1、心 电 图Electrocardiogram(ECG),天津医科大学总医院张文娟,心 电 图Electrocardiogram(ECG),天津医科大学总医院张文娟,ECG,第一节 临床心电学的基本知识第二节 心电图的测量和正常数据第三节 心房、心室肥大第四节 心肌缺血与ST-T改变第五节 心肌梗死第六节 心律失常第七节 电解质紊乱和药物影响第八节 起搏心电图,第一节 临床心电学的基本知识,1.心电图产生原理2.心电图各波段的组成和命名3.心电图导联体系,心电图产生原理,静息状态 外正内负除极(depolarization)状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向除极方向-向上波形复极(repo
2、larization) 电源后 电穴前 电极对向电源-向下波形复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜,心肌细胞复极过程,心电向量（vector） 具有强度和方向性的电位幅度与心肌细胞数量呈正比与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比心电综合向量原则,心电图产生原理,心脏传导系统解剖与生理,窦房结: 正常起搏点, 自律性最高结间束: 连接窦房结和房室结房室结: 次级起搏点, 生理延迟希氏束: 希氏束电位束支: 右束支, 左束支(左前.左后) 浦肯野纤维: 传导速度快, 自律性低,P波：心房的除极过程P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活
3、动P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极QRS波群及命名：心室除极ST段和T波：心室缓慢和快速复极Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕,心电图各波段的组成和命名,图1 常规心电图的波形组成和测量示意图,QRS波群的命名示意图,肢体导联（limb lead） (反映心脏额面情况)Einthoven三角标准导联-双极肢体导联 I II III加压单极肢体导联 aVL aVR aVF额面六轴系统胸导联（Chest lead） (反映心脏水平面情况)单极导联V1-V6肢体导联三个电极各串一5k电阻，将三者连接起来，构成无干电极(中心电端)，为负极,心电图导联体系,肢体导联系统,双极肢体导联-电路连
4、接方式,加压单极肢体导联-电路连接方式,肢体导联的导联轴与六轴系统,胸前导联,胸前导联-电路连接方式,第二节 心电图的测量和正常数据,1.心电图测量2.正常心电图波形特点和正常值,心电图测量,走纸速度25mm/s时，纵线1mm=0.04s 标准电压1mV=10mm时，横线1mm=0.1mV心率的测量：60/R-R或P-P间期的秒数各波段振幅的测量：QRS波起始前的水平线 上缘到波顶，下缘到波底,各波段时间的测量12导同步心电图P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点P-R间期从最早P起点至最早QRS起点单导心电图P波、QRS波：最宽的P波、QRS波P-R间期：最宽大P波且有Q波Q-T间期
5、最长测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘,平均心电轴：概念：平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴测定方法：I、III；目测；代数和临床意义-30 +90 正常范围+90 +180 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞-30 -90 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞- 90 -180 极度右偏,心脏循长轴转位,自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联,心脏循长轴转位,正常心电图波形特点和正常值,P波 心房除极的电位变化形态：圆形 偶有切迹综合向
6、量：左、前、下I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下时间： 0.12S振幅：肢导 0.25mV；胸导 0.2mVP-R间期 心房开始除极至心室开始除极时间正常范围：0.120.20s心动过速时缩短，心动过缓时延长 0.22s,QRS波群 心室肌除极的电位变化时间：0.06 0.11s波形和振幅V3 R/S=1V1 1mV V5、V6 2.5mVAVR 0.5mVAVL 1.2mVAVF 2.0mVI、II、III主波向上肢体导联0.5mV胸前导联0.8mV为低电压Q波：振幅同导联1/4R，时间0.04S,J点：自QRS波群的终末与ST段起始之交点ST段：自QRS波群终点与T波起点间的线段
7、 代表心室缓慢复极过程下移0.05mV;抬高 V1、V2 0.3mV;V3 2.5mVRv5+Sv14.0mV(男) 3.5mV(女)RI 1.5mV, RaVL 1.2mV, RaVF 2.0mVRI+SIII2.5mV额面电轴左偏QRS时间0.100.11s左室肥大劳损:QRS波群增高伴ST-T改变,左心室肥大,右室肥大(right ventricular hypertrophy)V1 R/S 1,V5 R/S1, 重度肥厚V1呈qR型Rv1+Sv51.05mV电轴右偏ST-T改变双侧心室肥大(biventricular hypertrophy)正常或一侧肥大表现,右心室肥大及心肌劳损,第
8、四节 心肌缺血与ST-T改变,1.心肌缺血的心电图类型缺血型心电图改变由心外膜心内膜心内膜下心肌缺血 T波高尖心外膜下心肌缺血 T波倒置损伤型心电图改变ST-T：从正常心肌损伤心肌心内膜下ST段压低心外膜下ST段抬高,机制: 轻度缺血：钾离子进入细胞过度 极化损伤电流缺血导联ST压低 严重缺血：钾离子溢出细胞极化不足损伤电流缺血导联ST抬高临床意义ST压低/T波倒置：典型心绞痛/慢 性冠不全ST抬高/T波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变,第五节 心肌梗死（myocardial infarction）,1.基本图形及机制缺血型改变 （T波） 心肌复极时间延长3位相
9、延长QT延长升支与降支对称顶端呈尖耸的箭头状由直立变倒置,损伤型改变（ST段） 超急性ST段抬高损伤期单向曲线机制 损伤电流学说 除极受阻学说坏死型改变 异常Q波 宽度0.04，深度1/4RQ波镜面相正常q波消失QRS波正常顺序的改变机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量,损伤电流学说,损伤电流学说,Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流向量方向与损伤电流方向相反背离探查电极心内膜下ST段压低心外膜下ST段抬高,除极波受阻学说,正常心肌除极后呈负电位损伤心肌不除极呈正电位产生电位差ST向量由正常心肌指
10、向损伤心肌面向损伤区的导联出现ST段抬高,2.心肌梗死的图形演变及分期,早期（超急性期） 数小时急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽ST斜型抬高（下壁），T波高耸急性期 数小时-数周QS/QR波ST段单向曲线，T波倒置加深亚急性期 数周-数月ST段恢复至基线，T波变浅陈旧期（愈合期） 3-6月后QS ST-T恒定，可出现r/R,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗塞的定位诊断：“异常Q波”出现的导联,下壁,侧壁,前间壁,前壁,广泛前壁,（膈面）,3.心肌梗死的定位诊断,前间壁： V1、V2前 壁： V3、V4前侧壁： V5、V6、aVL、I广泛前壁：V1-V6高侧壁： I、aVL下 壁： II、III、
11、aVF基底段： V7、V8、V9右 室： V3R、V4R、V5R,心肌缺血,心肌缺血 ST段缺血型,心肌梗死基本图形,急性下壁心肌梗死（超急性期）,急性下壁右室心肌梗死,急性前壁心肌梗死,急性基底段心肌梗死,急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死,ST段呈“墓碑”样改变 （PTCA前）,“墓碑”样和“对应”改变,变异型心绞痛（PTCA前）,4.心肌梗死的不典型图形改变,非Q波心肌梗死 心内膜下心肌梗死局灶心肌梗死,5.鉴别诊断,ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死I、aVL、
12、V5、V6：心肌病、正常心电图II、III、aVF：心脏横位、预激综合征,第六节 心律失常（arrhythmia）,1.概述,2.心律失常心肌电生理,自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。静息状态下，4位相自动缓慢除心房肌、心室肌无起搏功能窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维窦房结60-100次/分房室交界区40-60次/分希氏束以下25-40次/分,兴奋性:心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力绝对不应期（absolute refractory period）：200ms； 任何刺激不能引起反应 其后10ms强刺激引起局
13、部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期(effective refractory period)相对不应期：50100ms动作电位-60-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短总不应期：250400ms；有效不应期+相对不应期,易损期：心电图T波顶峰前约30ms处；R on T超常期：动作电位-80-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s；房室结20200mm/s影响因素：动作电位幅度和0相除极速度收缩性,3.窦性心律及窦性心律失常,窦性心律(sinus rhythm)特点:P波规律出现I II avF V
14、4-V6直立,avR倒置60-100次/分窦性心动过速（Sinus tachycardia）频率100次/分P波在I、II、avF导联直立，avR倒置PR间期0.12-0.20秒临床意义:健康人、活动、情绪,病理状态,药物肾上腺素、阿托品,窦性心动过缓（Sinus bradycardia）,频率0.12秒窦性起源相同,节律不整呼吸性窦性心律不齐,窦性停搏或窦性静止(Sinus pause or sinus arrest),PP间期显著延长长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系长时间的窦停后出现单个逸搏或逸搏性心律临床意义迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏,病理状态AMI、窦房结病变、纤维化、脑
15、血管意外,药物 洋地黄、奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱,窦性心动过速,窦性心动过缓,窦性停搏,正常心电图,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),窦房结病变，功能减退，产生多种心律失常的综合表现非药物所致持续而显著的心动过缓窦停与窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓心动过速综合征各种病变淀粉样变性、甲减、感染、纤维化、硬化与退行性变。迷走神经张力过高。抗心律失常药抑制窦房结功能临床表现：心脑脏器供血不足症状,4. 期前收缩,窦房结以外的异位起搏点提前发放冲动机制:折返激动 触发活动 异位兴奋点增高联律间期代偿间歇插入性期前收缩单源性期前收缩多源性期前收缩多形性期前收缩二联律
16、三联律,房性早搏（atrial premature beats）异常P波提前出现，与窦性P形态各异房早未下传或缓慢传导（下传的PR延长）QRS波群正常代偿间歇完全或不完全伴差异性传导 房室交界性过早搏动冲动起源于房室交界区提前产生QRS波群与逆行P波P波可位于QRS波群前、中、后QRS波群形态可正常,房性早搏,连发房性早搏,房性早搏二联律,房性早搏未下传,房早伴差异性传导,室性早搏（premature ventricular beats）提前发生的QRS波0.12秒，宽大畸形，T波与主波方向相反配对间期恒定，代偿间期完全间位性室早、二联律、三联律、单形性室早、多源性室早室性并行心律：心室异位起
17、搏点独立的规律发放冲动，并能防止窦房节冲动侵入。心电图表现为配对间期不恒定，长RR间期是短RR间期的整倍数，可有室性融合波正常人 心脏疾患、缺血、缺氧、麻醉、手术、左室假腱索、药物中毒、电解质紊乱、烟酒、咖啡,室性早搏,连发室性早搏,室性早搏二联律,室性早搏三联律,5.异位性心动过速,异位节律点兴奋性增高或折返激动的快速异位心律,房性心动过速（atrial tachycardia）,自律性房性心动过速临床特点发生于严重器质性心脏病病人 洋地黄中毒 发作短暂或持续数月心电图房律150-250次/分，P波形态与窦性不同P波等电位线存在刺激迷走神经不能终止心动过速，仅加重房室阻发作开始心率逐渐加速,
18、折返性房性心动过速,特 点器质性心脏病的患者P波形态与窦性不同，PR延长心房程序刺激能诱发和终止刺激迷走神经不能终止发作，但可产生房室阻滞,混乱性房性心动过速,发生于慢阻肺和心衰老人、洋地黄中毒、低血钾3种以上形态各异的P波，PR间期各不相同心房率100-300次/分大多数P波能下传，部分受阻，心室率不规则,房性心动过速,多源性房速,阵发性室上性心动过速,房室结折返性心动过速无器质性心脏病患者突发突止 心悸 焦虑 眩晕 晕厥心率150250次/分，节律规则QRS波群正常，但可有差传，或原有束枝阻滞逆行P波，II、III、avF倒置，QRS波群内或终末部起始突然，房早触发，PR间期显著延长，,心
19、电生理检查快径路传导速度快，不应期长慢径路传导速度慢，不应期短房早时，快径受阻，经慢径前传，快径逆传,房室折返性心动过速房室旁道，经房室结前传，旁路通道逆传QRS波群正常,逆行P波落在ST或T波起始部心房或心室程控可诱发和终止心动过速,AVNRT普通型（慢快型）,房室结折返性心动过速,AVNRT,AVRT (wpw),AVRT,非阵发性心动过速,发生机制与异位自律性增高或触发活动有关心率逐渐变化加速性交界性自主心律频率70-130次/分加速性室性自主心律频率60-100次/分 易发生干扰性房室脱节,加速性室性自主心律,室性心动过速ventricular tachycardia,冠心病 扩张型与
20、肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂 心瓣膜病 药物中毒 长QT综合征 无器质心脏病患者三个以上室早连续出现QRS波群宽大畸形0.12s，ST-T与主波方向相反心率140-200次/分，规则房室分离心室夺获与心室融合波,室性心动过速,尖端扭转室速(torsade de pointes TDP),长QT综合征，药物，电解质紊乱，颅内病变，心动过缓QRS波群围绕等电位线扭转频率150-250次/分，QT间期0.5S，U波明显进展为室颤、猝死肾上腺素依赖性长QT综合征，阻滞剂治疗治疗IB类和镁盐，停用IAIC、III类药，必要时起搏或颈胸交感神经切断术,尖端扭转室速,TDP,6.扑动与颤动,心房扑动与心房颤动心
21、室扑动与心室颤动,心房扑动(atrial flutter),阵发房扑可发生于无器质病变的心脏病者持续房扑见于风心病、冠心病、高心病、心肌病、慢性充血性心衰、甲亢、酒精中毒、心肌炎规律的锯齿状扑动波(F波)，等电位线消失II、III、avF、V1明显，房率250-350次/分心室率规则或不规则，取决于房室传导比率是否恒定QRS波群形态正常，有差传或束枝阻滞时可增宽,心房颤动(atrial fibrillation),正常人、情绪激动、手术后、运动、酒精中毒持续房颤可见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、缩窄性心包炎、感染性心内膜炎、心衰及慢性肺原性心脏病孤立性房颤见于无已知心脏疾患者P波消失，代之以
22、大小不等的f波，频率350-600次/分心室率极不规则在100-160次/分QRS波通常正常，可有室内差异性传导,心房扑动,心房扑动21传导,心房颤动,心室扑动与心室颤动ventricular flutter and ventricular fibrillation,无正常QRS-T波室扑呈正弦波图形，频率200-250次/分室颤大小不等颤波，频率200-500次/分,心室扑动,VF,Vf,Vf,Brugada Syndrome,7.逸搏和逸搏心律,窦房结发放冲动减慢，低位起搏点起搏生理性保护机制逸搏=3个房性逸搏心律 50-60次/分右房后下部,I avR 直立,avF 倒置,P-R0.12
23、S左房后壁,I V6倒置,交界性逸搏心律较为正常的PP间期长的间歇后出现一个正常QRS波群，P波在其前或后频率35-60次/分，室律超过房律，房室分离见于窦停,三度AVB室性逸搏心律频率20-40次/分QRS波宽大见于双结病,束支水平三度AVB或临终,交接区逸搏心律,室性逸搏,8.传导异常,传导障碍病理性传导阻滞窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞I度 II度 III度生理性干扰脱节传导途径异常,窦房阻滞（Sinoatrial block）,一度窦房结电位不显示故无法诊断二度I型 PP间期进行性缩短直至出现一个长PP间期,该长PP间期短于基本PP间期的两倍二度II型 长PP间期为基本PP间期
24、的两倍，可出现逸搏与窦性心律不齐鉴别三度与窦停鉴别,窦房阻滞,房室传导阻滞(atrioventricular block),房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导到心室。可发生于房室结、希斯束、束支病因 正常人 运动员 其他,二度房室传导阻滞诊断要点,二度I型房室传导阻滞PR间期逐渐延长，直至发生心室漏搏RR间期逐渐缩短长的PP间期短于两个短PP间期之和QRS波群时间、形态一般正常(除非合并室内传导异常)房室传导比例一般 2：1，比如3：2，4：3等,二度型房室传导阻滞在心室漏搏之前，PR间期恒定RR间期无明显变化长的PP间期为短PP间期的整数倍房室传导比例一般为2：1，3：
25、1等,二度房室传导阻滞诊断要点,完全性房室传导阻滞诊断要点,P波与QRS波群无关PR间期无固定关系P波频率快于QRS频率可见到窦性P波，也可能为房颤或房扑等QRS波群时间、形态与频率，取决于心室节律点的位置心室节律点位于希氏束分叉以上，QRS波群时间、形态正常，心室率3550次/分心室节律点位于希氏束之下，QRS波群呈宽大畸形，心室率35次/分以下,二度型窦房传导阻滞,EKG Characteristics: Prolongation of the PR interval, which is constant All P waves are conducted,I 度房室传导阻滞,I度房室传导
26、阻滞,Type 1 (Wenckebach),EKG Characteristics:Progressive prolongation of the PR interval until a P wave is not conducted.As the PR interval prolongs, the RR interval actually shortens,EKG Characteristics: Constant PR interval with intermittent failure to conduct,Type 2,二度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞,EKG Characteri
27、stics:No relationship between P waves and QRS complexesRelatively constant PP intervals and RR intervalsGreater number of P waves than QRS complexes,III度房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,I度房室传导阻滞,二度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏4：3）,二度II型房室传导阻滞（莫氏II型）,III度房室传导阻滞,III度房室传导阻滞,束支传导阻滞,右束支传导阻滞诊断要点QRS 0.12秒V1呈RSR型或R波宽钝、错折，V5的S波宽钝、错折而不深
28、导联及aVR导联S宽钝、错折ST-T的方向与QRS波的主波方向相反右室壁激动时间延长，成人大于0.06秒电轴右偏不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间成人在0.080.12秒,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞诊断要点,QRS 0.12秒V5呈R型，R波宽钝、错折，一般无Q波及S波，V1导QS型或RS型，R波极小，S波宽钝、错折STT的方向与QRS波的主波方向相反电轴左偏左室壁激动时间延长，成人大于0.06秒不完全性左束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点，但QRS波群时间在0.080.12秒,左束支传导阻滞,左前分支阻滞诊断要点,QRS波群显著左偏：3090；、aVL导联
29、呈QR型，Q波小于0.02秒，、VF导联呈RS型aVR导联多呈QR型V5、V6导联可为QR或QRS，也可无Q波QRS波群时间正常或轻度延长，延长的程度不超过0.02秒,左前分支阻滞,右束支传导阻滞伴左前分支阻滞,左后分支阻滞诊断要点,QRS波群右偏，在120以上、aVL呈rS型，、aVF导联呈qR型QRS波群时间正常或轻度延长诊断还需排除其它电轴右偏的情况，如右室肥厚、肺气肿、正常小儿等,束支传导阻滞合并分支阻滞诊断要点,心前导联有束支阻滞的图形的特征肢体导联上出现分支阻滞图形的特征,三束支传导阻滞诊断要点,完全性束支阻滞的特征电轴左偏或右偏房室传导阻滞,预激综合征preexcitation
30、syndrome,Wpw综合征kent束PR0.12s，其前有波ST-T继发改变A型QRS波群均向上，在左室或右室后底部B型QRS波群V1向下，在右室前侧壁,LGL综合征:短P-R综合征James束/房室结内通道P-R间期=正常有预激波宽QRS心动过速LBBB,A型预激综合征 WPW,B型预激综合征,第七节 电解质紊乱,低血钾症的心电图诊断要点,U波增高，常超过同一导联上T波的电振幅，可达1毫米以上T波降低、平坦或倒置ST段下降，可达0.5毫米以上出现各种心律失常，以窦性心动过速、期前收缩(尤其是室性期前收缩)、阵发性心动过速等为常见,高血钾症的心电图诊断要点,T波高尖，其升支和降支对称，基底
31、变窄，形成所谓“帐蓬状”T波P波与QRS波群振幅降低、间期增宽,S波增深；严重时心房麻痹，P波消失,形成“窦室传导”ST段下降出现各种心律失常，包括窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止、结性心律、结性心动过速、各种传导阻滞、室性心动过速和室颤等,低血钙症的心电图诊断要点,ST段平坦延长，一般QT间期相应延长，但ST段呈等电位线而无上下偏移，T波一般呈正常直立单纯低血钙除期前收缩外，一般不影响心率、心律、PR间期及P、QRS、T波群严重低血钙时，QRS波群间期及PR间期可延长,有时出现二度或三度房室传导阻滞偶可出现包括期前收缩、阵发性心动过速、窦房阻滞或窦性静止等心律失常静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙或迅速使ST段缩短(伴有T波改变者需较长时期才能使ST-T逐渐恢复,高血钙症的心电图诊断要点,ST段缩短或消失，R波后立即继以突然上升的T波QT间期缩短，常伴有明显U波T波可出现低平或倒置,第八节 起搏心电图,Mode VVI Base Rate 70bpm,正常感知功能 正常起搏功能,单腔起搏心电图,双腔起搏ECG,起搏电极在右室心尖部起搏时 QRS 波呈LBBB形电轴左偏 superior frontal axis,例 1,谢 谢！,
