1、1,一 、病历的概念、作用及书写的意义,（一）病历、病案的概念 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。即从病历资料建立之时起到整理归档之前称为病历；病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档称病案。 （二）病历的作用及书写的意义 病历是医务人员对病人疾病发生、发展、诊断、治疗和转归情况系统记录的档案材料。它一是反映病人病情，涉及健康状况、个人隐私、民事权利；二是反映医务人员业务技术水平，行为是非等；三是反映医院的医疗质量、学术水平、管理水平。 作用：病历是医、教、研、医院管理的宝贵资料。是医疗纠纷（及事故）、伤残鉴定、医保赔付的
2、重要法律依据。,2, 意义：从病历的作用可以看出，病历书写是一项十分重要的工作。一份病历写的好不好，一是看是否“规范”；二是看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面：如书写态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识，对病历书写规范及相关法律法规及管理制度的理解执行情况等。因此每个医务人员都要加强学习，一方面学习专业知识技能，还要学习规范及有关法律法规，尤其要将诉讼举证的基本要求落实到日常医疗行为上来，努力做到病历书写规范化、标准化。,3,二、病历书写原则及基本要求,4,（一）病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,5,（二）基本要求 病历书写应按照
3、规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。,6, 用笔颜色： 蓝黑墨水笔： 蓝色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单、 上级医师审阅修改病历后签名及日期。 病案首页 过敏药物不要求用红色笔书写。 门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 计算机打印病历: 符合病历保存要求。,7, 文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。用法定度量衡单位：如：mmHg、m、cm、mm、L、 ml、kg、g、mg等。,8, 修改
4、：不许涂改。病历书写过程中出现错字时，应当在电子病历系统修改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时在电子病历系统，打印纸质病历中应注明修改时间，修改人签名。修改范围：不限。,9, 权限（签名）：按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习、进修、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。新调入医务人员书写的病历，应当经过本院上级医师审阅、修改并签名6个月。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。手术记录、手术同意书 (模仿代签名):禁止。,10, 日期和时间：, 使用
5、阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、入院记录、病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 书写方式： 2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20, 14:20 不再使用am、pm记录方式。 与医疗行为相符。,11, 时限：, 门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内； 首次病程记录：8小时内； 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内； 上级医师首次查房记录：48小时内； 主（副主）任医师首次查房记录：72小时内； 死亡病例讨论记录：一周内； 阶段小结：每个月； 病程记录：
6、随时记录； 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历； 病案首页：24小时内。,12, 页码： 门（急）诊病历、住院病历。 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。 纸张A4、质地。,13, 计算机打印病历：按照卫生部病历书写基本规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,14,三、门（急）诊病历书
7、写内容及要求,门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等。门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,15,门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,16,病假诊断、诊断证明书疫情上报特殊药品知情同意情况 书面门
8、诊知情同意书：门诊病历 科室保存,17,急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 急诊观察室的患者不要求书写“住院病历”。,18,四、住院病历书写内容及要求,住院病历： 住院病案首页、入院记录、病程记录； 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。,19,更名：“住院志”更名为“入院记录”。“手术护理记录”更名为“手术清点记录”
9、 。“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”。,20,新增: 有创诊疗操作记录 手术安全核查记录 麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录,21,（一）入院记录, 指患者入院后，由经治执业医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 书写形式 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内,22, 入院记录书写要求及内容,（1）患者一般情况： 姓名、 性别、年龄、婚姻、 职业、 民族、出生地、现住址、工作单位、入院时间
10、、记录时间、病史陈述者。,23,（2）主诉： 患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断。 一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 如疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、 放疗）者，可用病名，如白血病1年行第4次化疗。 一些无症状（或体征）的患者，临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉，如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月。 主诉症状多于一项时，按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3 项，如：发热4天，皮疹1天。 上腹痛10年，便血1年，呕血4小时。 时间尽量准确。,24,（3）现病史： 围
11、绕主诉记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 ，应按时间顺序书写。 发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等。 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续 时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过 及效果。曾在何时何地就诊,做过什么检查，诊断何病，治疗情况，效果如何，有无不良反应等。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资
12、料，与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远仍属现病 史。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 现病史与主诉时间必须一致。,25,（4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,26,（5）个人史，婚育史、月经史：个人史：记
13、录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 月经量、痛经及生育等情况。 （6）家族史： 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄。,27,（ 7）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官（眼、耳、鼻、口），颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经
14、系统等 。 （8）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）。,28,（9）辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应写明检查日期、项目、结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果。 如系在其他医疗机构所作检查，应当在结果后面括号内 写明（该医疗机构名称及检查编号）。,29,（10）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 名称规范，书写全面。 诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。 难以明确诊断，可用主
15、要症状或体征的原因待查等，并应在下面列出可能 性较大的诊断。如“发热原因待查，肠结核？”。 对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院、出院诊断等。入院记录上不再要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。,30,（11）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 患方签名及时间：患方陈述者。,31,儿科病历应特别注意的几点要求,(1) 年龄：新生儿要写明小时数、天数，1周岁以内要写明月数，1周岁以上要写明 几岁几个月(如：2岁或 岁)。 (2) 个人史：包括出生史、喂养史、生长发育
16、史及生活习惯等。 胎儿期母亲健康状况。 出生史：应写明胎次、产次、足月产或早产、顺产、难产等，接生方法、出 生体重、生后有无窒息、哭声是否响亮、Apger 评分等。 喂养史：喂养方法(母乳、牛乳、或混合喂养)何时添加辅食、何时断奶及断 奶后饮食情况等。 发育史：包括何时抬头、会坐、会站、独立行走、出牙、叫爸妈等。学龄儿 童应写学习成绩。 生活习惯：生活是否规律、有无不良习惯等。 3岁以上小儿如果前三项与现病史无关，可省略。 新生儿可以不写既往史及个人史。 (3) 预防接种史：应记录接种的种类及最后一次接种的日期、接种效果。,32,入院病历（俗称大病历）,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构
17、注册的医务人员审阅、修改并签名。 系统回顾、病历摘要。 呼吸、 循环、消化、泌尿、 造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统。不能代替入院记录, 不归入病案 。,33,表格式入院记录,包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。,34, 再次或多次入院记录,患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。在入院记录前加第几次（如：第二次入院记录）。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、
18、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。,35, 24小时内入出院记录,患者入院不足24小时出院。 由执业医师书写，上级医师审核签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。,36, 24小时内入院死亡记录,患者入院不足24小时死亡。 由执业医师书写，上级医师审核签名。 内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（
19、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录。,37,（二）病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。 术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录。,38, 首次病程记录,患者入院后书写的第一次病程记录。由经治执业
20、医师或值班医师书写，在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 初步诊断:根据病例特点，提出初步诊断，对难以明确诊断的主要症状或体征的原因待查等，应在下面列出可能性较大的诊断。如“血尿原因待查，膀胱癌？”。 (3) 诊断依据：能够支持疾病诊断的发病特点、典型症状、主要体征及辅助检查。应语言简练、重点突出、特点鲜明。 (4) 鉴别诊断:指与本次主要诊断鉴别，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。 (5) 诊
21、疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 (不能雷同入院记录),39, 日常病程记录,由经治医师书写，也可由实习、进修、试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师审阅修改签名。,40,患者的病情变化情况； 重要的辅助检查结果及临床意义；内容 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见； 对原诊断的修改或新诊断确定的诊断依据； 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,41,间隔时间：依据患者的病情(护理级别) 病危：据病情随时书写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次； 对病情稳定：至少2天记录一次； 会诊当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一
22、次手术 者查看患者的记录）应有病程记录。 出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程记录。 输血当天应写输血治疗病程记录，内容包括：“输血记录”标题、输血指征、输血开始时间，输血种类、输血量、输血结束时间、有无输血反应、输血后病情变化及相关化验指标评价等病人的情况。,42,注意点： 按诊疗常规及病情变化需要做的检查、治疗及会诊医嘱，因患方原因未能执行，病程记录中要写明原因，并有患者或代理人签属“拒绝治疗或检查申请书”。同时，医嘱单上应用红色墨水笔注明“未查”、“未用”或“未会”字样并签名。 治疗过程中如发现药物过敏或输液反应等情况，应告知患者或代理人，建议封存过敏药物、输液和有关用品，并做详细
23、病程记录 。,43, 上级医师查房记录,上级医师：主治、副主任、主任医师。由执业医师书写，查房医师审查修改签名。要写标题 主治医师首次查房记录 主（副主）任医师首次查房记录 主治、主（副主）任医师查房记录 上级医师书写自己的查房记录时也应写明标题 内容:包括查房医师的姓名和专业技术职称,对患者病情、诊断、鉴别诊 断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。疑难、危重病例，须有科主任或主（副主）任医师及时查房的记录，内容 包括对病情的分析及下一步诊疗意见等。要求解决医疗疑难问题，应有教学意识并体现出当前国内外医学新进展。,44, 上级医师首次查房记录： 时限：主治医师：48小时内。 主（副主）
24、任医师：72小时内（病危当日）。 内容：包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录。,45,上级医师日常查房记录： 间隔时间：视病情和诊疗情况确定。 主治医师： 2天一次。 主（副主）任医师： 病危：每天一次， 一般患者：3天一次。 内容：包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 术后连续3天内要有上级医师每天查房记录。,46, 疑难病例讨论记录,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名
25、及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发言人的具体发言内容，报告病历部分的内容可以省略，主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅并签名。,47, 交（接）班记录,指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。,48,交班记录,在交班前由交班医师书写完成，内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。,49,接班记录 由接班医师于接班后24小时内完成。内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断
26、、接班诊疗计划、医师签名等。,50, 转科记录,指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录同一专业间患者转科主管医师不变时-不写 如：先天性室间隔缺损的手术患者由心外科心外ICU心外科。不同专业间患者转科主管医师有变更时-书写如：普外科消化内科普外科。,51,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。内容：入院日期、转出日期，转出科室，转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项、医师签名等。,52,转入记录由转入科室医师于患者转入后
27、24小时内完成。内容包括入院日期、转出科室、转入日期，转入 科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、医师签名等 。,53, 阶段小结,指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,54, 抢救记录,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救
28、时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、在现场的患者亲属姓名及关系以及他们对抢救的意愿等。死亡尸解:患者死亡，应动员其近亲属做尸解，尤其对死因不清或对诊治措施、治疗结果有异议者，应进行充分告知和记录。若死者近亲属拒绝尸解及拒签同意书，告知医师应如实将告知情况及近亲属的意见记录在病历上。必要时请见证人签字。,55, 有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写在病程记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签
29、名。 按临床技术操作规范进行操作和记录。,56, 会诊记录,指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 单页。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,57,申请会诊记录:简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录:会诊意见、会诊医师所在科别或者 医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 常规会诊意见记录: 24小时内完成。 急会诊: 10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况 。,58, 术前小结,在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。术前24小时内完成。择期手术
30、必须有术前小结,急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 内容：包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，手术者术前查看患者相关情况等。,59,术前准备情况：如常规化验检查和特殊检查结果；备 皮及某些专科的手术区局部准备之要求；血型及备血数量； 皮肤过敏试验（青霉素、普鲁卡因等过敏试验）；术前用药 及术中或术毕所需要应用的特殊物品; 是否已签订手术、快 速冰冻等知情同意书；重大手术、疑难手术、新开展的手术、请外院医师会诊的手术等是否审批备案等。术中注意：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中
31、应注意喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的保护，注意止血等。肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，尚需有严格的无瘤观念，避免肿瘤播散。术后处理：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察等,60, 术前讨论记录,是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。术前72小时内完成 。记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。参加手术的医师（术者、助手
32、）必须参加，主持人审阅、修改并签名。,61, 手术记录,指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名(包括外请专家手术)。应当在术后24小时内完成。内容：包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期（时间）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,62,手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。执业范围。术中使用的人体植入物
33、及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等，术后将其标示产品信息的条形码贴在手术记录正面（或背面）。改变术式或扩大范围-手术同意书。按临床技术操作规范进行操作和记录。,63, 术后首次病程记录,参加手术医师在患者术后即时完成的病程记录。内容：包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手 术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、术中诊断、是否与术前诊断一致，要求患方配合的事宜，手术情况告知等。与手术记录一致。,64, 手术安全核查记录,指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对
34、的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术安全核查必须依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作。手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 确认后，分别在手术安全核查表上签名。,65, 麻醉术前访视记录,指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评 估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情 况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方 式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、 术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期 。,66, 麻醉记录,指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻
35、醉记录另立单页，在麻醉结束后完成。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。改变麻醉方式时需重新告知，签署新的同意书，并记录理由。,67, 麻醉术后访视记录,指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者
36、离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次。,68, 出院记录,指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。由经治执业医师书写，上级医师审查签名。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。 单立专页，一式二份，一份放入病历，一份交于患者。满足复诊需求。,69, 死亡记录,指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。由经治执业医师书写，上级医师审查签名。内容包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院情况、入 院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经
37、过）、参加抢救人员、家属谁在场、是否同意尸解、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 单立专页。,70,21. 死亡病例讨论记录,指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录,根据病情可简可繁。单立专页，主持人审阅、修改、签名。,71,（三）知情同意书,医疗告知: 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将
38、患 者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其 近亲属如实告知的行为过程。是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。知情: 指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗 措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择: 指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否 同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。即对医方告知具体诊疗行为选择同意或不同意。知情同意: 医疗告知+知情选择,72,医疗告知的形式,口头告知：操作简单、无严重并发症或并发症 发生率低的有创检查（有创治疗）或患者病情允 许或现有的技术水平可以达到要求。书面告知：重大疾病、有可能发生严重并发 症、医疗
39、后果难以准确判定的检查（治疗）或医 疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施。医患双方签书面知情同意书。公示告知 ：就诊流程、医疗信息等。,73,医疗告知对象,患者本人 : 患者为完全民事行为能力人时首选。患者的监护人 : 患者为非完全民事行为能力人时。委托代理人: 授权委托书。近亲属或关系人: 近亲属是完全民事行为能力人。 1）患者满18周岁，处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态 2）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况。医疗机构负责人或被授权的负责人: 抢救患者。,74, 法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人（18周岁）: 父母，祖父母、外祖父母，成年兄姐，其他近亲属。 精神病人: 配偶 ，父母
40、, 成年子女, 其他近亲属。 近亲属（及顺序）：配偶，父母，子女，兄弟姐 妹，祖父母、外祖父母，成年孙子女，外孙子女 。,75,知情同意书履行的主体-谁签名？,医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力(18周岁)：患者本人、授权委托人。 不具备完全民事行为能力（18周岁、精神病人或痴呆症人） ：法定代理人。 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人。 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人。,76,告知内容,患者病情 医疗措施及其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容,77,告知的要求,如实告
41、知充分告知通俗告知 有效告知明确告知及时告知书面告知,78,山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发2008 3号（2008.7.28),保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。,79,患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费
42、、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。,80,手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、手术者签名等。外请专家：手术指导者、手术者。,81,麻醉同意书,指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病
43、及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,82,输血治疗知情同意书,指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。血液制品：特指各种人血浆蛋白制品。同一次住院期间多次需输血,只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书，需向患方说明并注明以后输血时不再签同意书。,83,按照临床输血技术规范
44、操作检验项目：血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体临床大量输血申报单输血记录单病程记录患者输血不良反应回报单,84,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 同一次住院期间多次相同检查、治疗，只在第一次检查治疗前签署同意书，需向患方说明并注明以后特殊检查治疗时不再签署特殊检查治疗同意书。,85,特殊检查（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则第88条 ：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,86,病危（重）通知书,指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家 属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情 危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。去掉小病危通知单。,
