1、1,于苏文，郑秀琴等中国人民解放军第102医院神经内科,高频重复经颅磁刺激治疗帕金森病非运动症状的疗效观察,2,帕金森病,运动症状：静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常。 非运动症状：精神行为异常、睡眠障碍、认知功能障碍、感觉异常、自主神经功能障碍等。,3,重复经颅磁刺激(rTMS)是近来用于神经康复治疗的一种技术，其作为一种非侵袭性的神经调控方法，通过合理、选择性地调控大脑皮质某些区域的功能，达到治疗的目的。,4,低频刺激(1 Hz),抑制脑皮质,高频刺激( 5 Hz),提高局部皮质兴奋性,1. Elahi B Mov Disord. 2009. 24(3): 357-363.,5,研
2、究目的,我们早期研究发现高频rTMS可调节运动皮层的兴奋性，明显改善PD患者的运动功能。然而，高频rTMS对PD患者非运动症状有何影响尚无相关研究报道。本研究通过对PD患者进行高频rTMS治疗，初步探讨其对PD患者非运动症状的方面的作用。,6,一般资料,65例 PD患者均来自本院2010年1月至2011年10月神经科门诊和住院患者，符合UK脑库原发性PD临床诊断标准。其中男38例， 女 27例；平均年龄 (62.327.26 ) 岁，平均病程 ( 5.652.92) 年，平均受教育(7.53.2)年。纳入者均签署知情同意书。排除标准：帕金森综合征(包括外伤性、肿瘤性、药源性、中毒性、血管性及脑
3、积水等)及帕金森叠加综合征；严重持续性静止性震颤的PD患者；既往有癫痫病史者；安装有心脏起搏器等金属内置物者；系统性疾病失代偿期患者；CT或MRI显示纹状体钙化、纹状体腔隙性梗死、脑积水和脑白质异常者。,7,研究方法,对入组者rTMS分别在治疗前、治疗后及治疗后1个月对患者进行UPDRS、NMS发生率、抑郁焦虑状况、认知功能、睡眠状况及自主神经功能障碍程度的评定。 在治疗期间，维持抗PD药物原剂量口服，不添加任何多巴胺受体激动剂药物治疗。所有检查均在上午进行。,8,高频rTMS治疗组：予5 Hz高频rTMS刺激入选者四肢运动区，磁场强度为110静息阈值，每序列20次脉冲，每天80个序列，序列间
4、隔10s，隔天1次，共10次一个疗程；,治疗方法,9,评价方法, UPDRS 评分：采用统一印制的正规的UPDRS评分量表记录UPDRS总分。NMS发生率评定：采用非运动症状筛查问卷（non-motor- symptoms questionnaire, NMSQuest）对患者的NMS发生率进行评估，问卷共设有30个问题，答案分为“是”或“否”2个选项，“是”计1分，“否”不计分，分数越高表示NMS程度越严重。抑郁焦虑情况评定：采用汉密尔顿抑郁量表 (HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)对患者抑郁焦虑情况进行评估，HAMD 、HAMA评分8分表明患者存在抑郁焦虑情绪，分值越高表示抑郁焦虑情
5、况越严重。认知功能评定：采用简易精神状态检查 (MMSE)量表评分及P300检查对患者的认知功能进行评估。睡眠状况评定：采用帕金森病睡眠量表（PDSS）对患者的睡眠状况进行评估，量表共包括15项，每项按0-10分计分，得分越低表示睡眠状况越差。自主神经功能障碍程度评定：采用帕金森病自主神经症状量表（SCOPA-AUT）对患者的自主神经功能障碍程度进行评定。,10,统计学处理,应用SPSS11.0统计软件数据处理，检查结果用均数标准差(xs)表示，治疗前后各量表评分比较采用配对t 检验，治疗前后非运动症状比较采用符号秩和检验。,11,结果-治疗前后UPDRS得分情况 (xs),评分时间 UPDR
6、S总分 UPDRS UPDRS UPDRS 治疗前 40.458.15 2.290.62 15.013.25 23.565.54 治疗后 35.237.20* 1.620.58* 13.122.73 * 19.216.76* 治疗后1个月 36.846.80* 1.820.62* 13.962.12 * 20.526.23 *,注:与治疗前比较 * P0.05,12,结果-治疗前后神经心理学量表评分及P300潜伏期、波幅比较 (xs),评分时间 HAMA HAMD MMSE P300 PL（ms） Amp（V）,注:与治疗前比较 * P0.05,治疗前 16.202.85 20.292.62
7、23.243.24 36528.5 4.22.1治疗后 10.252.12* 16.931.87* 26.784.12* 31826.3* 7.83.4*治疗后1个月 12.132.78* 17.822.14* 25.203.52* 33224.5* 6.42.5*,13,结果-治疗前后NMSQuest、PDSS及SCOPA-AUT量表评分 (xs),评分时间 NMSQuest PDSS SCOPA-AUT 治疗前 21.203.45 87.3612.12 23.283.75 治疗后 17.484.20* 93.7213.97 20.594.12* 治疗后1个月 18.634.32* 90.8
8、612.68 21.484.32*,注:与治疗前比较 * P0.05,14,结果-治疗前后其他非运动症状发生率比较 (xs),症状 治疗前 治疗后 （n=65） （n=61）,注:与治疗前比较 * P0.05,出汗 24（36.9） 21（34.4） 口干 22（33.8） 20（32.8） 流涎 18（27.7） 19（29.2） 便秘 52（80.0） 50（82.0） 尿频尿急 43（66.1） 30（49.2）* 体位性低血压 12（18.5） 11（18.0） 四肢发冷 21（32.3） 15（24.6）* 性功能障碍 29（44.6） 24（39.3） 幻觉 11（16.9） 18
9、（29.5）* 疼痛 21（32.3） 12（19.7）* 痉挛 24（36.9） 10（16.4）* 不宁腿综合征 16 （24.6） 9（17.8）*,15,安全性评价,所有患者治疗过程中未出现严重的不良事件个别患者出现一过性头痛，发生在刺激强度较高时，调整刺激强度后症状自然消失。,16,讨论,1817年帕金森本人就报道了PD患者的自主神经功能障碍，随后，大量PD非运动症状临床研究工作逐渐开展，对PD非运动症状不同表现的发生率做了大量研究，将帕金森病非运动症状主要分为 3类：自主神经系统功能异常，神经精神异常，感觉异常。 有研究发现，NMS对患者造成的影响远远大于运动症状对患者造成的影响。
10、,Bayulkem K，Lopez G, Neurological Sciences, 2010,Weintraub D, Comella CL ，Am J Manag Care, 2008,17,讨论,本研究在应用rTMS治疗PD患者运动症状的前期基础上，初步观察了短期rTMS治疗对PD患者的影响，结果发现，rTMS可缓解PD患者的部分NMS症状，高频rTMS能够减轻PD患者的心境障碍，缓解其抑郁和焦虑状态，同时能够明显改善P D患者的认知功能，但是明显增加了PD患者的幻觉的发生率。当然，随着病情的发展，这种改善部分反复，但是治疗组的改善优势仍然存在。,18,讨论,这可能与rTMS可引起如多
11、巴胺(DA)、5-HT、谷氨酸、脑源性神经营养因子( BDNF)等多种神经递质的变化有关，Fregni等发现rTMS与氟西汀一样可以增加PD患者大脑血流灌注，调节皮层的兴奋性，改善脑血液循环，影响脑内儿茶酚胺的代谢，促进内源性多巴胺释放，使同侧尾状核周围多巴胺增多，抑制大脑内神经系统多巴胺的分解，调节患侧纹状体苍白球直接环路和间接环路的兴奋性。,1 Fregni F, Ono CR, Neurology. 2006,1 Wang HY, Crupi D et al. J Neurosci. 2011,19,讨论,本组感觉障碍的患者在治疗后有明显减少，表明高频rTMS治疗PD的部分非运动症状具有
12、一定的效果。由于患者疼痛麻木、痉挛及不宁腿综合征等主诉可能与强直等运动症状有关，故高频rTMS可在改善运动症状的同时改善 PD患者的感觉异常。,20,讨论,排尿障碍在PD患者中多见，除疾病引起高反射性逼尿肌收缩和外括约肌功能障碍外，也有一部分患者是由于前列腺肥大或精神因素所致。本组 PD患者经高频rTMS治疗后，排尿障碍得到改善，可能与其对运动症状的治疗作用有关，通过减轻肢体强直等不适感，改善睡眠情况，可减少夜间排尿次数。,21,讨论,本研究结显示高频rTMS治疗后，PD患者四肢发冷及入睡困难症状较前治疗前明显改善，而在出汗、口干、流涎、便秘、体位性低血压、性功能障碍、梦多、嗜睡等方面改善不明
13、显。,22,研究意义及展望,高频rTMS作为一个非常有效地改善帕金森病患者运动症状的治疗方法，对帕金森病许多非运动症状也有很好的治疗作用，但也可能加重某些非运动症状，进一步分析研究其治疗特点，对指导我们开展帕金森病患者药物个体化治疗有着很重要的意义。,23,研究意义及展望,由于本研究病例数相对较少，没有设立双盲对照组，且随访观察的时间还较短，因此有关高频rTMS对PD患者非运动症状的确切效果，仍需要进行更多更大规模的研究证实。,24,近年来我们在经颅磁刺激治疗PD相关的文章,1、郑秀琴，于苏文. 高频重复经颅磁刺激对帕金森病患者情绪障碍及P300电位的影响 中国现代神经疾病杂志 2013年1期
14、2、郑秀琴，于苏文. 高频及低频重复经颅磁刺激治疗不同类型帕金森病的疗效观察 中华物理医学与康复杂志 2012年12月3、郑秀琴，于苏文.高频重复经颅磁刺激对帕金森病合并抑郁患者认知功能的影响 中国老年学杂志 2011年9期4、郑秀琴，于苏文.重复经颅磁刺激治疗脊髓损伤的临床疗效 癫痫与神经电生理杂志 2010年1期5、于苏文，郑秀琴. 高频重复经颅磁刺激治疗帕金森病临床疗效观察 东南国防医药,2010,12(2）.6、于苏文，郑秀琴.恩他卡朋添加治疗药效减退帕金森病的临床研究 临床神经病学杂志,2010,1:70-72.7、于苏文，郑秀琴.经颅磁刺激辅助治疗带状疱疹后神经痛的疗效观察 第三军医大学学报,2010.32(6):567-575.8、郑秀琴，于苏文.帕金森病患者治疗前后运动诱发电位的临床研究 现代电生理学杂志 2009年4期,25,谢谢！,
