115185例房颤患者，其中58671例接受阿司匹林单药治疗，56514例未接受任何抗栓治疗，评估随访1.5年，评估阿司匹林用于房颤卒中预防是否获益。,阿司匹林显著增加任意出血事件风险,阿司匹林显著增加死亡风险,死亡率(/100-患者年),HR=1.21 (1.151.
14、28),HR=1.53 (1.511.56),Sara Sjalander, et al. Europace (2014) 16, 631638.,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,颜色：CHA2-DS2-VASc积分；绿色0，蓝色1，红色2。若存在OAC或抗血小板治疗禁忌证，可考虑采用左心耳封堵术。AF心房颤动； NOAC新型抗凝药物；VKA维生素K拮抗剂,2012 ESC指南优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择,实线为优先推荐虚线为备选推荐,January CT，et al. J Am Coll Card
15、iol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,TIA：短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值 CKD：慢性肾病,2014 AHA/ACC/HRS 指南NOACs为抗凝治疗的 I 级推荐药物,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中华神经科杂志.2015;48(04):258-273.,中国缺血性卒中和TIA二级预防指南2014,2014中国缺血性卒中/TIA二级预防指南NOACs可作为华法林替代药物,期待理想新型口服抗凝药物的出现,理想新型口服抗凝药物应该具有以下特点:,抗凝治疗效果应不劣于华法林,出血并发症不多于或少于华法林,具有良好的安全性,较少的药物食物相互作用,无需频繁监测,服用方法简单，无需调整剂量,房颤是卒中的独立危险因素，房颤所致卒中危害更严重抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略我国房颤患者抗凝治疗严重不足传统抗凝药物的局限性是导致抗凝治疗不足的重要原因新型口服抗凝药物为房颤卒中预防带来新的希望,总结,谢 谢 !,
