1、,中医内外兼治法治疗糖尿病周围神经病变疗效评价研究,成都中医药大学附属医院 谢春光,立题思路,1,introduction,立题思路,研究目标,糖尿病（Diabetes Mellitus , DM）,患糖尿病病人数增长快,发展中国家更为显著,特点,20到79岁人群糖尿病患者人数,3.66亿,5.52亿,糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathy , DPN）,发病率高（占糖尿病患者的50%90%）,致残率及致死率高居糖尿病慢性并发症前列,特点,研究背景,Introduction,5.52亿,3.66亿,西医治疗DPN研究现状,由于发病机制不明确，目前尚无特
2、异治疗方法，只能对因对症治疗,西药药物存在的毒副作用明显,外科治疗风险较大,西医一般疗法,研究背景,Introduction,中医对糖尿病周围神经病变的认识及治疗优势,中医药在防治DM及DPN过程中有的特点和优势： 整体调节 标本兼治 可有效延缓慢性并发症的 发生、发展 不适症状改善明显 控制血糖疗效稳定 毒性小、不良反应较少,糖尿病在中医当中归属范畴,糖尿病周围神经病变对应的中医病名,中医对DM及DPN的认识：,研究背景,Introduction,研究背景,Introduction,中医外治法治疗DPN缺乏特异性;缺乏规范化诊疗流程；临床应用重复性较差；,Introduction,立题思路,
3、研究目标,Introduction,通络糖泰研究进展,研究进展,辨证论治基础上，以通络糖泰系列处方内服与外用相结合，对糖尿病周围神经病变具有良好的治疗作用,成都中医药大学2013届、2014届硕士学位论文,批准号：川药制字Z20130004,国家自然科学基金、四川省中医药管理局课题CSZYJ2011005；国家中医药管理局重点学科资助项目；等,Introduction,通络糖泰研究进展,研究进展,Introduction,通络糖泰研究进展,研究进展,选题依据、研究背景,通络糖泰研究进展,内外兼治法研究意义,introduction,立题思路,研究目标,研究意义,研究意义,Introductio
4、n,外洗,内服,直接作用于病位 药力专注,治病于本 调整阴阳,以外引内外通内达内外兼治,以外引内外通内达内外兼治,研究意义,研究意义,Introduction,中药内服与外洗联合使用，为临床治疗糖尿病周围神经病变提供最佳治疗方案,最佳治疗方案,选题依据、研究背景,通络糖泰研究进展,内外兼治法研究意义,introduction,立题思路,研究目标,研究目标,研究目标,Introduction,系统分析,临床评价,构建体系,系统评价目前中医外治法治疗DPN的疗效、安全性和经济性。,病证结合，以内服通络糖泰外用糖痛外洗液治疗DPN，进行临床疗效评价、安全性及卫生经济学分析。,构建中药外洗法为主治疗D
5、PN的临床疗效评价体系和技术操作规范体系。,促进中医外治法的规范应用和普及推广,临床研究,2,Study,研究方案,研究结果,讨论,结论,临床研究,病例诊断标准,西医诊断标准参考2009年糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)进行。具体为：,研究方案,Study,西医诊断标准参考糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与 DPN 的表现相符；4.以下 4 项检查中如果任 1 项异常则诊断为 DPN：踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；针刺痛觉异常；振动觉异
6、常；压力觉异常。, 踝反射异常 (或踝反射正常，膝反射异常),中医辨证标准参考中医病证诊断疗效标准、中医证候辨证规范、中药新药临床研究指导原则等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：手足趾（指）尖麻木；肢体疼痛；感觉障碍；倦怠乏力；口干喜饮。次症：腰膝酸软；五心烦热。舌脉：舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；脉弦或沉涩或细。凡具备中三项和中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。,有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；临床症状和体征与 DPN 的表现相符；以下 4 项检查中如果任 1 项异常则诊断为 DPN：, 针刺痛觉异常,
7、 振动觉异常, 压力觉异常,病例诊断标准,中医辨证标准参考中医病证诊断疗效标准、中医证候辨证规范、中药新药临床研究指导原则等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：,研究方案,Study,西医诊断标准参考糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与 DPN 的表现相符；4.以下 4 项检查中如果任 1 项异常则诊断为 DPN：踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；针刺痛觉异常；振动觉异常；压力觉异常。,中医辨证标准参考中医病证诊断疗效标准、中医证候辨证
8、规范、中药新药临床研究指导原则等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：手足趾（指）尖麻木；肢体疼痛；感觉障碍；倦怠乏力；口干喜饮。次症：腰膝酸软；五心烦热。舌脉：舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；脉弦或沉涩或细。凡具备中三项和中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。,主症,次症,舌脉,手足趾(指)尖麻木肢体疼痛感觉障碍,倦怠乏力口干喜饮,腰膝酸软 五心烦热,舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲脉弦或沉涩或细,凡具备中三项和中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。,研究方法,分组方法本次试验114个病人随机均分到,观察指标,中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则,音叉震动觉空腹及餐后血糖
9、神经反射,SF-36生活质量量表,内服通络糖泰外用糖痛外洗液,给予甲钴胺(弥可保),内服通络糖泰,研究方案,Study,排除标准,剔除标准,脱落标准,中止标准,待选病例,114例,108例,纳入标准,病例纳入流程：,震动感觉阈值（VPT）电流感觉神经阈值（ R-CPT）,研究方案,Study,西医诊断标准参考糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与 DPN 的表现相符；4.以下 4 项检查中如果任 1 项异常则诊断为 DPN：踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异
10、常)；针刺痛觉异常；振动觉异常；压力觉异常。,中医辨证标准参考中医病证诊断疗效标准、中医证候辨证规范、中药新药临床研究指导原则等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：手足趾（指）尖麻木；肢体疼痛；感觉障碍；倦怠乏力；口干喜饮。次症：腰膝酸软；五心烦热。舌脉：舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；脉弦或沉涩或细。凡具备中三项和中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。,研究方案,Study,西医诊断标准参考糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)进行。具体为：1.有明确的糖尿病病史（符合WHO1999年糖尿病诊断标准）；2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与 DP
11、N 的表现相符；4.以下 4 项检查中如果任 1 项异常则诊断为 DPN：踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)；针刺痛觉异常；振动觉异常；压力觉异常。,中医辨证标准参考中医病证诊断疗效标准、中医证候辨证规范、中药新药临床研究指导原则等有关文献，确定气阴两虚、血脉瘀滞中医辨证标准如下：主症：手足趾（指）尖麻木；肢体疼痛；感觉障碍；倦怠乏力；口干喜饮。次症：腰膝酸软；五心烦热。舌脉：舌暗或有瘀斑或舌下络脉青紫迂曲；脉弦或沉涩或细。凡具备中三项和中两项者即可辨证为气阴两虚、脉络瘀阻证。,Results,研究过程,研究结果,讨论,结论,临床研究,治疗后三组患者的总有效率：治疗组1为76%，治疗组2为
12、82%，对照组为65%。,证候积分指标结果,研究结果,Results,中医证候疗效,治疗前后患者症状总积分情况,治疗4周及治疗8周，三组患者症状、体征都有改善（P 0.05），有统计学意义；且治疗组2疗效比治疗组1和对照组更加明显（P 0.05）。,治疗组1(n=36)治疗后主要症状疗效评价情况,治疗组2(n=34)治疗后主要症状疗效评价情况,对照组(n=38)治疗后主要症状疗效评价情况,尤其在缓解手足麻木、肢体疼痛、腰膝酸软等症状方面，治疗组2更具优势。对照组主要麻木，四肢疼痛，感觉障碍症状得到改善，对其他症状的改善不明显。,空腹血糖及餐后两小时血糖,现代检测指标结果,研究结果,Result
13、s,组内比较，治疗4周及8周后，三组患者的空腹血糖、餐后2小时血糖均有所改善，组内比较有显著差异（P0.05）。组间比较，两个治疗组的改善程度明显优于对照组（P0.05），治疗组2优于治疗组1，但差异不明显（P0.05）。,神经反射与音叉震动觉,现代检测指标结果,研究结果,Results,组内比较，三组治疗后神经反射及音叉震动觉均较前有所改善(P0.05），具有统计学意义。组间比较，治疗组效果明显优于对照组(P0.05），治疗组2优于治疗组1(P0.05）。,VPT,研究结果,Results,现代检测指标结果,组内比较，治疗8周后，三组患者的VPT均有改善，治疗组2治疗前后差异显著（P0.05
14、），治疗组1及对照组改善不明显（P0.05）。组间比较，治疗组2明显优于治疗组1及对照组（P0.05）。,R-CPT,研究结果,Results,现代检测指标结果,三组患者R-CPT检测均有改善，尤以治疗组2最佳，其次为治疗组1。,治疗前，三组患者躯体健康（PF）比较P0.05，无统计学意义，具有可比性;治疗前后组内比较，治疗组1 P0.05；治疗后三组组间比较P0.05。,治疗前，三组患者情绪角色功能（RE）比较P0.05，无统计学意义，具有可比性；组内比较，三组治疗前后比较均P0.01；治疗后组间比较，治疗组2与治疗组1组间比较P0.05，治疗组2与对照组组间比较P0.05，治疗组1与对照组
15、组间比较P0.05。,治疗前，三组患者健康变化（HT）比较P0.05，无统计学意义，具有可比性；组内比较，治疗组1与治疗组2治疗前后比较P0.01，对照组治疗前后比较P0.05；治疗后组间比较：治疗组2分别与治疗组1及对照组组间比较P0.05，治疗组1与对照组组间比较P0.05。,治疗前，三组患者躯体疼痛（BP）比较P0.05，无统计学意义，具有可比性；治疗前后组内比较P0.01；治疗后组间比较，组1与组2比较P0.05，组1与对照组比较P0.05，组2与对照组比较P0.05。,治疗前，三组患者总体健康（GH）比较P0.05，无统计学意义，具有可比性；治疗前后组内比较，治疗组1及治疗组2治疗前
16、后比较P0.01，对照组治疗前后比较 P0.05，两组治疗组与对照组组间比较P0.01。,研究结果,Results,生活质量指标结果,治疗组2在躯体健康、精力、社会功能、情绪角色功能及前后健康变化五方面更具有优势性。治疗组1在躯体疼痛、总体健康、心理健康方面改善明显，与治疗组2无显著差异。对照组仅在躯体角色功能方面改善特别显著,治疗8周后，三组患者的生活质量总评分均提高，治疗组2提高程度明显优于治疗组1及对照组（ P0.01 ），治疗组1与对照组有显著差异（P0.05）,综合疗效评价,研究结果,Results,现代检测指标结果,经秩和检验， P0.05，说明三组综合疗效上有统计学意义，治疗组2
17、疗效明显优于治疗组1和对照组。,Discussion,研究方案,研究结果,讨论,结论,临床研究,DPN病机,讨论,Discussion,阴虚燥热,气阴两虚,阳虚寒凝,痰湿痹阻,瘀血阻络,基本病机,核心病机,发展趋势,发展趋势,病理产物,形成并发症的原因,+,阴虚致瘀,瘀滞既成，陈者不去，新者不生,气虚致瘀,阳虚致瘀,痰阻致瘀,气滞致瘀,久病入络,DPN病理,讨论,Discussion,DPN,脾：主四肢,肝：主筋,肾：主骨,累及脏器,气虚,血虚,阴虚,阳虚,瘀血,痰浊,湿邪,虚,实,以虚为本，以实为标,虚实夹杂,DPN病机动态转换过程,益气养阴 活血化瘀,虚,瘀,虚则补之,实则泻之,讨论,Di
18、scussion,DPN治疗原则,瘀血阻络是关键,气阴两虚是核心,谢春光教授治疗糖尿病周围神经病变的经验方，具有益气养阴及活血通络功效,“通络糖泰” 方组及功效,阴虚,气虚,瘀血,气虚不能行血,燥热,瘀血化热伤阴,阴虚使脉道虚滞热则血结使脉道壅滞,阴虚耗气,气虚运化失常固摄失司,血瘀气耗,阴虚内热,燥热伤阴,滋阴清热：生地、黄连、天花粉,活血化瘀：丹参、三七、地龙、鸡血藤,益气扶正：人参、黄芪,讨论,Discussion,祛风湿，舒筋络，止痹痛,化瘀通络止痛,温经散寒，通络止痛,“糖痛外洗液”方组及功效,讨论,Discussion,苏木、红花、赤芍、川芎,川乌、草乌、麻黄、桂枝、川椒、艾叶,木
19、瓜、白芷、透骨草,温经散寒止痛化瘀舒筋通络,Conclusion,研究方案,研究结果,讨论,结论,临床研究,内外兼治法对DPN患者的疗效评价,结论,Conclusion,中医药治疗从传统的病因学角度出发，结合现代医学研究结果，以益气养阴、活血化瘀为基本治疗思路结合温经散寒、通络止痛的外治法，全方位、多层次地治疗糖尿病周围神经病变患者，取得了良好的治疗效果。（1）对中医证候影响： “通络糖泰”活血化瘀之功配合“糖痛外洗液”的散寒通络止痛之效可明显改善患者手足麻木、疼痛等症状，并通过整体调治发挥通络糖泰益气养阴的作用缓解患者腰膝酸软、倦怠乏力、五心烦热、口干喜饮等气阴两虚的症状。（2）对震动觉及神
20、经反射影响：中医内外兼治组通过改善患者整体气阴两虚、瘀血阻滞的病理状态，局部改善循环，改善神经功能。（3）对空腹及餐后血糖影响：中医在控制血糖方面相对西药不具备优势，但也有一定降糖效果。有大量研究报道指出，“通络糖泰中”的人参、黄芪、生地黄、天花粉、丹参、黄连均具有改善胰岛素敏感性、控制血糖的作用。（4）对VPT、R-CPT检测影响：提示治疗组2患者VPT及R-CPT水平明显改善可能与中医内服兼外用法可修复损伤神经、改善神经营养状态有关。其机制有二，一为“通络糖泰”具有调控血糖的作用，从DPN发展的始动环节就得到部分遏制；二为“通络糖泰”及“糖痛外洗液”均具有活血化瘀、通络止痛的功效，使瘀血痰
21、浊得去、气血得通、脉络得养，从而濡养修复受损神经，从而加快神经传导速度。（5）对生活质量的影响：实验表明，治疗介入，特别是中医内服外用共同治疗方式同时使用不仅可改善患者症状、体征以及实验室指标，还能提高患者生存状态，使患者从生理及心理痛苦均得到缓解。,实验表明，中医内外兼治法可明显患者生活质量。尤其是在躯体健康、精力、社会功能、情绪角色功能及前后健康变化五方面更具有优势性。,“通络糖泰”活血化瘀之功配合“糖痛外洗液”的散寒通络止痛之效可明显改善患者手足麻木、疼痛等症状，并通过整体调治发挥通络糖泰益气养阴的作用，缓解患者腰膝酸软、倦怠乏力、五心烦热、口干喜饮等气阴两虚的症状。,内外兼治法对DPN
22、患者的疗效评价,结论,Conclusion,中医药治疗从传统的病因学角度出发，结合现代医学研究结果，以益气养阴、活血化瘀为基本治疗思路结合温经散寒、通络止痛的外治法，全方位、多层次地治疗糖尿病周围神经病变患者，取得了良好的治疗效果。（1）对中医证候影响： “通络糖泰”活血化瘀之功配合“糖痛外洗液”的散寒通络止痛之效可明显改善患者手足麻木、疼痛等症状，并通过整体调治发挥通络糖泰益气养阴的作用缓解患者腰膝酸软、倦怠乏力、五心烦热、口干喜饮等气阴两虚的症状。（2）对震动觉及神经反射影响：中医内外兼治组通过改善患者整体气阴两虚、瘀血阻滞的病理状态，局部改善循环，改善神经功能。（3）对空腹及餐后血糖影响
23、：中医在控制血糖方面相对西药不具备优势，但也有一定降糖效果。有大量研究报道指出，“通络糖泰中”的人参、黄芪、生地黄、天花粉、丹参、黄连均具有改善胰岛素敏感性、控制血糖的作用。（4）对VPT、R-CPT检测影响：提示治疗组2患者VPT及R-CPT水平明显改善可能与中医内服兼外用法可修复损伤神经、改善神经营养状态有关。其机制有二，一为“通络糖泰”具有调控血糖的作用，从DPN发展的始动环节就得到部分遏制；二为“通络糖泰”及“糖痛外洗液”均具有活血化瘀、通络止痛的功效，使瘀血痰浊得去、气血得通、脉络得养，从而濡养修复受损神经，从而加快神经传导速度。（5）对生活质量的影响：实验表明，治疗介入，特别是中医
24、内服外用共同治疗方式同时使用不仅可改善患者症状、体征以及实验室指标，还能提高患者生存状态，使患者从生理及心理痛苦均得到缓解。,现代检测指标,音叉震动觉神经反射,FPG2hPG,VPTR-CPT,中医内外兼治组通过改善患者整体病理状态，加强局部循环，恢复神经功能。,中医在控制血糖方面相对西药不具备优势，但也有一定效果。大量研究报道指出，“通络糖泰中”的人参、黄芪、生地黄、天花粉、丹参、黄连均具有改善胰岛素敏感性、控制血糖的作用。,中医内服兼外用法可修复损伤神经、改善神经营养状态。其机制: 一.“通络糖泰”具有调控血糖的作用，从DPN发展的始动环节就得到部分遏制。 二为“通络糖泰”及“糖痛外洗液”均具有活血化瘀、通络止痛的功效，使瘀血痰浊得去、气血得通、脉络得养。,谢谢,3,
