1、Renal Insufficiency肾功能不全,患者,男，68岁，因浮肿、无尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和复方新诺明而出现浮肿，尿量进行性减少。查体：眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿。化验：尿蛋白（+），尿比重1.015，尿钠64 mmol/L，血肌酐809 ummol/L，尿素氮16.2 mmol/L。,Clinical Example,2. 患者少尿、无尿的机制是什么？,患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么？,Questions,3. 少尿、无尿对机体有什么影响？,肾小体 肾小球（毛细血管球）,肾小囊（内层、囊腔、外层）,肾单位 近球小管 近曲小管,髓袢降支粗段,肾小管
2、 髓袢细段 髓袢降支细段 髓,髓袢升支细段 袢,远球小管 髓袢升支粗段 远曲小管,一、肾功能不全的概念,各种病因引起肾脏功能严重障碍，造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,二、肾功能障碍的原因,原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病 肾小管疾病 间质性肾炎 肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：SLE 代谢性疾病：糖尿病肾病,三、肾功能不全分类,急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭Chronic renal failure,尿毒症Uremia,第一节 肾功能不全的
3、基本发病环节,一、肾小球滤过功能障碍,肾血流量,肾小球有效滤过压,肾小球滤过面积,肾小球滤过膜通透性改变,GFR, 有效滤过压肾小球毛细血管压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,肾小球有效滤过压,GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压 KF对水的通透性滤膜面积,肾小球滤过面积减少,1、近曲小管功能障碍,重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、钠、磷酸盐等。排泄：酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂,2、髓袢功能障碍,3、远曲小管和集合管功能障碍,醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释
4、。,二、肾小管功能障碍,Reabsorption and Secretion along different pars of the Nephrons,髓袢重吸收功能,远曲小管和集合管正常重吸收,三、肾脏内分泌功能障碍,1. 肾素血管紧张素醛固酮系统,2. 促红细胞生成素,3. 1，25-二羟基维生素D3,4. 激肽释放酶激肽前列腺素系统,5. 甲状旁腺素和胃泌素,入球小动脉牵张,ECBV,交感兴奋,体内VitD3的代谢过程,紫外线 25-羟化酶 1-羟化酶7-脱氢胆固醇 VitD3 25-(OH)VitD3 1,25-(OH) 2VitD3 （皮肤） （肝微粒体） （肾线粒体）,第二节 急性
5、肾功能衰竭（acute renal failure, ARF),概念： 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低， 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性 病理过程；临床上主要表现为氮质血症、 高钾血症、代谢性酸中毒，并常伴有少尿 或无尿。,一、病因与分类,(一) 肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血流灌注急剧,GFR,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,肾缺血和再灌注损伤,急性肾小管坏死的病因,肾毒性药物、生物毒素、 重金属内源性肾毒物：血红蛋白
6、、肌红蛋白、 尿酸,肾毒物,体液因素异常：低钾血症,(三) 肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,尿路阻塞,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿内环境紊乱,二、急性肾功能衰竭的发病机制 (Pathogenesis),肾血管及血流动力学异常肾小管损伤 肾小管阻塞 原尿回漏,肾血管及血流动力学异常,1. 肾灌注压降低,2. 肾血管收缩,3. 肾血管内皮细胞肿胀4. 肾血管内凝血,BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,1. 肾灌注压降低,儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,前列腺素激肽 内皮素（ET
7、）,2. 肾血管收缩,3. 肾血管内皮细胞肿胀,肾缺血 内皮细胞膜钠泵失灵,肾I-RI OFR 合成增加,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,4. 肾血管内凝血,二、急性肾功能衰竭的发病机制 (Pathogenesis),肾小管因素 肾小管阻塞 原尿回漏,肾小管阻塞,阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,肾小管坏死基底膜断裂,少尿,压迫肾小管肾小管阻塞,原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,发病过程及功能代谢变化,少尿型 非少尿型,三、ARF时的功能代谢变化,少尿期移行期多尿期恢复期,尿的改变氮质血症水中毒高钾血症代谢性酸中毒,尿的变化(alterat
8、ion of urine),少尿(400ml/d)或无尿(400ml/d,度过危险的少尿期,肾排泄能力仍低于正常 内环境紊乱仍存在,多尿期: 尿量3000ml/d, 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复, 肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除, 浓缩功能尚未恢复, 渗透性利尿,3. 恢复期 (recovery stage),特点： 持续约6月1年；与多尿期间无明显界限；少尿期越长，肾功能完全恢复需时越长。ARI可逆的病理过程。,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿 以尿浓缩障碍为主，尿比重低而固定尿钠含量较低无高钾血症 有氮质血症,1、慎用对肾脏有损害的药物2、积极治疗原发病和并发症3、饮食和支持疗法4
9、、针对发生机制用药,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法,四、ARF防治的病理生理基础,概念： 慢性肾病肾单位进行性破坏 残存肾单位不能维持机体内环境恒定出现的内环境紊乱及多种机能和代谢障碍。,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure, CRF),慢性肾功能衰竭的发展过程和分期,内生肌酐清除率 氮质血症 临床表现 （ml/min）代偿期 50 无 无任何症状。但不能负 荷额外的水、电解质和酸碱失代偿期 肾功能不全期 20-50 轻、中度 轻度消化道症状和贫血 肾功能衰竭期 10-20 较重 明显多尿、夜尿和水、电解质、 酸碱紊乱 尿毒症期 1
10、0 严重 全身中毒症状明显，各 脏器系统功能障碍,三、CRF的发病机制,健存肾单位假说（intact nephron hypothesis),矫枉失衡假说 (trade-off hypothesis),肾小球过度滤过假说 (glomerular hyperfiltration hypothesis),肾小管细胞和间质细胞损伤假说 （tubular and interstitial cells lesion hypothesis),(一)健存肾单位假说(Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephr
11、on)。,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,(二)肾小球过度滤过假说(Glomerular hyperfiltration hypothesis),机体在发挥维持某种溶质平衡的适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用。,肾功能,某物质A,代偿分泌B物质,其他系统功能紊乱,（三） 矫枉失衡学说（trade-off）,肾小管细胞和间质细胞损伤假说,近年来，肾小管-肾间质损伤和纤维化在CRF进展中的作用越来越受到人们的重视。 已有研究证明，不同类型的慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质病变的存在及其损伤程度有关。 此外，肾小管-间质的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的
12、纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭的主要原因。,四、CRF时的功能代谢变化,泌尿功能障碍体液内环境的改变其他病理生理变化 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨营养不良 出血倾向,（一） 尿的变化,1、尿量的变化（1）夜尿：夜间排尿增多。（2）多尿：成人每24小时尿量超过2000ml（3）晚期出现少尿：,肾单位及GFR极度减少,CRF多尿的机制,2. 尿渗透压的变化,低渗尿,正常,等渗尿,尿相对密度,晚期肾浓缩和稀释能力均丧失，产生等渗尿,早期肾浓缩能力减退而稀释功能正常，出现低渗尿,体液内环境的改变氮质血症 血浆尿素氮（BUN） 血浆肌酐（Cr） （3）内生肌酐清除率：是反映氮质血症的最佳指标。可反
13、映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。,2. 代谢性酸中毒,3、水、电解质和酸碱平衡紊乱,水代谢障碍,脱水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收尿中溶质，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,钾代谢障碍,低钾血症 （早期）,摄食不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂,高钾血症 （晚期）,尿量减少酸中毒组织分解代谢增强长期应用保钾类利尿剂溶血钾摄入过多,GFR ,血磷,血钙,肠道吸收钙,肠粘膜损伤,体内毒性物质,1,25-(OH)2D3,肾功能障碍,3）钙磷代谢障碍： 高血磷、低血钙,机制：,磷酸钙,钙磷代谢障碍血磷血
14、钙74 机制： 血磷增高：血浆Ca P为一常数 血磷升高， 血钙降低 维生素D代谢障碍，1，25-（OH）2VD3 减少，影响肠道钙吸收。 血磷升高从肠道排出时与钙结合成磷酸钙， 妨碍钙的吸收 肾毒物损伤肠黏膜，导致钙吸收减少。,其他病理生理变化肾性高血压 ： 机制： 肾素分泌增多 钠水潴留 肾脏抗压物质生成减少 （PGA2、PGE2）减少,肾实质病变引起的高血压,2.肾性贫血（Renal anemia）,发生机制：1、促红细胞生成素减少2、血液中的毒性物质抑制造血3、红细胞破坏增加，引起溶血4、铁等造血原料吸收减少或利用障碍5、出血,出血倾向 目前多数学者认为是由于血小板质的变化而非数量减少
15、引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等。,肾性骨营养不良,肾性骨营养不良发生机制,CRF,肾性骨营养不良,机制： 高血磷、低血钙及继发甲状旁腺 功能亢进 VitD3活化障碍 酸中毒 促进骨盐的溶解； 干扰1，25-（OH）2D3合成，抑 制肠对钙磷的吸收,尿毒症(uremia) 急慢性肾功能衰竭的最严重阶段内源性毒性物质蓄积而引起自身中毒症状。,“集各系统症状于一身的综合征”,一、尿毒症毒素,1） PTH2） 甲基胍、胍基琥珀酸3） 尿素4） 多胺（精胺、腐胺、尸胺）5） 中分子量物质,甲状旁腺激素：几乎所有尿毒症病人PTH分泌增多，减少PTH后病人的症状和体征有所减轻。其
16、毒性作用如下：1）引起肾性骨营养不良。2）神经毒性3）抑制红细胞生成引起贫血4）抑制白细胞迁移易发生感染5）引发皮肤瘙痒6）刺激胃泌素释放、胃酸分泌，促进溃疡形成7）促进蛋白质分解，加重氮质血症,胍类化合物：,甲基胍是胍类化合物中毒性最强的小分子毒素。,尿素：,尿素是蛋白质代谢的主要终末产物。 实验证明，高浓度尿素可引起厌食、头痛、 恶心、呕吐、糖耐量降低和出血倾向等症状。,胺类化合物：,多胺如精胺、腐氨和尸胺，与尿毒症患者的厌食、恶心、呕吐和蛋白尿有关。抑制促红细胞生成素的生成抑制Na+-K+-ATP酶活性，增加微血管的通透性。,中分子物质：,分子量为5005000的一类物质，包括正常代谢产
17、物、细胞代谢紊乱产生的多肽、机体细胞或细菌的裂解产物等。目前其化学本质未被确定。高浓度的中分子物质可能与周围神经及中枢神经病变、红细胞生成受抑制、细胞免疫功能低下等有关。,二、功能代谢变化1.神经系统 86% 尿毒症性脑病 周围神经病变 “ Restless leg syndrome”,机制：毒物引起神经细胞变性、脑细胞水肿,2. 心血管系统80以上的尿毒症患者有心血管损害，50的尿毒症患者死于心力衰竭和心律失常。 高血压充血性心力衰竭晚期患者可出现尿毒症性心包炎（发生率4050），为纤维素性。,3.呼吸系统尿毒症病人因免疫功能低下，易发生肺部感染，是尿毒症病人死亡的主要原因之一。尿毒症时因酸
18、中毒呼吸加深加快，可表现为Kussmaul呼吸。大约20的患者有纤维素性胸膜炎，可能与尿素刺激有关。,4.消化系统 最早出现、最突出的症状。 5.皮肤变化 尿素霜、皮肤瘙痒等。6.免疫系统 以细胞免疫异常为主。,7.代谢障碍糖代谢：5070的患者糖耐量降低。释放胰岛素减少蛋白质：负氮平衡和低蛋白血症。脂肪代谢：血清甘油三酯增高，因胰岛素拮抗物使肝脏合成甘油三酯增加，,三、CRF和尿毒症防治策略,一级预防: 普查糖尿病、高BP、治疗原发病二级预防: 早、中期慢性肾衰进行治疗低盐饮食消除诱因降低高血压对症治疗：治疗贫血 ? EPO,目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,肾移植,掌握少尿，无尿，氮质血症的概念,掌握急性肾功能衰竭的病因及分类，发病机制。,熟悉慢性肾功能衰竭的分期，机制。,本章基本要求,掌握肾性高血压，肾性贫血，肾性骨营养不良的发生机制。,了解尿毒症及急慢性肾衰的治疗原则。,
