1、药 液 中 的 微 粒 与 输 液 反 应,一次性使用精细过滤输液器的临床使用意义,静脉输液治疗存在两大危害。 第一: “ 输液传染 ” 由于器械重复使用（人物人）而导致的交叉感染。 第二: “ 输液污染 ” 由于器械和药物自身存在的、以及在输液过程中产 生的异物杂质随药液进入人体（ 物-人），而导致 对人体的污染。,全国政协委员、中国中医科学院研究员周超凡在今年两会期间，正式提案呼吁重视中药注射剂不良反应问题。,记 者：中药注射剂不良反应发生率有多高？ 周超凡：双黄连注射剂，北京、江苏等6省 市16家三级医院2001年- 2002年的 不良反应病历有3746例,其中，用药 期间出现不良反应的
2、约占5%。,穿琥宁注射液，有报道在用药的74例成人 患者中4例出现血小板极度减少，发生率 5.4%； 而1500余例用药患儿中，发生率仅为0.4%。 清开灵注射液，患者有不同程度不良反应 的占25%左右,其中静脉注射的95%可见不 良反应。,记 者：您认为造成中药注射剂不良 反应的 因素都有哪些？ 周超凡：有合并用药的问题。中药注射剂多 用于危急重症，经常和其他药物合并 使用.,据统计: 使用双黄连注射剂合并用药数不多于5种, 占 58%，合并用药数在610种占32%。 而多药合并用往往导致不良反应发生率上 升。这是因为合用药可因化学成分、PH值 等变化使微粒数增加. 微粒进入血管后，引起局部
3、栓塞性出血、 血肿、损伤和坏死，产生微血管阻塞、发 炎反应、抗原性反应等不良反应。 如穿琥宁加入到常用输液中微粒数就显著 增加。,有报道，多种药物并用不良反应发生率为： 25种占4%，610种占10%，1115 种占28%。临床复方丹参注射液与不同 药物合并使用的为77.6%，其中不乏存 在配伍禁忌。 如复方丹参注射液配伍低分子右旋糖 酐，其中同瓶静滴的占88.2 %这样配伍 使用的不良反应发生率高，尤其过敏性 休克危很大。,1、药液中存在微粒的种类 来源和数量比较2、微粒对人体的危害 如何区分热原反应和热原样反应3、有关临床输液操作的几点建议,一、药液中存在微粒的种类 来源和数量比较,药液中
4、存在着大量的不溶性微粒，目前已鉴别出常见的微粒主要有八大类： 1、钙、硅、铝、铁和铅等无机微粒； 2、碳黑； 3、纤维素； 4、结晶体； 5、塑料微粒； 6、橡胶微粒； 7、玻璃屑； 8、胶体微粒。,1、钙、硅、铝、铁和铅等无机微粒 主要来源于原材料和制剂用水,第一组: 0.9%生理盐水中无机微粒的含量 单位：个/mL,500毫升0.9%NaCl注射液中含有大约200万个对人体有害的颗粒。,第二组 5%葡萄糖注射液中无机微粒的含量 单位：个/mL,250毫升5%葡萄糖注射液中含有大约500万个对人体有害的颗粒。,第三组: 部分抗生素100mL溶液中的无机微粒含量 单位：个/mL,100毫升注射
5、液中含有大约20-100万个对人体有害的颗粒。,2、碳黑颗粒 主要来源于生产过程的制水设备,97年，国家药品监督管理局曾经发布文件，要求医院停止使用自制的生理盐水和葡萄糖，碳黑就是主要原因之一。,3、纤维素 主要来源于 1、生产过程的制水设备 2、普通输液器过滤介质,研究表明：1、普通输液器一次输液可产生几十至几 百个纤维微粒。 2、纤维微粒是导致肺肉芽肿最主要的原 因之一。,4、塑料颗粒 主要来源于 1、输液和输血器具 2、药液容器,测试结果表明：1、一支普通的输液器大约含有40万个细小 颗粒。 2、500mL的普通PVC塑料软袋（输液或输 血）含有大约150万个细小颗粒。,5、橡胶颗粒 主
6、要来源于：1、生产过程 2、输液穿刺过程,实验证实：1、一次穿刺可产生几百至几千个橡胶颗 粒，且主要是肉眼可见的颗粒明显增 加，但对小颗粒数量的影响不大。 2、橡胶颗粒进入体内主要沉积在肺部。,6、玻璃屑颗粒 主要来源于：1、玻璃瓶大输液 2、切割安瓶,实验证实： 1、在切割安瓶过程中，玻璃屑的产生不可避免。 2、在规范操作情况下，切割一支安瓶大约会产 生1万个细小玻璃屑。 3、玻璃屑微粒进入体内，首先是划伤血管内壁， 最终会沉积在肺部。,7、胶体颗粒 主要存在于中药制剂,刺 五 加 水 针,部分中药静脉注射液在相应溶媒中的微粒数（个/ml ）,8、结晶体 由于2种或多种药物分子之间的相互作
7、用或因温度、光照、PH值的变化以及 空气中二氧化碳的影响而产生的新的 微粒。,以下是有关输液过程中添加药物的实验数据统计：,1、有关资料统计表明：临床有95%以上的输液中添加了 药物，一般1-2种，多者达十几种，而且加入的量比 较大，加药后，肉眼可见异物污染率大大增加，高 达 67.24% 。2、一次添加的药物品种越多， 产生的微粒越多。而且 添加药物时的顺序不同，产生的微粒数不同。3、由于生产提纯工艺的不同，中草药注射液中存在着大 量的鞣质微粒，添加中草药试剂会产生大量微粒，有 时甚至会使输液中微粒增加几十到几百倍。,1、纤维微粒 每支普通输液器可产生几十至几百个2、橡胶微粒 一次穿刺可产生
8、 几千个3、玻璃屑 切割一支安瓶可产生 1万个4、塑料微粒 一支输液器约含 40万个 500mL输液袋约含 150万个5、无机微粒 500mL盐水约含 200万个 250mL葡萄糖约含 200万个6、胶体微粒 250mL约含 150万-500万个7、结晶体 由于药物的混合导致微粒增加几倍至 几百倍,各 种 微 粒 大 致 数 量 比 较,药 液 中 微 粒 的 基 本 分 布,研究表明： 不论是原液还是因输液操作、环境等因素的影响，药液中不同粒径微粒的分布情况基本一致： 10m以下的微粒占输液中微粒总数的98.4左右，而大于10m以上的微粒仅占1.6。其中较大的颗粒会沉积在肺部，较小的颗粒会通
9、过肺部进入体循环，最终沉积在肾脏等毛细血管比较丰富的脏器。,毛细血管上限,毛细血管下限,药典控制点,输液器标准要求,建 议：,能不输液尽量不要输液。 因为一次简单的补液，至少会有500万个细 小颗粒进入体内，而其中70%的颗粒会终身沉积 在体内。,二、微粒对人体的危害 如何区分热原反应和热原样反应,二、如何区分热原反应和热原样反应, 什么是热原反应, 20世纪30年代，Shwartzman 教授提出一 种学说，认为细菌内毒素可以造成组织坏死 ， 称为Shwartzman 学说。也称雪瓦氏反应。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 研究表明：葛兰氏阴性杆菌被杀死后自菌体内分离 出内毒素，这种内毒
10、素可以在人体内产 生局部反应（静脉炎），也可以产生全 身反应。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 由细菌内毒素而导致的输液反应，我们 称之为 热原反应。也称 急性雪瓦氏反应。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 目前各临床医院或生产企业通常都采用鲎试剂 法，来检测药品或器械中是否存在热原物质。一旦 发现含有热原物质，则严禁使用该药品或器械。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 在确立和统一了热原检验方法后，研究人员发 现：在药品和器械没有热原的情况下，一些患 者在输液治疗过程中，仍然会出现输液反应。,二、如何区分热原反应和热原样反应,1、1997年，北京，刺五加。2、1998-99年，全国，
11、双黄连、清开灵 3、1999年，全国，穿唬灵4、2000年，北京，万古霉素5、2006年，国家食品药品监督局颁布法令，禁止使用鱼腥 草中药注射剂6、时常出现输液反应的药物还有：丹参、生脉、葛根素、 茵栀黄等,二、如何区分热原反应和热原样反应, 2004年11月，上海召开的医院不良反应年会 公布的统计数据： 2004年，共报道1万多例临床输液不良反应， 其中15%是由于中药制剂静脉输液而导致的。,二、如何区分热原反应和热原样反应,2006年8月，在中国中药协会主办的首届中药 注射剂研究论坛上，国家药典委员会中药标准处钱忠直教授公布的统计数据。 据统计，2005年度，药品不良反应发生共14万人次，
12、中药占其中的14，中药注射剂又占14中的75。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 20世纪50年代，山本教授通过实验证实： 一切高分子物质，包括陶土类无机微粒，都 可以导致雪瓦氏反应的发生。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 研究人员将因药液中存在的不溶性微粒而导 致的输液反应称之为 慢性雪瓦氏反应。 由于这种反应的临床表现形式与热原反应基 本一致，因此 也称 热原样反应。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 如何区分热原反应和热原样反应, 热原反应 急性雪瓦氏反应 1、多数发生在输液刚开始的时候。 2、按照目前医院的常规检验方法，可以在输液 器具或药品中可以检测出热原物质。,二、如何区分
13、热原反应和热原样反应, 热原样反应 慢性雪瓦氏反应 1、发生的时间比较慢，有三种形态。 2、在输液器或输液药品中检测不出热原。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 第一种：急性的慢性雪瓦氏反应 通常发生在输液后数小时。 第二种：亚急性的慢性雪瓦氏反应 通常发生在输液后十数小时。 第三种：慢性的慢性雪瓦氏反应 通常发生在连续输液数日后，由于药物中存在 某种物质，这种物质在患者体内积累到一定的 数量后导致输液反应的发生。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 如何鉴别慢性雪瓦氏反应 ？,二、如何区分热原反应和热原样反应, 目前尚没有确立统一的方法，但反应通常发生在以下几种情况下： 1、多发生在严重的
14、感染病例。 2、大手术之后，由于手术的打击必然引发机体 的应激状态，输液中微粒易引发雪瓦氏反应。 3、肿瘤患者的化疗治疗过程中。 4、婴幼儿、老年患者属于高发人群。 有统计表明，60岁以下者ADR发生率为6.3%， 60岁以上为15.4%，80岁以上为25%。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 另外，从目前积累的资料看，国内目前出现的输 液反应有以下较为明显的特点： 1、多发生在中药、抗生素输液过程中。 2、全营养静脉输液过程中易出现输液反应。 3、在某一时间内，通常集中发生在某几种药物的 输液过程中。,二、如何区分热原反应和热原样反应, 如果患者在输液过程中出现输液反应，我 们建议用以下几
15、个步骤来分析 。,如何鉴别慢性雪瓦氏反应, 1、首先按照目前的常规步骤和方法，对输液器 具和药品进行热原检测 。,如何鉴别慢性雪瓦氏反应, 2、如果检测结果为阴性，则就要考虑是否是由 于微粒而导致的热原样反应 。,如何鉴别慢性雪瓦氏反应, 3、具体方法是：按照药品输注的先后顺序进行 模拟，应用高精度的粒度分析 仪，分析因药物的配伍而导致 的微粒变化。,如何鉴别慢性雪瓦氏反应, 4、依据测试结果，重点分析导致微粒剧烈变化 的主要原因。（药物分子极性的作用、PH值 的变化等等。）,如何鉴别慢性雪瓦氏反应,第一例： 1、用药：5%葡萄糖250ml，拉法3.0g，静脉滴注。 2、时间：上午9：10分输
16、液，10：45分发生反应。 3、症状：寒颤、呕吐、腋温39.80，P160次/分， BP120/90mmHg,第二例： 1、用药（2组） 第1组：5%葡萄糖250ml，拉法3.0g，静脉滴注。 第2组：5%葡萄糖50ml，鱼腥草50ml，静脉滴注。 2、时间：下午4：50分开始输液，6：30分发生反应。 3、症状：两组液体输完后，患者出现寒颤，末梢循环差。 腋温38 ，P80次/分，BP90/60 mmHg。, 使用精细过滤输液器的临床意义： 作为补救性的、也是最终的一个手段，使 用精细过滤器可有效提高输液治疗的安全性。 不仅可以避免微粒对患者造成的近期和远期伤 害，同时也会降低因药物的混合等
17、因素而导致 的输液风险。,有关临床输液操作的几点建议, 国内外专家长期研究的结果表明: 1、孔径小于 5微米 的终端过滤器可有效预防 热原样反应的发生。 2、孔径小于 3微米 的终端过滤器可有效降低 输液疼痛、延缓输液性静脉炎的发生。,有关临床输液操作的几点建议,三、有关临床输液操作的几点建议, 1、输液前应严格进行澄明度的检查。 切记：发现可见异物严禁输液。,有关临床输液操作的几点建议, 人肉眼的分辨能力为50 m，通常情况下， 如果在药液中发现一个可见异物： 1、5-8m直径的微粒大约有 400 个； 2、2-3m直径的微粒大约有 4000 个。,有关临床输液操作的几点建议, 2、应尽可能
18、采取单成份输液方式对患者进行输 液治疗。尤其是针对那些已被临床证实易出 现输液反应的药物，更应采取单成分输液的 方式。,有关临床输液操作的几点建议, 研究表明：药物混合是目前输液治疗过程中产生 微粒最主要的原因，是目前临床存在 输液反应最主要的原因之一。,有关临床输液操作的几点建议, 3、在 添加药物 和 更换输液瓶 的过程中，一定 要注意大输液中或滴斗中可见异物的变化。 建议：停留10 - 15秒，以便及时观察滴斗中 微粒的变化。,有关临床输液操作的几点建议, 4、在进行中药制剂、抗生素和肿瘤药物输液 过程中尤其要注意定期观察患者输液状态 的变化。如出现异常，应立即停止输液。,有关临床输液操
19、作的几点建议, 5、尽可能应用精细过滤输液器，以纯化药物。 尤其是针对那些易出反应的药物，如中药制 剂等。,有关临床输液操作的几点建议,药 液 中 微 粒 的 基 本 分 布,研究表明： 不论是原液还是因输液操作、环境等因素的影响，药液中不同粒径微粒的分布情况基本一致： 10m以下的微粒占输液中微粒总数的98.4左右，而大于10m以上的微粒仅占1.6。其中较大的颗粒会沉积在肺部，较小的颗粒会通过肺部进入体循环，最终沉积在肾脏等毛细血管比较丰富的脏器。,毛细血管上限,毛细血管下限,药典控制点,输液器标准要求,总 结 导致热原样反应的两大原因：1、普通输液器的过滤精度太低。2、临床输液过程中添加过多的药物。,有关临床输液操作的几点建议,THE END,
