1、NICU患者的肺感染控制浅谈,天津医科大学总医院神经外科 NICU江荣才 MD，PhD,中国实用外科杂志 2007;27(2):131-133,背景,医院感染（nosocomial infection）是神经外科重症患者的常见并发症，不仅影响患者的预后及转归，同时增加医疗费用，延长住NICU时间，给患者和社会带来巨大的经济负担,2,意识障碍导致误吸急性肺挫伤气管切开呼吸机辅助呼吸血管内置管治疗、监测医院内交叉感染住院时间长，潜在的免疫抑制状态等,肺感染相关原因,3,神经外科ICU医院感染发生率,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,
2、2005;15(7):739-742.2.金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.3.韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394. 5.程国雄,姚谦明,何启等.神经外科ICU医院内感染临床分析.实用医学杂志,2009;25(9):1468-1469.6. Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospi
3、tal-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,3,4,4,神经外科ICU医院感染发生率,Victor D. Rosenthal, Dennis G. Maki, Silom Jamulitrat, et al. International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008
4、, issued June 2009. American Journal of Infection Control Vol.38(2), March 2010, 95104.e2,一项国际性荟萃分析报告共收入144323例ICU患者，其中包括了2996例神外ICU患者。,4,对96例经手术治疗的老年性颅脑损伤中76例出现并发症,中国医师杂志 2003;5(11):1504-1505,患者例数,危险因素脑损伤,1.邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2.罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点
5、及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.,危险因素意识障碍,意识障碍,吞咽、咳嗽等生理反射减弱或消失,痰、血和呕吐物等不易排出,长期留置导尿管,下呼吸道阻塞,肺部感染,尿路感染,6,血管内置管监测和治疗,血行感染,脑外伤脑血管病意外,昏迷 长期卧床,误吸 呼吸抑制 咳嗽弱或无,气管切开 呼吸机应用,呼吸道干燥,痰栓.痰液潴留、 引流不畅,肺部感染、肺不张,大剂量激素应用,表面活性物质减少,危险因素脑损伤+医源性因素,危险因素侵入性操作,侵入性操作是神经外科医院感染的首要危险因素 神经外科置管（导尿管、口插管、气切插管）28天，医院感染发生率达100%,
6、1。邓敏,林宁.神经外科医院感染相关危险因素临床研究非条件Logistic模型.中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,8,危险因素高龄,李梅,胡三莲.神经外科重症监护病房医院感染调查及护理对策.实用诊断与治疗杂志,2008;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原发病重，易发生医院感染,9,危险因素住院时间长,随着住院时间的延长，医院感染发生率明显增加1研究显示，当住院时间30天时，医院感染发生率显著增加（P4小时）再次手术者NNIS（手术危险
7、因素评分）危险评分0分,周炯,李桂平,王爱等.颅脑手术部位感染率及危险因素前瞻性研究.中华神经外科杂志,2007;23(10):758-760.,11,神经外科感染常见种类,一项荟萃分析对38834例神外住院患者的分析显示，神经外科感染前三位分别为呼吸道、泌尿道及手术部位的感染,郑一、徐明、周建新等。神经外科患者医院获得性感染的发病与构成分析。北京医学。2008;30(5):267-9,12,神经外科医院NICU感染常见病原菌,革兰阴性菌约占神经外科医院NICU感染病原菌的59.8%80.3%，主要包括：铜绿假单胞菌 对碳烯酶类耐药率约45%鲍曼不动杆菌 对碳烯酶类耐药率超过60%肺炎克雷白菌
8、 对碳烯酶类耐药率达到16.7%革兰阳性菌占神经外科医院NICU感染病原菌的15.1%43.1% ，主要包括：凝固酶阴性葡萄球菌 甲氧西林耐药率高达93.3%金黄色葡萄球菌 甲氧西林耐药率高达68%,1、韩雪玲,华梅,王娟莉等.神经外科院内感染调查与分析.世界感染杂志,2006;6(3):230-232.2、罗良生,李英斌,张健等.神经外科医院感染的特点及病原菌耐药性分析.中国临床神经外科杂志,2008;13(10):600-603.3、钱树星,龙军,徐宗俊.神经外科重症监护病房常见病原菌的分布与耐药性研究.中华神经医学杂志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余爱荣
9、等.开颅手术后颅内感染流行病学调查的荟萃分析.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):149-151.5、Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,13,14,INICC 2003-2008 神经外科ICU患者中的耐药率,Victor D. , et al. International Nosocomi
10、al Infection Control Consortium (INICC) report, data summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect Cont 2010, 38: 95104.e2,神经外科ICU病原菌的耐药现状,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,115:321-329,2010年CHINET全年耐药监测5523株不动杆菌属耐药率,不动杆菌属的耐药率,15,2
11、010年CHINET全年耐药监测5080株铜绿假单胞菌耐药率,朱德妹、汪复、胡付平、等，2010年中国CHINET细菌耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2011,115:321-329,铜绿假单胞菌的耐药率,16,神经外科医院感染预防措施,提高预防意识加强基础护理尽量缩短住院时间（住NICU时间）积极治疗神经系统原发病在侵入性诊疗时严格无菌操作根据感染部位及临床表现合理选用预防性以及治疗药物,金涌,刘池波,罗永康等.神经外科患者医院感染的临床分析.中华医院感染学杂志,2010;20(5):644-645.,17,神经外科医院感染预防措施提高预防意识,医护人员洗手至关重要 国内医护人员洗手率只有4
12、0%，操作前洗手率104或者保护性毛刷采样103 CFU/ml )基本确诊，+高度怀疑，+需要进一步排除，+基本不考虑,至少连续三次培养 涂片检查最快捷，意义大,病原菌目标治疗,在用药4872小时后，根据临床反应和病原学培养结果进行临床评估：若初始治疗无反应，而病原学培养发现耐药或经验性治疗没有覆盖的病原体，则应调整抗菌治疗药物。若初始经验性治疗有效，且没有发现MDR病原菌，或分离到的病原菌对初始方案中的抗菌药物敏感，则应采用降阶梯治疗，即改为有针对性、窄谱或相对窄谱的药物治疗。如果病原菌不是非发酵菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌）初始治疗反应良好，且无并发症，则应将疗程从传统的23周缩短至1周，
13、推荐短期（78天）的抗生素治疗。,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416,26,脑外伤合并肺炎病例治疗一例介绍,性别：女 年龄（岁）：25岁主诉：车祸致意识障碍并接受开颅术后49天伴发热不退现病史及相关检查资料：,生命体征 BP 100/60
14、mmHg， HR110次/分，R30次/分，体温37.80C39.50C，尿量10000ml/24h体检发现 左侧去骨瓣，头面部有外伤疤痕，颈软，气管切开，自动睁眼无意识，刺痛有肢体伸直反应，腱反射亢进，巴氏征阳性，瞳孔左：右=3:3mm，光反应（+），双眼向左偏斜，GCS约7分 听诊：左肺呼吸音低,病例介绍：既往史,既往史： 既往体健，无慢性疾病历史； 入院前在外院确诊泛耐药绿脓杆菌吸烟史： 无,病例介绍：检查结果,影像学和化验： 头CT显示：脑组织向左侧去骨瓣处膨出，脑室扩大，中线居中。 床旁胸片显示：双肺广泛浸润，纹理增多，有双侧胸腔积液，以左肺更加明显 化验检查： 血常规：白细胞11.
15、6109 ,中性粒细胞78.5%,红细胞2.781012 ,血红蛋白9.0g/L 肝肾功:总蛋白、白蛋白低，谷草转氨酶和谷丙转氨酶高，尿素氮和肌酐低，Na127mmol/L,30,诊断,下丘脑损伤,尿崩，电解质紊乱,肺感染营养不良,治疗,针对营养不良：肠内外营养2500大卡/日；间断血浆、悬浮红细胞,针对下丘脑损伤：氢化考的松100mg ；小剂量糖皮质激素甲强龙40mg，q12h；弥凝间断使用；尿量大于500ml/h，且连续2h,服1片,针对低纳：Na额外增加3g/日针对肺炎：经验用药美罗培南1g q8h（连续痰培养显示产酸克雷伯+气味黄杆菌+，多数抗生素耐药）；祛痰：雾化吸入+大剂量氨溴索（
16、990mg)24小时泵入，间断机械振动排痰保护肝功能：复方甘草酸，谷胱甘肽,31,治疗,7天后,细菌培养为金葡菌（耐甲氧西林）+，嗜麦芽窄食单胞菌+；第2次显示金葡菌（耐甲氧西林） +；嗜麦芽窄食单胞菌+ 美罗培南耐药 更换美罗培南为哌拉西林/他唑巴坦；加用利奈唑胺 继续氨溴索990mg24h泵入 继续增强营养：肠内+肠外营养血常规好转肝功能好转GCS7分,32,结果,14天后,30天后,痰量少，连续痰培养为肺炎克雷白杆菌+，金葡菌+24小时尿量5600ml,电解质正常体温正常,血常规正常,肝功能基本正常听诊双肺明显好转GCS9分,出入量完全平衡，电解质平衡，其他指标正常，GCS9分，有表情,
17、停氨溴索,16天后,体征、化验完全正常，连续3天验证正常后，停抗生素,33,病例介绍,性别：女 年龄（岁）：32岁主诉：车祸致意识障碍4h,术后2周发热不退PE:高热390C,自动睁眼无意识，GCS7分，插鼻导管，听诊双肺呼吸音粗，右肺有罗音，吸痰困难痰培养：绿脓杆菌治疗方案核心：增强肠内+肠外营养，美罗培南，氨溴索990mg24h泵入,持续3周,结果,34,性别：女 年龄（岁）：20岁主诉：车祸致意识障碍2h,术后1周发热不退PE:高热38.5390C,自动睁眼无意识，GCS5分，气管切开，听诊双肺呼吸音粗，右肺有罗音，痰多痰培养：绿脓杆菌治疗方案核心：增强肠内+肠外营养，美罗培南（倍能），
18、氨溴索990mg24h泵入,持续2周,结果,病例介绍,体会,预防是关键经验用药先于准确的病原学诊断后的精确用药病原学诊断可以准确指导治疗，但要认真研究体外细菌学检验结果去除病因（机器和药物排痰） 和综合考虑患者生理病理情况，并采取相应措施是抗感染成功的根本NICU抗感染治疗任重而道远,35,展望,人体携带约1万种细菌，总重量占人体重1%3%人类微生物基因复杂程度超过人类100倍以上绝大多数细菌是无法体外培养的新一代测序技术（NGS）、鸟枪(Gunshot)测序、16sRNA gene测序等新技术出现，将极大推进微生物的分类鉴别以及确定其生物学特点抗菌、抗病毒、抗真菌药物不断进步可能出现微生物移植以协调菌群失调的生态疗法人、微生物、环境三者关系将进一步明确，更加协调 细菌感染论文还不够多，这个领域更加宽广,Weinstock. Genomic approaches to studying the human microbiota.Nature.2012,489:1553,
