1、指南,2016ADA,糖尿病风险增加（糖尿病前期）的分类,超重或肥胖（BMI25kg/m2或亚裔美国人23kg/m2）且有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以评估未来糖尿病的风险。B对所有病人，应从45岁开始应进行检查。B如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病前期都是合适的。B对于糖尿病前期的人群，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查糖尿病前期。E,1型糖尿病,在有高血糖症状的个体应该用血糖而不是A1C诊断急性起病的
2、1型糖尿病。E通知1型糖尿病患者的亲属筛查1型糖尿病的风险，但仅限于临床研究机构。E,2型糖尿病,超重或肥胖（BMI25kg/m2或亚裔美国人23kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素的无症状的成人，不论年龄，进行检查以筛查2型糖尿病。B对所有病人，应从45岁开始筛查。B如果检查结果正常，至少每3年复查是合理的。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C筛查糖尿病均是合适的。B对于糖尿病患者，评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B超重或肥胖且伴有2项或2项以上其他糖尿病危险因素的儿童和青少年，进行检查以筛查2型糖尿病。E,妊娠糖尿病,伴有危险因素的孕妇，首次产前就诊时用非
3、妊娠的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。B无糖尿病史的孕妇，妊娠2428周筛查妊娠糖尿病（GDM）。A妊娠糖尿病的妇女，产后612周用OGTT及非妊娠的糖尿病诊断标准筛查永久性糖尿病。E有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期妇女，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病。A,单基因糖尿病综合征,所有6个月以内诊断糖尿病的儿童应该进行基因检测。B在轻度持续高血糖患者和多位家庭成员患糖尿病者，如果不具备1型糖尿病或2型糖尿病的特点，应该考虑青少年的成人起病型糖尿病（MODY）。E,营养治疗推荐营养治疗有效性推荐所有1型糖尿病和2型糖尿病
4、患者接受由注册营养师制定的个体化的医学营养治疗（MNT）。A对处方灵活胰岛素治疗的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物计算或估算餐时胰岛素剂量能够改善血糖控制。A对于应用每天固定胰岛素剂量的患者，保持稳定的碳水化合物的摄入时间和量可以改善血糖控制，减少低血糖风险。B能量平衡通过生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重对超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病风险的个体有益。推荐生活方式改变联合限制能量摄入中等程度减轻体重。A,饮食方式和宏量营养素分配 所以宏量营养素的分配应根据总热量摄入和代谢控制目标进行个体化评估。B应该建议碳水化合物来自于全谷类、蔬菜、水果、豆类和奶制品，特别
5、是纤维较高和糖负荷较低的食物，而非其他碳水化合物来源，尤其那些含糖食品。糖尿病患者或有糖尿病风险的患者，应该避免含糖饮料的摄入，以控制体重和减少CVD及脂肪肝（B ）的风险，而且应减少含蔗糖食物，以更健康营养丰富的食物代替。A,蛋白质2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎能增加胰岛素应答，但不升高血糖浓度。所以含蛋白质较高的碳水化合物不应用于治疗或预防低血糖。B膳食脂肪目前的证据不足以建议糖尿病患者理想的脂肪总摄入量；富含单不饱和脂肪酸的地中海式饮食结构可能对血糖控制和心血管危险因素有益，所以应推荐为低脂高碳水化合物饮食结构的一个有效替代。B 推荐富含长链-3脂肪酸，如富含脂肪的鱼类（EPA和DHA）及
6、坚果和种子（ALA）的食物预防和治疗CVD （B）；然而证据不支持补充-3具有有益的作用。A,酒精 如果成年糖尿病患者选择饮酒，建议饮酒量应适度（成年女性每天1份，成年男性每天2份）。 C饮酒或可能增加糖尿病患者迟发低血糖的风险，尤其是应用胰岛素或促胰岛素分泌剂的患者。保证使患者如何识别和治疗迟发低血糖的教育和知晓。B钠推荐普通人群减少钠摄入至5%的目标，处方极低热量饮食（800千卡/天）短期（3个月）高强度的生活方式干预应该谨慎，并应严密监测。为保持体重减轻，这种计划应该结合长期全面体重维持咨询。B,2型糖尿病患者的肥胖治疗,药物治疗对某些BMI27kg/m2 的2型糖尿病患者，减肥药物在饮
7、食、体力活动和行为咨询后服用或许是有效的。必须权衡潜在的益处和潜在的药物风险。A如果3个月后患者对减肥药物的应答35 kg/m2 的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑减肥手术。B已经接受减重手术的2型糖尿病患者需要终生生活方式支持，至少每年进行医学监测。B,高血压血压控制,糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该120/80 mmHg的患者改变生活方式以降低血压。B 确定的诊室血压140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治疗外，还应立即开始接受药物治疗，并及时调整药物剂量使血压达标。A 糖尿病合并高血压的患者的药物治疗方案应包括一种血管紧
8、张素转化酶（ACE）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），但不联用。B 为使血压控制达标，常需多种药物（包括最大剂量的噻嗪类利尿剂和ACEI/ARB）。B,血脂管理,糖尿病患者为改善血脂，推荐生活方式干预，主要包括：减轻体重（如有指征）；减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加omega-3脂肪酸、黏性纤维、植物固醇/甾醇的摄入；增加体力活动。A所有年龄段的糖尿病伴有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者，应该在生活方式干预的基础上使用高强度他汀治疗。A无其他心血管危险因素的4075岁的糖尿病患者，考虑在生活方式干预的基础上使用中等强度的他汀治疗。A与单用中等强度的他汀治疗相比，中等强度的他汀治疗
9、加用依折麦布可以提供额外的心血管益处，所以，可以在近期发生急性冠脉综合征的LDL胆固醇1.3mmol/L的患者或那些不能耐受高强度他汀的患者使用。A联合治疗（他汀/烟酸）未能提供除他汀类药物单药治疗之外的额外的心血管益处，且或许可以增加卒中的风险，一般不予推荐。A,抗血小板药物,有动脉粥样硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/d）作为二级预防治疗。A,糖尿病肾脏疾病,优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A优化血压控制（140/90mmHg），以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该是0.8g/kg公斤
10、体重（建议每日允许量），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。A 除了妊娠期间外，建议ACEI或ARB类用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30299 mg/d）B和强烈推荐用于尿白蛋白排泄300 mg/d的患者和/或eGFR60 ml/min/1.73 m2 的患者。A 当估计GFR（eGFR）30 ml/min/1.73 m2 时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A,视网膜病变,优化血糖控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A 优化血压和血脂控制以降低视网膜病变的风险或延缓其进展。A治疗 有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（增殖性糖尿病视网膜病变的前兆）或任何增殖性糖尿病
11、视网膜病变（PDR）的患者，应该立即转诊给有处理和治疗糖尿病视网膜病变丰富经验的眼科医师。A 高危增殖性糖尿病视网膜病变和部分严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者，激光光凝治疗可以降低失明的危险。A 糖尿病黄斑水肿是玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。A 由于阿司匹林不增加视网膜出血的风险，视网膜病变的存在不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证。A,1 型糖尿病的药物治疗,1. 推荐 （1）大多数 1 型糖尿病患者应该用 MDI 注射（每天注射 3 到 4 次基础和餐时胰岛素）或连续皮下胰岛素输注（CSII）方案治疗。A（2）应该教育大多数 1 型糖尿病患者如何根据碳水化合物摄
12、入量、餐前血糖和预期运动量调整餐前胰岛素剂量。E（3）大多数 1 型糖尿病患者应该使用胰岛素类似物以减少低血糖风险。A（4）成功应用持续皮下胰岛素输注的患者，应该持续应用到 65 岁。E,1 型糖尿病的药物治疗,推荐 1 型糖尿病的治疗遵循以下几点：（1）多次胰岛素注射（每日注射 3 到 4 次基础和餐时胰岛素）或 CSII 治疗。（2）餐时胰岛素应与碳水化合物摄入量、餐前血糖值、预期运动量相匹配。（3）大多数患者（尤其低血糖发生风险较高）应使用胰岛素类似物。（4）对于频繁夜间低血糖、反复的严重低血糖和 / 或无症状性低血糖患者，应考虑使用带有传感器扩增和阈值暂停功能的胰岛素泵。,1 型糖尿病
13、的药物治疗,3. 普兰林肽 pramlintide胰淀素类似物普兰林肽，其作用为延迟胃排空、减少餐后胰高糖素分泌和增加饱腹感，美国食品药品管理局（FDA）已批准用于成人 1 型糖尿病治疗。研究显示普兰林肽可以减重，并减少胰岛素用量。普兰林肽和胰岛素联用减少了餐时胰岛素量，从而降低严重低血糖的风险。,1 型糖尿病的药物治疗,4. 胰腺和胰岛细胞移植 研究显示胰腺和胰岛细胞移植可使血糖恢复正常，但需终身服用免疫抑制剂以预防免疫排斥和自身免疫性胰岛破坏再发。鉴于免疫抑制剂的潜在副作用，以下 1 型糖尿病患者暂不考虑胰腺移植：（1）需同时或先后进行肾移植的患者；（2）酮症酸中毒反复发生的患者；（3）尽
14、管严格管理血糖，仍发生严重低血糖的患者。胰岛细胞移植仍处于试验阶段，符合入选标准的全胰腺切除术患者可考虑自体胰岛移植。5. 二甲双胍血糖控制不佳的超重或肥胖 1 型糖尿病患者使用二甲双胍联合胰岛素治疗，可以减少胰岛素量，改善血糖控制。一项关于 1 型糖尿病的荟萃分析中，发现二甲双胍减少了胰岛素量（6.6u/ 日），导致体重、CHO、LDL-C 轻微的下降，但并没有改善血糖控制。,1 型糖尿病的药物治疗,6. 基于肠促胰素的治疗 基于肠促胰素的治疗已批准用于 2 型糖尿病，目前对 1 型糖尿病的治疗正处于评估中。FDA 目前没有批准胰高血糖素样肽 -1（GLP-1）激动剂和二肽基肽酶 -4（DP
15、P-4）抑制剂用于 1 型糖尿病，但对于 1 型糖尿病的研究正在进行。7. 钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 -2 抑制剂（SGLT2i）SGLT2i 通过抑制近曲小管 SGLT2，阻止葡萄糖的重吸收，从而导致不依赖胰岛素的血糖下降，并发现有轻微的体重和血压下降作用。FDA 批准了 3 种制剂用于 2 型糖尿病，但没有充足的证据显示可用于 1 型糖尿病。近期 FDA 提出应警惕 1 型或 2 型糖尿病使用 SGLT2i 发生酮症酸中毒的风险，酮症酸中毒的症状包括恶心、呕吐、腹痛、疲乏和呼吸困难，患者如有上述症状，应停服 SGLT2i ，并立即就医。SGLT2i 还可以引起尿路感染，导致尿脓毒症和肾盂
16、肾炎。,2 型糖尿病的药物治疗,1. 推荐 （1）如果没有禁忌证且能够耐受，二甲双胍是 2 型糖尿病起始治疗的首选药物。A（2）新诊断的 2 型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和 / 或血糖或 A1C 水平明显升高，考虑开始胰岛素治疗（单用或联合其他药物）。E（3）如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在 3 个月不能达到或维持 A1C 目标，加用第二种口服药物、GLP-1 受体激动剂或基础胰岛素。A（4）以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在副作用、体重、伴发病、低血糖风险和患者意愿。E（5）对于没有达到血糖目标的 2 型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗。B,2
17、 型糖尿病的药物治疗,2. 起始治疗 大多数患者应开始于生活方式的改变，包括生活方式咨询、设定运动量目标（每周最少 150 min）和减重咨询（至少减少 7% 的体重）。当单独生活方式干预不能获得或维持血糖达标时，应加用或诊断后即予二甲双胍单药治疗，除非有禁忌证或不能耐受。二甲双胍有长期存在的有效性和安全性证据基础，价格低廉，可以减少心血管事件和死亡的风险。众多的研究数据显示即使肌酐清除率（GFR）持续下降至 45 mL/min/1.73m2 或甚至下降至 30 mL/min/1.73m2 时，二甲双胍也是安全的。如果在低 GFR 范围时，二甲双胍应减量，并告知患者在恶心、呕吐和脱水时应停药。
18、对二甲双胍不耐受或禁忌的患者，应考虑起始其它类。,2 型糖尿病的药物治疗,3. 联合治疗 尽管大量的研究进行了双药治疗和单独应用二甲双胍的比较，但较少有添加药物研究的直接数据。一项比较有效性的荟萃分析指出起始治疗加用各种新型非胰岛素制剂，总体上可使 A1C 降低约 0.9%1.1%。如果大约 3 月后 A1C 值未达标，应考虑二甲双胍与以下六类药物之一联合，包括磺脲类、噻唑烷二酮类、DPP-4 抑制剂、SGLT-2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂和基础胰岛素。根据患者偏好、患者个体差异、疾病的不同和药物特性选择药物，做到即能血糖达标，副作用又最小，如低血糖。,2 型糖尿病的药物治疗,对于进餐时
19、间不规律或服用磺脲类后出现下餐前低血糖的患者，可使用速效促泌剂（氯茴苯酸类）代替磺脲类，其它药物如- 糖苷酶抑制剂、考来维纶、溴隐亭、普兰林肽无此特性，虽然能在特殊情况下试用，但通常不被赞同，因为其疗效差、需频繁监测和 / 或产生副作用。对于 A1C 9%（75 mmol/mol）的糖尿病患者，为使 A1C 尽快达标，应起始双药治疗。其它药物无效时，胰岛素是有效的，当血糖显著升高、症状明显或有分解代谢特征（体重下降、酮症）时，应考虑将胰岛素作为联合治疗的一部分。当血糖 300350 mg/dL（16.719.4 mmol/L）和 / 或 A1C 10%12%（86108 mmol/mol）时，
20、应考虑起始胰岛素注射治疗。只有患者高糖毒性消失后，处方才有可能简单化。,2 型糖尿病的药物治疗,4. 胰岛素治疗 新诊断的 2 型糖尿病、有明显症状和 / 或血糖、A1C 显著升高的患者可考虑起始胰岛素治疗（联合或不联合其它药物）。许多 2 型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗，并从中获益。对 2 型糖尿病患者制定胰岛素起始和调整计划时，医生可能希望考虑到处方的灵活性。应定期、客观地与 2 型糖尿病患者沟通其进展性和相应治疗，对血糖未达标的 2 型糖尿病患者，医生应尽快起始胰岛素治疗。,2 型糖尿病的药物治疗,（1）基础胰岛素 单用基础胰岛素为最便捷的胰岛素起始方法，根据血糖值起始胰岛素量，一般为
21、10u 或 0.10.2 u/kg。基础胰岛素通常与二甲双胍或其它非胰岛素制剂联用。虽然有证据显示新型的长效基础胰岛素类似物能降低低血糖风险，但对无低血糖或严重低血糖史的 2 型糖尿病患者可使用费用较低的中效胰岛素。胰岛素浓缩剂型如 U-500 常规型的作用是 U-100 常规型的 5 倍，且起效慢，作用时间长。U-300 甘精胰岛素和 U-200 德谷胰岛素的作用分别是 U-100 剂型的 3 倍和 2 倍，且作用时间长，同等胰岛素量占的体积小。这些浓缩剂型对患者更加便利、更易吸收，但价格更贵，剂量更难精确。如果基础胰岛素的调整使空腹血糖达标，但 A1C 未达标，应考虑进一步控制餐后血糖漂移
22、的联合治疗，选择 GLP-1 受体激动剂或餐时胰岛素，如餐前立即注射 1-3 次速效胰岛素类似物（赖脯、门冬和赖谷胰岛素）。虽然相关研究少，也可以考虑从基础胰岛素转变为预混（或双时相）胰岛素类似物（70/30 门冬预混, 75/25 或 50/50 赖脯预混）每日 2 次，根据其药效学特点可作为控制餐后血糖漂移的次选。,2 型糖尿病的药物治疗,（2）餐时胰岛素 一些 2 型糖尿病患者除了需要基础胰岛素外，可能还需要餐时胰岛素，速效胰岛素类似物起效快，可作为较合适的选择。近期 FDA 批准了一个更为浓缩的速效胰岛素类似物剂型 U-200（200 u/mL），餐前 15 分钟或立即注射。常规型人胰
23、岛素和常规型预混人胰岛素（70/30）可分别作为速效胰岛素类似物和预混胰岛素类似物的替代品，费用更低，但其药效学特点决定了只能作为控制餐后血糖漂移的次选。,2 型糖尿病的药物治疗,（3）持续皮下胰岛素输注（CSII）CSII（胰岛素泵）可取代每日多次注射的餐时 - 基础胰岛素方案，但费用较高，通常很少使用。推荐根据餐时 - 基础胰岛素方案决定餐时胰岛素起始量，此外，另一种方法为计算目前使用的胰岛素总量，餐时和基础胰岛素各占一半，餐时胰岛素再平均分配到三餐。关键是已成功使用 CSII 的患者，应该持续应用到 65 岁。（4）吸入型胰岛素 目前吸入型胰岛素在餐前使用，剂量范围较小，治疗开始的前后可
24、能需要检测肺功能。,2 型糖尿病的药物治疗,5. 治疗策略 一旦起始胰岛素治疗，基础和餐时胰岛素量的调整很重要，应根据血糖谱和对各种剂型药效学特点的理解来调整。虽然一旦使用比基础胰岛素更复杂的胰岛素方案时，都会停用磺脲类、DPP-4 抑制剂和 GLP-1 受体激动剂，但非胰岛素制剂可继续使用。对于血糖尚未达标的患者，尤其胰岛素需要加量时，联用噻唑烷二酮类（通常吡格列酮）或 SGLT2i 有助于改善血糖控制，减少胰岛素用量。 SMBG、饮食、运动、如何避免和处理低血糖的全面教育对于使用胰岛素的患者至关重要。,与2015指南不同之七点,要点 1：这些概念发生改变 以后可别用错了 1. Diabet
25、ic 仅用于形容糖尿病相关并发症 从人文角度考虑，ADA 指出 ，diabetic一词将不再用于定义糖尿病患者，因其带有歧视性，以后仅用于形容糖尿病相关并发症（例如 diabetic retinopathy，糖尿病视网膜病变）。,要点 2 ：糖尿病筛查更新 45 岁者均应筛查 为了明确年龄、BMI 对 2 型糖尿病和糖尿病前期的风险，指南更新了筛查标准： 1. 建议 45 岁以上者都应进行糖尿病筛查，无论其是否肥胖。 2. 建议对于无症状的成年人，无论年龄大小，只要超重或肥胖，并存在一个或多个风险因素，均应进行糖尿病筛查。,要点 3：预防或延缓 2 型糖尿病的发生要用好 App 的作用为体现技
26、术革新的作用，新指南鼓励应用新方法，如手机 App 和短信提醒对生活方式进行干预以预防糖尿病的发生。,要点 4：动态血糖监测 / 胰岛素泵使用者 65 岁也要随访 随着胰岛素依赖的老年糖尿病患者日益增多，2016ADA 增加了一项建议，对于动态血糖监测和使用胰岛素泵的患者超过 65 岁也应坚持随访。,要点 5：女性服用阿司匹林年龄由 60 岁改为 50 岁 1. 根据女性患者在 ASCVD 发病风险的新证据，新指南建议将女性 60 岁服用阿司匹林，改为 50 岁，并建议年龄 50 岁但合并多种危险因素的患者采取抗血小板治疗。 2. 此外，指南推荐，在中等强度他汀治疗基础上加用依折麦布能为糖尿病
27、患者带来额外的心血管获益，同时还提供了中等强度和高强度他汀治疗有效性及剂量调整的表格。,要点 6：糖尿病患儿筛查空腹血脂由 2 岁改为 10 岁 3. 根据美国心脏病协会与糖尿病协会共同推出的 1 型糖尿病和心血管疾病的专家共识，新指南建议糖尿病患儿筛查空腹血脂水平的年龄由 2 岁改为 10 岁。,要点 7：妊娠糖尿病 HbA1c 目标由 6% 调为 6.0%6.5% 妊娠患者的 HbA1c 控制目标从 HbA1c6%（42 mmol/L）改为 6.0%6.5%（4248 mmol/L），同时根据发生低血糖风险进行相应调整。 同时，根据最新研究数据，不推荐妊娠期糖尿病患者使用格列苯脲，因其效果劣于胰岛素和二甲双胍。,谢谢！,
