1、2018/7/28,版权所有,糖 尿 病Diabetes Mellitus（DM）讲者：岳欣欣,概 述 分 型 病因与发病机制 临床表现及并发症 诊断 治 疗,内 容,背景,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水）1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。1921年，加拿大Banting在胰腺提取了一种激素，导致该病的病因明确。,定 义,糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖(chronic hyperglycaem
2、ia)为特征的代谢性疾病，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在（defects in insulin secretion,insulin action,or both)，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。,概 述,流 行 病 学,年龄标化的总糖尿病患病率为9.7%，据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病，男性5,020万，女性4,220万。,概 述,lobal Projections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions),25.039.759%,10.419.788%,38.244.216%,1.11.7 59%,13
3、.626.998%,World2003 = 189 million2025 = 324 million增加 72,81.8156.1 91%,北美,中美南美,非洲,欧洲,亚州,18.235.997%,中东,大洋洲,患病情况糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,流 行 病 学,概 述,1型糖尿病 type 1 diabetes mellitus,T1DM 2型糖尿病 type 2 diabetes mellitus,T2DM 其他特殊类型糖尿病 Other specific types diabetes 含八类，数十种类型妊娠期糖尿
4、病 Gestational diabetes mellitus,GDM,分 型,1型糖尿病,免疫介导性T1DM 典型:青少年起病，发病急，症状明显，有酮症酸中毒倾向，胰岛素分泌不足。 成人隐匿自身免疫性糖尿病 Latent autoimmune diabetes in adult，LADA 成年后起病，发病缓 ，症状隐匿，有诱因的情况下病情迅速恶化，出现严重高血糖，甚至酮症酸中毒，胰岛功能逐渐减退，发病初期易被认为是“2型糖尿病”,分 型,1型糖尿病,特发性T1DM 某些人种（美国黑人、南亚印度人），发生，明显的家族史，起病早，初发可有酮症，病程中胰岛功能不一定进行性减退，没有自身免疫反应证据
5、，糖尿病自身抗体始终为阴性。,分 型,其他特殊类型糖尿病,胰岛细胞功能的基因缺陷 线粒体基因突变 糖尿病胰岛素作用的基因缺陷 A型胰岛素抵抗，妖精貌综合症，脂肪 萎缩性糖尿病等胰腺外分泌病变 炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性纤维化，纤 维钙化，血色病 内分泌疾病 肢端肥大症，库欣综合症，胰高糖素瘤，嗜铬细 胞瘤，醛固酮瘤,药物或化学品 烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪类利尿 剂，-肾上腺能拮抗剂， 苯妥英钠，干扰 素，二氮嗪等感染 先天性风疹、巨细胞病毒等不常见的免疫介导糖尿病 僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等某些遗传疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn
6、.， Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，强直性肌 营养不良，卟啉病等,其他特殊类型糖尿病,分 型,妊娠过程中初次发现的任何程度 的糖耐量异常。分娩后6周重新复查。,妊娠糖尿病,分 型,尚未完全明了复合病因的综合征,病 因,1、多基因遗传因素 易感基因 ：IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（-） DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（-）2、环境因素 病毒感染：柯萨奇，腮腺炎，风疹，巨细胞病毒等 化学毒性物质和饮食因素：链脲佐菌素、牛奶,病因与发病机制,1型糖尿病,3、自身免疫 1）体液免疫：
7、胰岛细胞抗体ICA 胰岛素抗体IAA 谷氨酸脱羧酶抗体GADA 蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2 2）细胞免疫：免疫细胞释放各种细胞因子,病因与发病机制,1型糖尿病,1、遗传因素与环境因素 遗传因素主要影响细胞功能 环境因素主要影响肥胖2、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷 是T2DM发病机制的两个要素,病因与发病机制,2型糖尿病,胰岛素抵抗：指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低。,病因与发病机制,2型糖尿病,细胞功能缺陷：胰岛素分泌量的缺陷 胰岛素分泌模式异常,病因与发病机制,2型糖尿病,3、胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1） 分泌缺陷 细胞对
8、葡萄糖的敏感性降低 胰高血糖素样肽-1（GLP-1） 水平,病因与发病机制,2型糖尿病,病理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,代谢紊乱症候群,临床表现,起病急，易发生酮症多数在35岁前发病体重正常或降低对胰岛素敏感， 需要外源性胰岛素治疗,1型糖尿病特点,临床表现,多在40岁以后发病肥胖者易患常有糖尿病家族史可口服降糖药治疗胰岛分泌功能进行性衰竭最终将使用胰岛素治疗,2型糖尿病特点,临床表现,有糖尿
9、病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2型糖尿病易患人群,临床表现,自然病程,病因,正常糖耐量,IGTIFGIGR,糖尿病,致残死亡,血 管 损 害,IFG：空腹血糖受损IGT：糖耐量异常IGR：血糖调节受损,糖尿病的危害,临床表现,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic ketoacidosis,DKA) 高渗高血糖综合征 (Hyperosmolar hyperglycemic sydrome,HHS),急 性 并发症,临床表现,皮肤: 疖、痈、真菌感染泌尿系统：肾盂肾炎、膀胱炎呼吸道：肺结核,感染性 并发症,临床表现,动脉粥样硬化(a
10、therosclerosis)冠心病脑血管病心脑血管疾病为T2DM的主要死亡原因,慢性并发症 大血管病变,临床表现,糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病心肌病,慢性并发症 微血管病变,临床表现,糖尿病肾病（diabetic nephropathy,DN) T1DM：主要死亡原因 T2DM：仅次于冠心病和脑血管意外三种主要病理类型：结节性肾小球硬化 特异性较高弥漫性肾小球硬化 最常见，对肾功能影响大渗出性病变 特异性低,慢性并发症 微血管病变,临床表现,期：肾小球滤过率增高，无组织学改变期：肾小球基底膜增厚，系膜基质增多，尿白蛋白排泄率UAER多范围，或间歇性增高期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期：
11、出现持续微量蛋白尿，UAER 20200g/ min，尿白蛋白排泄量30 300mg/ 24h,糖尿病肾病的临床分期：,慢性并发症 微血管病变,临床表现,期：临床糖尿病肾病期 UAER 200g/min或（24h尿蛋白500mg），GFR逐渐下降，肾功能逐渐减退。期：尿毒症期 血肌酐升高。,慢性并发症 微血管病变,糖尿病肾病的临床分期：,临床表现,糖尿病肾脏病变,糖尿病患者中有20-40%发生糖尿病肾病糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的主要原因患者在确诊后每年都应做肾脏病变的筛检尿常规血肌酐，计算eGFR尿微量白蛋白诊断时要排除非糖尿病性肾病,糖尿病肾脏病变,低蛋白饮食控制血糖优先选择从肾脏排泄较少
12、的降糖药严重肾功能不全患者宜选用短效胰岛素控制血压目标：3 mg/dl的肾病患者应用RAS抑制剂透析治疗和移植GFR降至1520 ml/min或血清肌酐水平超过5mg/dL时应积极准备透析治疗,糖尿病视网膜病变DM患者失明的主要原因与病程呈正相关：10年病程者 50% 20年病程者 80%90%,慢性并发症 微血管病变,临床表现,视网膜病变的分型,非增殖（背景）性病变 病变局限在视网膜内增殖性病变 病变穿过视网膜进入玻璃体,期：微血管瘤，小出血点 期：黄白色硬性渗出，出血 期：白色软性渗出，出血斑 期：新生血管，玻璃体出血 期：纤维增生 期：视网膜脱离,视网膜病变的分期,慢性并发症 微血管病变
13、,临床表现,糖尿病视网膜病变,成人新发失明的最常见病因确诊后应尽快进行首次眼底检查和全面的眼科检查随访频率无糖尿病视网膜病变患者12年一次轻度病变患者每年1次重度病变患者36月1次,慢性并发症 神经病变,糖尿病周围神经病变（最多见）diabetic peripheral neuropathy，DPN特点：呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向近端 发展，进展缓慢。 早期：肢端感觉异常（麻木、灼热、针刺、蚁行等， 夜间和寒冷季节加重）可伴痛觉过敏，腱反射亢进 后期：肢痛，触觉和温度觉降低，震动觉减弱，反射 减弱或消失，肌力及肌张力减弱，严重者可发生肌 萎缩或瘫痪,临床表现,糖尿病神经病变,缺乏统
14、一的诊断标准和检测方法，其患病率在10%96%至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔36个月进行复查,远端对称性多发性神经病变的诊断分层,治疗,对因治疗血糖控制神经修复：甲钴胺、生长因子等抗氧化应激：硫辛酸等改善微循环改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制剂依帕司他等对症治疗：缓解疼痛症状,自主神经病变(较常见）可累及多个系统。主要表现： 瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失 排汗异常：多汗，少汗 胃肠道：胃排空延迟（胃轻瘫），呕吐，腹泻，便秘 心血管：直立性低血压，心动过速 泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿中枢神经病变 ：以动眼神经麻痹常
15、见。,临床表现,慢性并发症 神经病变,慢性并发症 糖尿病足,糖尿病足(Diabetic foot ,DF)部位：踝及踝关节以下常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临床表现,慢性并发症 糖尿病足,末梢神经病变,下肢动脉供血不足,细菌感染等,足部疼痛皮肤溃疡肢端坏疽等,临床表现,慢性并发症 糖尿病足,临床表现,慢性并发症 糖尿病足,临床表现,糖尿病足病,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍基本发病因素是神经病变、血管病变和感染筛查感觉缺失检查：10 g的尼龙丝检查、128 Hz的音叉检查震动觉、凉热感觉检查下肢动脉病变的检查：触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，超声检查踝动脉与肱动脉的比值糖
16、尿病足病治疗困难，但预防则比较有效,糖尿病并发症的流行病学,中国医学科学院学报 ,2002,24:447-451.,中国城市医院糖尿病截肢的临床特点,2010年39家医院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例(28.2),占非创伤性截肢的39.5(475/1204)475例糖尿病截肢患者男性65.9,平均年龄66岁,平均糖尿病病程130个月糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1、下肢动脉病变74.8、肾病28.4、视网膜病变25.9,王爱红，许樟荣，纪立农. 中国城市医院糖尿病截肢的临床特点及医疗费用分析 中华医学杂志 2012；92（4）：224-227.,白内障视网膜黄斑病青光眼屈光
17、改变（近视或远视）虹膜睫状体病变皮肤病变（脂肪瘤）,慢性并发症 其他病变,临床表现,尿糖测定间接反映血糖水平只是提示血糖10mmol/L，超过肾糖阈尿糖阴性不能排除糖尿病可能,尿糖测定,实验室检查,血糖测定,既是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情和控制的主要指标测定方法：葡萄糖氧化酶法标 本：静脉血浆或血清，外周毛细血管全血通常，血浆和血清测定值较全血测定值高1015%左右正常空腹血糖：3.9 6.0mmol/L,实验室检查,是诊断糖尿病的确诊试验，广泛应用于临床实践中准 备：试验前 3 天每日进食碳水化合物200 g 禁食8-10 小时无水葡萄糖：成人 75 g ，儿童 1. 75 g / K
18、g方 法：将75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5分钟内饮完， 分别于服糖前和服第一口糖后30、60、120、180分钟 在前臂采血测血糖,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,糖耐量试验,实验室检查,OGTT的适应症： 无糖尿病症状，随机或空腹血糖异常者； 无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿； 无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史； 有糖尿病症状，但随机或空腹血糖不够诊断标准； 妊娠期、甲状腺功能亢进、肝病、感染，出现糖尿者； 分娩巨大胎儿的妇女或有巨大胎儿史的个体； 不明原因的肾病或视网膜病。,糖耐量试验,实验室检查,对于血糖偏高易发生酮症或者无法耐受葡萄糖的患者行馒头餐试验15分钟内完成进食
19、100g面粉制作的馒头方 法：分别于服馒头前和服第一口馒头后30、60、120、180分钟 在前臂采血测血糖,馒头餐糖耐量试验,糖耐量试验,实验室检查,口服葡萄糖耐量试验相较馒头餐更准切些馒头餐所用的馒头不能做到像糖粉那样定量准确，馒头餐需要通过咀嚼，吞咽，胃肠道消化吸收过程，与喝糖水相比，葡萄糖进入血液中的速度较慢，血糖上升的速度及峰值也会有差异,糖耐量试验,实验室检查,糖化血红蛋白（GHbA1）,由葡萄糖与血红蛋白通过非酶化结合而形成与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前 23 月平均血糖水平。,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖与血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（FA）与血糖浓度呈正比，可稳定反映
20、抽血前 23 周的平均血糖水平。,HbA1及FA测定,实验室检查,血浆胰岛素测定,血浆 C 肽测定,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平 反映胰岛细胞功能 受外源性胰岛素的影响 30-60分钟达高峰，峰值为基础值5-10倍,可较准确反映胰岛细胞的功能 不受外源性胰岛素的影响 30-60分钟达高峰，峰值为基础值5-6倍,血浆胰岛素、 C肽测定,实验室检查,抗体测定,胰岛细胞抗体ICA 胰岛素抗体IAA 谷氨酸脱羧酶抗体GADA 蛋白质酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体IA-2A,实验室检查,糖代谢分类及标准,IFG或IGT统称为糖调节受损(impaired glucose regulation ,IGR),H
21、bA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够不推荐但对于采用标准化检测方法，有严格质量控制，正常参考值在4.0%-6.0%的医院，HbA1c6.5%可作为诊断糖尿病的参考,糖尿病诊断标准,诊断,妊娠糖尿病的诊断,2013年WHO发表了妊娠期新诊断的高血糖诊断标准和分类。将妊娠期间发现的高血糖分为两类：糖尿病妊娠（Diabetes mellitus in pregnancy ）妊娠期糖尿病（GDM）糖尿病妊娠的诊断标准与1999年WHO的非妊娠人群糖尿病诊断标准一致，即空腹血糖 7.0mmol/l
22、，或OGTT 2h PG 11.1mmol/L，或有明显糖尿病症状者随机血糖11.1mmol/l,妊娠糖尿病的诊断标准 （75 g OGTT）,注：1个以上时间点高于上述标准可确定诊断,我国卫生部2011年7月1日发布的行业标准中采用了这一妊娠期糖尿病的诊断标准,2011年中华人民共和国卫生部发布了妊娠期糖尿病诊断，推荐的GDM筛查方法有两种：一步法：直接行75g OGTT，适用于有GDM高危因素的孕妇或有条件的医疗机构进行两步法：空腹血糖检查，若 FPG5.1mmol/L，则诊断GDM；若4.4mmol/LFPG7%,胰岛素起始治疗方案,基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）,
23、预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）,胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,预混胰岛素类似物每日3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,或,或,或,胰岛素治疗路径,HbA1c9% 或 FPG11.1mmol/L,短期胰岛素强化治疗方案,基础+餐时胰岛素每日1-3次注射,持续皮下胰岛素输注（CSII）,预混胰岛素每日2-3次注射,或,或,新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗,11,中国2型糖尿病的控制目标,围手术期糖尿病管理,术前准备及评估择期手术全面评估术前FBG7.8 mmol/L，PBG10 mmol/L对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗口服降糖药治疗的患者小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素急诊手术评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,术中处理小手术对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素大中型手术术中静脉应用胰岛素，并加强血糖监测术中血糖控制的目标：5.011.0 mmol/L术中可输注5%葡萄糖液100125 ml/h根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,术后处理,
